Evaluación del paciente con dolor de cadera | El Paso, TX Doctor De Quiropráctica
Dr. Alex Jimenez, Quiropráctico de El Paso
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Dolor de cadera es un problema de salud bien conocido que puede ser causado por una amplia gama de problemas, sin embargo, el sitio del dolor de cadera del paciente puede proporcionar información valiosa sobre la causa subyacente de este problema de salud común. El dolor en el interior de la cadera o la ingle puede deberse a problemas dentro de la propia articulación de la cadera, mientras que el dolor en el exterior de la cadera, la parte superior del muslo y las nalgas externas puede deberse a problemas con los ligamentos, los tendones y Músculos, entre otros tejidos blandos, que rodean la articulación de la cadera. Además, el dolor de cadera puede deberse a otras lesiones y afecciones, incluido el dolor de espalda.

Abstract

El dolor de cadera es una condición común e incapacitante que afecta a pacientes de todas las edades. El diagnóstico diferencial del dolor de cadera es amplio, presentando un reto diagnóstico. Los pacientes a menudo expresan que su dolor de cadera se localiza en una de las tres regiones anatómicas: la cadera y la ingle anterior, la cadera y la nalga posteriores o la cadera lateral. El dolor anterior de la cadera y la ingle se asocia comúnmente con patología intraarticular, como la osteoartritis y los desgarros del labrum de la cadera. El dolor posterior de la cadera está asociado con el síndrome piriforme, la disfunción de la articulación sacroilíaca, la radiculopatía lumbar y, con menos frecuencia, el pinzamiento isquiofemoral y la claudicación vascular. El dolor lateral de cadera se presenta con mayor síndrome de dolor trocantérico. Las pruebas de examen clínico, aunque son útiles, no son muy sensibles o específicas para la mayoría de los diagnósticos; sin embargo, se puede utilizar un enfoque racional para el examen de cadera. Se debe realizar una radiografía si se sospecha una fractura aguda, dislocaciones o fracturas por estrés. La radiografía simple inicial de la cadera debe incluir una vista anteroposterior de la pelvis y una vista lateral de la rana con la pierna sintomática. La resonancia magnética debe realizarse si el historial y los resultados de la radiografía simple no son diagnósticos. La resonancia magnética es valiosa para la detección de fracturas traumáticas ocultas, fracturas por estrés y osteonecrosis de la cabeza femoral. La artrografía por resonancia magnética es la prueba diagnóstica de elección para los desgarros del labrum.

Introducción

El dolor de cadera es una presentación común en la atención primaria y puede afectar a pacientes de todas las edades. En un estudio, 14.3% de adultos de 60 años y mayores reportaron dolor significativo en la cadera en la mayoría de los días durante las seis semanas anteriores. El dolor en la cadera 1 a menudo presenta un desafío diagnóstico y terapéutico. El diagnóstico diferencial del dolor de cadera (tabla A) es amplio, e incluye patología intraarticular y extraarticular, y varía según la edad. Una historia clínica y un examen físico son esenciales para diagnosticar con precisión la causa del dolor de cadera.

Anatomía

La articulación de la cadera es una articulación sinovial de bola y cavidad diseñada para permitir el movimiento multiaxial mientras se transfieren cargas entre la parte superior e inferior del cuerpo. El borde acetabular está recubierto por fibrocartílago (labrum), que agrega profundidad y estabilidad a la Femoroacetabular articulación. Las superficies articulares están cubiertas por cartílago hialino que disipa las fuerzas de corte y compresión durante la carga y el movimiento de la cadera. Los principales nervios inervantes de la cadera se originan en la región lumbosacra, lo que puede dificultar la distinción entre el dolor primario de cadera y el dolor radicular lumbar.

El amplio rango de movimiento de la articulación de la cadera es superado solo por el de la articulación glenohumeral y está habilitado por la gran cantidad de grupos musculares que rodean la cadera. Los músculos flexores incluyen los músculos iliopsoas, recto femoral, pectíneo y sartorio. El glúteo máximo y los grupos musculares de los isquiotibiales permiten la extensión de la cadera. Los músculos más pequeños, como los glúteos medios y mínimos, piriformes, obturadores externos e internos, y los músculos cuadrantes femorales, se insertan alrededor del trocánter mayor, lo que permite la abducción, la aducción y la rotación interna y externa.

En personas esqueléticamente inmaduras, existen varios centros de crecimiento de la pelvis y el fémur en los que pueden ocurrir lesiones. Los sitios potenciales de lesión apofisaria en la región de la cadera incluyen el isquio, la espina ilíaca anterior superior, la espina ilíaca anterior inferior, la cresta ilíaca, el trocánter menor y el trocánter mayor. La apófisis de la espina ilíaca superior madura y es susceptible de lesionarse hasta los 25 años. 2

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La articulación de la cadera es una de las articulaciones más grandes que se encuentran en el cuerpo humano y sirve en la locomoción cuando el muslo se mueve hacia adelante y hacia atrás. La articulación de la cadera también gira cuando está sentada y con cambios de dirección mientras camina. Una variedad de estructuras complejas rodean la articulación de la cadera. Cuando una lesión o condición afecta a estos, en última instancia, puede provocar dolor en la cadera.

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Evaluación del dolor de cadera

Historia

La edad por sí sola puede reducir el diagnóstico diferencial del dolor de cadera. En pacientes prepúberes y adolescentes, malformaciones congénitas de la Femoroacetabular Se deben considerar las fracturas articulares, de avulsión y las lesiones apofisarias o epifisarias. En aquellos que son esqueléticamente maduros, el dolor de cadera suele ser el resultado de una distensión musculotendinosa, esguince de ligamentos, contusión o bursitis. En los adultos mayores, la artrosis degenerativa y las fracturas deben considerarse primero.

Se debe preguntar a los pacientes con dolor en la cadera acerca de un antecedente de trauma o incitación a la actividad, factores que aumentan o disminuyen el dolor, el mecanismo de la lesión y el momento de inicio. Las preguntas relacionadas con la función de la cadera, como la facilidad para entrar y salir de un automóvil, ponerse los zapatos, correr, caminar y subir y bajar escaleras, pueden ser útiles. 3 La ubicación del dolor es informativa porque el dolor en la cadera a menudo se localiza a una de las tres regiones anatómicas básicas: la parte anterior de la cadera y la ingle, la parte posterior de la cadera y la nalga y la parte lateral de la cadera (figura A).

Examen físico

El examen de cadera debe evaluar la cadera, la espalda, el abdomen y los sistemas vascular y neurológico. Debe comenzar con un análisis de la marcha y una evaluación de la postura (Figura 1), seguida de la evaluación del paciente en posición sentada, supina, lateral y prona (Figuras 2 a través de 6 y eFigure B). Las pruebas de examen físico para la evaluación del dolor de cadera se resumen en la Tabla 1.

Proyección de imagen

Radiografía. Se debe realizar una radiografía de la cadera si existe alguna sospecha de fractura aguda, dislocación o fractura por estrés. La radiografía simple inicial de la cadera debe incluir una vista anteroposterior de la pelvis y una vista lateral de rana de la cadera sintomática.4

Resonancia magnética y artrografía. La resonancia magnética convencional (IRM) de la cadera puede detectar muchas anomalías en los tejidos blandos, y es la modalidad de imagen preferida si la radiografía simple no identifica una patología específica en un paciente con dolor persistente. La RMN convencional de NUMX tiene una sensibilidad del 5% y una precisión del 30% para diagnosticar desgarros del labrum de la cadera, mientras que la artrografía por resonancia magnética proporciona una sensibilidad adicional del 36% y una precisión del 90% para la detección de desgarros del labrum. 91

Ecografia La ecografía es una técnica útil para evaluar tendones individuales, confirmar la sospecha de bursitis e identificar derrames articulares y causas funcionales del dolor de cadera.8 La ecografía es especialmente útil para realizar inyecciones y aspiraciones guiadas por imágenes de forma segura y precisa alrededor de la cadera.9 Es ideal para un ecografista experimentado para realizar el estudio de diagnóstico; sin embargo, la evidencia emergente sugiere que los médicos menos experimentados con capacitación adecuada pueden hacer diagnósticos con una confiabilidad similar a la de un ecografista musculoesquelético experimentado. 10,11

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Estas son numerosas causas para el dolor de cadera. Aunque algunos dolores de cadera solo pueden ser temporales, otras formas de dolor de cadera pueden volverse crónicas si no se tratan durante un período prolongado de tiempo. Varias causas comunes de dolor en la cadera incluyen artritis, fractura, esguince, necrosis avascular, enfermedad de Gaucher, ciática, distensión muscular, síndrome de la banda iliotibial o síndrome de la banda IT y hematoma, entre otros, que se describen a continuación.

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Diagnóstico diferencial del dolor de cadera anterior

El dolor anterior de la cadera o la ingle sugiere la participación de la articulación de la cadera en sí. Los pacientes a menudo localizan el dolor ahuecando la cadera anterolateral con el pulgar y el índice en forma de “C”. Esto se conoce como el signo C (Figura 1A).

Osteoartritis

La osteoartritis es el diagnóstico más probable en adultos mayores con movimiento limitado y aparición gradual de síntomas. Los pacientes tienen un dolor y una rigidez constantes y profundos, que empeoran con la posición prolongada y la carga de peso. El examen revela una disminución del rango de movimiento, y los movimientos extremos de la cadera a menudo causan dolor. Las radiografías simples demuestran la presencia de estrechamiento asimétrico del espacio articular, osteofitosis y esclerosis subcondral y formación de quistes. 12

Pinzamiento femoroacetabular

Los pacientes con choque femoroacetabular son a menudo jóvenes y físicamente activos. Describen la aparición insidiosa de dolor que empeora al sentarse, levantarse de un asiento, subirse o bajarse de un automóvil o inclinarse hacia delante. 13 El dolor se localiza principalmente en la ingle con radiación ocasional en la cadera lateral y el muslo anterior. 14 La prueba FABER (flexión, abducción, rotación externa; Figura 3) tiene una sensibilidad de 96% a 99%. La prueba FADIR (flexión, aducción, rotación interna; Figura 4), la prueba de rollo de registro (Figura 5) y la prueba de resistencia de elevación de pierna recta (Figura 6) también son efectivas, con sensibilidades de 88%, 56% y 30% , respectivamente.14,15 Además de las vistas de radiografía anteroposterior y lateral, se debe obtener una vista de Dunn para ayudar a detectar lesiones sutiles.16

Labial de la cadera

Los desgarros del labrum de la cadera causan dolor en la ingle sordo o agudo, y la mitad de los pacientes con un desgarro del labrum tienen dolor que se irradia hacia la cadera lateral, el muslo anterior y la nalga. El dolor generalmente tiene un inicio insidioso, pero ocasionalmente comienza de forma aguda después de un evento traumático. Aproximadamente la mitad de los pacientes con esta lesión también tienen síntomas mecánicos, como por ejemplo, hacer clic o hacer clic con el dolor con la actividad. 17 Las pruebas FADIR y FABER son efectivas para detectar patología intraarticular (la sensibilidad es 96% a 75% para la prueba FADIR y es 88% para la prueba FABER), aunque ninguna prueba tiene una alta especificidad. La artrografía por resonancia magnética 14,15,18 se considera la prueba diagnóstica de elección para los desgarros del labrum. Sin embargo, si no se sospecha un desgarro del labrum, otras modalidades de imagen menos invasivas, como Como radiografía simple y MRI convencional, se debe usar primero para descartar otras causas de dolor en la cadera y la ingle.

Bursitis iliopsoas (cadera de ajuste interno)

Los pacientes con esta afección tienen dolor en la cadera anterior cuando extienden la cadera desde una posición flexionada, a menudo se asocian con la captura intermitente, el chasquido o el chasquido de la cadera.20 La ecografía dinámica en tiempo real es particularmente útil para evaluar las diversas formas de chasquido de la cadera.8

Oculta o fractura por estrés

Se debe considerar una fractura oculta o por estrés de la cadera si se trata de un traumatismo o de un ejercicio repetitivo con pesas, incluso si los resultados de la radiografía son negativos. 21 Clínicamente, estas lesiones causan dolor en la parte anterior de la cadera o la ingle que empeora con la actividad. Presente con movimientos extremos, elevación activa de la pierna recta, prueba de rollos de registro o saltos. La RMN 21 es útil para la detección de fracturas traumáticas ocultas y fracturas por sobrecarga que no se ven en las radiografías simples. 22

Sinovitis transitoria y artritis séptica

El inicio agudo del dolor atraumático de la cadera anterior que resulta en una pérdida de peso debería elevar la sospecha de sinovitis transitoria y artritis séptica. Los factores de riesgo para la artritis séptica en adultos incluyen la edad mayor de 80 años, diabetes mellitus, artritis reumatoide, cirugía articular reciente y prótesis de cadera o rodilla.Debe utilizarse 24 Fiebre, hemograma completo, índice de sedimentación eritrocítica y nivel de proteína C reactiva para evaluar el riesgo de artritis séptica. La RMN 25,26 es útil para diferenciar la artritis séptica de la sinovitis transitoria. Sin embargo, se recomienda la aspiración de cadera mediante imágenes guiadas como fluoroscopia, tomografía computarizada o ecografía si se sospecha una articulación séptica. 27,28

Osteonecrosis

La enfermedad de Legg-Calvé-Perthes es una osteonecrosis idiopática de la cabeza femoral en niños de dos años a 12, con una proporción de varones de 4: 1.4 en adultos, los factores de riesgo de osteonecrosis incluyen el lupus eritematoso sistémico, la enfermedad de células falciformes , infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, tabaquismo, alcoholismo y uso de corticosteroides. 30,31 El dolor es el síntoma de presentación y generalmente es insidioso. La amplitud de movimiento se conserva inicialmente, pero puede ser limitada y dolorosa a medida que avanza la enfermedad. La RMN 32 es valiosa en el diagnóstico y pronóstico de la osteonecrosis de la cabeza femoral. 30,33

Diagnóstico diferencial del dolor posterior de cadera y glúteos

Síndrome piriforme y pinzamiento isquiofemoral

El síndrome piriforme causa dolor en los glúteos que se agrava al sentarse o caminar, con o sin radiación ipsolateral en la parte posterior del muslo debido a la compresión del nervio ciático. La prueba más sensible es la molestia con palpación de la glándula logarítmica. con el diagnostico.34,35

El pinzamiento isquiofemoral es una condición menos conocida que puede conducir a un dolor inespecífico de glúteos con radiación en el muslo posterior.36,37 Se cree que esta afección es un resultado del pinzamiento del músculo cuadrante femoral entre el trocánter menor y el isquio.

A diferencia de la ciática de la hernia discal, el síndrome piriforme y el pinzamiento isquiofemoral se ven agravados por la rotación activa de la cadera externa. La MRI es útil para diagnosticar estas condiciones. 38

Otros

Otras causas de dolor de cadera posterior incluyen disfunción de la articulación sacroilíaca, radiculopatía lumbar 39, 40 y claudicación vascular.41 La presencia de una cojera, dolor en la ingle y una rotación interna limitada de la cadera es más predictiva de los trastornos de la cadera que los trastornos que se originan en la espalda baja .42

Diagnóstico diferencial del dolor de cadera lateral

Síndrome de dolor trocantérico mayor

El dolor lateral de cadera afecta de 10% a 25% de la población general. 43 El síndrome de dolor trocántero mayor se refiere al dolor sobre el trocánter mayor. Varios trastornos de la cadera lateral pueden provocar este tipo de dolor, como engrosamiento de la banda iliotibial, bursitis y desgarros del glúteo medio y la inserción muscular mínima. 43 – 45 Los pacientes pueden presentar una leve rigidez matutina y no poder dormir sobre el afectado lado. Las lesiones de Gluteus minimus y Medius se presentan con dolor en la cara lateral posterior de la cadera como resultado de un desgarro parcial o total en la inserción glútea. La mayoría de los pacientes tienen un inicio atraumático e insidioso de los síntomas debido al uso repetitivo. 43,45,46

En conclusión, el dolor en la cadera es una queja común que puede ocurrir debido a una amplia variedad de problemas de salud. Además, la ubicación precisa del dolor de cadera del paciente puede proporcionar información valiosa a los profesionales de la salud con respecto a la causa subyacente del problema. El propósito del artículo anterior fue demostrar y discutir la evaluación del paciente con dolor en la cadera. El alcance de nuestra información se limita a la quiropráctica, así como a las lesiones y afecciones de la columna. Para discutir el tema, no dude en preguntar al Dr. Jiménez o comuníquese con nosotros al 915-850-0900 .

Comisariada por el Dr. Alex Jiménez

Fuentes de datos: Buscamos artículos sobre patología de la cadera en American Family Physician, junto con sus referencias. También buscamos en la Agencia para la Investigación de la Atención Médica y los Informes de Evidencia de Calidad, Evidencia Clínica, Instituto para el Mejoramiento de los Sistemas Clínicos, los lineamientos del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU., El Centro Nacional de Información de Guías y UpToDate. Se realizó una búsqueda en PubMed utilizando las palabras clave síndrome de dolor trocantérico mayor, examen físico de dolor de cadera, fracturas de esfuerzo de imagen de cadera femorales, desgarro del labrum de imagen de cadera, osteomielitis por imágenes isquiofemoral síndrome de pinzamiento, meralgia parestesica revisión, artrograma de RM artrograma de la cadera, revisión sistemática de la artritis séptica y dolor de cadera con ecografía. Fechas de búsqueda: marzo y abril 2011, y agosto 15, 2013.

Información del autor: Aafp.org

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