Dr. Alex Jimenez, Quiropráctico de El Paso
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Imaging the Spine in Arthritis: una revisión pictórica

Muchos tipos de artritis puede afectar la estructura y la función de los músculos, los huesos y / o las articulaciones, causando síntomas tales como, dolor, rigidez y hinchazón. Mientras que la artritis puede afectar comúnmente las manos, muñecas, codos, caderas, rodillas y pies, también puede afectar las articulaciones facetarias que se encuentran a lo largo de la columna vertebral. Uno de los tipos más conocidos de artritis, conocido como artritis reumatoide o AR, es una enfermedad inflamatoria crónica de las articulaciones que ocurre cuando el propio sistema inmunológico del cuerpo humano ataca la membrana sinovial, la delgada membrana que recubre las articulaciones. Según el artículo siguiente, la obtención de imágenes de la columna en la artritis es fundamental para su tratamiento adecuado.

Resumen

La afectación de la columna vertebral es frecuente en la artritis reumatoide (AR) y en las espondiloartritis seronegativas (SpA), y su diagnóstico es importante. Por lo tanto, la RM y la TC se utilizan cada vez más, aunque la radiografía es el examen inicial recomendado. El propósito de esta revisión es presentar las características radiográficas típicas de los cambios de la columna vertebral en la AR y la ESP, además de las ventajas de la RM y la TC, respectivamente. Los cambios en la AR generalmente se ubican en la columna cervical y pueden resultar en una inestabilidad articular grave. La subluxación se diagnostica mediante radiografía, pero la RM y la TC complementarias siempre están indicadas para visualizar la médula espinal y el canal en pacientes con subluxación vertical, dolor de cuello y / o síntomas neurológicos. SpA puede involucrar todas las partes de la columna vertebral. La espondilitis anquilosante es la forma más frecuente de SpA y tiene características radiográficas bastante características. En etapas tempranas, se caracteriza por la cuadratura y condensación vertebrales de las esquinas vertebrales, en etapas posteriores por osificaciones delgadas entre los cuerpos vertebrales, fusión vertebral, artritis / anquilosis de las articulaciones apofisarias y osificación ligamentaria que causa rigidez espinal. Las características de imagen de las otras formas de SpA pueden variar, pero las osificaciones paravertebrales voluminosas a menudo ocurren en la SpA psoriásica. La RMN puede detectar signos de inflamación activa, así como cambios estructurales crónicos; La TC es valiosa para detectar una fractura.

Palabras clave: Columna vertebral, artritis, artritis reumatoide, espondiloartropatías

Introducción

La columna vertebral puede estar involucrada en la mayoría de los trastornos inflamatorios que incluyen artritis reumatoide (RA), espondiloartritis seronegativas (SpA), artritis juveniles y trastornos menos frecuentes como artro-osteítis y SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis, osteítis).

Durante la última década, el uso diagnóstico de la resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada (TC) ha aumentado considerablemente, aunque la radiografía sigue siendo el examen inicial recomendado. Por lo tanto, es importante conocer los hallazgos radiográficos característicos de las artritis, además de las ventajas de la RM y la TC complementarias. Esta revisión se centrará en las diferentes características de la imagen y se concentrará en los cambios espinales inflamatorios más frecuentes observados en la AR y la SpA, respectivamente. Estas dos entidades muestran características de imagen algo diferentes, que es importante reconocer.

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La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune que causa que el propio sistema inmune del cuerpo humano ataque y con frecuencia destruya el revestimiento de las articulaciones. Aunque comúnmente afecta las articulaciones pequeñas de las manos y los pies, la artritis reumatoide o AR puede afectar cualquier articulación en el cuerpo humano. El cuello o la columna cervical pueden verse afectados con mayor frecuencia que la parte baja de la espalda si la artritis reumatoide afecta las articulaciones de la columna vertebral. 

Dr. Alex Jimenez DC, CCST
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Reumatoide Artritis

La afectación de la AR suele localizarse en la columna cervical, donde los cambios erosivos se observan predominantemente en el atlanto-axial región. La membrana sinovial inflamada y engrosada (pannus) puede aparecer alrededor del proceso odontoideo (guaridas) y causar erosión ósea y destrucción de los ligamentos circundantes, especialmente si está involucrado el ligamento posterior transverso. La laxitud o ruptura del ligamento transverso causa inestabilidad con un riesgo potencial de lesión de la médula espinal. La afectación de la AR cervical es una enfermedad progresiva y grave con reducción toda la vida Expectativa [1], y su diagnóstico es por lo tanto importante [2, 3].

Fig. 1 Radiografía estándar de columna cervical en artritis reumatoide (AR). (a) Radiografías laterales en posición neutra y (b) durante la flexión además de (c) vista lateral y (d) anteroposterior (AP) de boca abierta de la región atlantoaxial (mujer de 45 años). La vista de flexión (b) muestra una distancia anormal (> 3 mm) entre la cara posterior del arco anterior del atlas y la cara anterior de las guaridas (línea negra). Nótese que la línea espinolaminar del atlas (flecha) no se alinea con la de las otras vértebras, lo que confirma la presencia de subluxación anterior, pero no hay estenosis del canal atlantoaxial; el intervalo atlanto-dental posterior (línea blanca) es> 14 mm. La vista de boca abierta (d) muestra erosión en la base de las guaridas (flecha). (a) y (b) muestran cambios degenerativos del disco concomitantes en el nivel C4-C6.
Fig. 2 Subluxación atlantoaxial lateral y rotatoria. Vista de boca abierta AP en un hombre de 53 años con AR. Hay un estrechamiento de las articulaciones atlanto-axiales con erosiones superficiales (flecha negra) y desplazamiento lateral del eje con respecto a las masas laterales del atlas (flecha blanca); además, signos que indican desplazamiento rotatorio con asimetría de la distancia entre las madrigueras y las masas laterales del atlas.

La radiografía de la columna cervical es obligatoria en pacientes con AR con dolor de cuello [3]. Siempre debe incluir una vista lateral en posición flexionada en comparación con una posición neutra además de vistas especiales de la zona de las guaridas para detectar cualquier lesión y / o inestabilidad (Fig. 1). Una vista lateral suplementaria durante la extensión puede ser útil para evaluar la reducibilidad de atlanto-axial subluxación posiblemente limitada por pannus tejido entre el anterior arco del atlas y guaridas.

Anterior atlanto-axial subluxación es la forma más frecuente de inestabilidad de la AR en el occipito,atlanto-axial región, pero también pueden ocurrir subluxación lateral, rotatoria y vertical. La definición de las diferentes formas de inestabilidad por radiografía es la siguiente [3].

Subluxación atlantoaxial anterior. Distancia entre la cara posterior del anterior arco del atlas y la cara anterior de las guaridas que exceden 3 mm en una posición neutral y / o durante la flexión (Fig. 1). Puede causar estenosis de atlanto-axial presentación del canal como posterior atlanto-intervalo dentaria <14 mm (fig.1).

Subluxación atlantoaxial lateral y rotatoria. Desplazamiento de las masas laterales del atlas más de 2 mm con relación al eje y asimetría de las masas laterales con relación a las guaridas, respectivamente (Fig. 2). La subluxación rotatoria y lateral se diagnostica en radiografías anteroposterior (AP) de boca abierta. La subluxación anterior coexiste a menudo debido a la estrecha relación anatómica entre el atlas y el eje.

Subluxación atlantoaxial posterior. El arco anterior del atlas se mueve sobre el proceso odontoideo. Esto es raramente visto, pero puede coexistir con fractura de las guaridas.

Subluxación atlanto-axial vertical también se conoce como atlanto-axial impactación, invaginación basilar o ajuste craneal, y se define como la migración de la punta del odontoides proximal a la línea de McRae correspondiente al foramen occipital. Esta línea puede ser difícil de definir en las radiografías, por lo que la subluxación vertical también se ha definido mediante varios otros métodos. La migración de la punta de la apófisis odontoides> 4.5 mm por encima de la línea de McGregor (entre la cara postero-superior del paladar duro y el punto más caudal de la curva occipital) indica subluxación vertical (Fig. 3).

Fig.3 Subluxación atlantoaxial vertical, métodos de medición. (a) Radiografía lateral normal en posición neutra que muestra la ubicación de la línea de McGregor (negra) entre la cara postero-superior del paladar duro y el punto más caudal de la curva occipital. La migración de la punta de las madrigueras> 4.5 mm por encima de la línea de McGregor indica subluxación vertical. La distancia indicada por la línea blanca entre la línea de McGregor y el punto medio del margen inferior del cuerpo del eje se utiliza para evaluar la subluxación vertical según el método de Redlund-Johnell y Pettersson. Una distancia menor de 34 mm en hombres y 29 mm en mujeres indica subluxación vertical. (b) Reconstrucción por TC sagital de una columna cervical normal que muestra la ubicación de la línea de McRae correspondiente al foramen occipital y la división del eje en tres porciones iguales utilizadas por el método de Clark para diagnosticar la subluxación vertical. Si el arco anterior del atlas está al mismo nivel que el tercio medio o caudal del eje, se produce una subluxación vertical leve y pronunciada, respectivamente. (c) El método de Ranawat incluye la determinación de la distancia entre el centro del segundo pedículo cervical y el eje transversal del atlas. Una distancia menor de 15 mm en machos y 13 mm en hembras indica subluxación vertical [4].
Fig. 4 Subluxación vertical. (a) Radiografía lateral con línea de McGregor (línea negra, hombre de 61 con AR). La punta de los dens es difícil de definir, pero la medición según el método de Redlund-Johnell (línea blanca) da como resultado una distancia de 27 mm, que está por debajo del límite normal. De acuerdo con esto, el arco anterior del atlas está nivelado con el tercio medio del eje. (b) Método de Ranawat, la distancia entre el centro del segundo pedículo cervical y el eje transversal del atlas está por debajo del límite normal (9 mm). Por lo tanto, todas las mediciones indican subluxación vertical. MRI suplementario, (c) STIR sagital y (d) imágenes potenciadas con T1 que muestran la erosión de los dens y la protrusión de la punta en el foramen occipital causando estrechamiento del canal espinal a 9 mm, pero persistencia de líquido cefalorraquídeo alrededor del cordón. Hay una masa de pannus de 9-mm de espesor entre las dens y el arco anterior (línea negra) que exhibe áreas pequeñas con alta intensidad de señal en la imagen STIR (flecha) compatible con actividad ligera, pero predomina el tejido pannus fibroso vacío de señal.

Sin embargo, la aparición de la erosión de la cueva puede dificultar la obtención de esta medición. Por lo tanto, el método de Redlund-Johnell se basa en la distancia mínima entre la línea de McGregor y el punto medio del margen inferior del cuerpo del eje en una radiografía lateral en una posición neutral (Fig. 3) [4]. La visualización del paladar no siempre se puede obtener. Por lo tanto, se han introducido métodos sin dens y / o el paladar como puntos de referencia [4]. El método descrito por Clark et al. (descrito en [4]) incluye la evaluación de la ubicación del atlas dividiendo el eje en tres porciones iguales en una radiografía lateral. Ubicación de la parte anterior arco del atlas en el nivel con el tercio medio o caudal del eje indica subluxación vertical (Fig. 3). Ranawat et al. han propuesto usar la distancia entre el centro del segundo pedículo cervical y el eje transversal del atlas en la apófisis odontoides (Fig. 3) [4]. Para obtener el diagnóstico de subluxación vertical, una combinación de Redlund-Johnell, Clark y Se han recomendado los métodos de Ranawat (descritos en [4]). Si alguno de estos métodos sugiere una subluxación vertical, se debe realizar una IRM para visualizar la médula espinal (Fig. 4). Usando esta combinación de métodos, la subluxación vertical se perderá solo en 6% de pacientes [4]. Es obligatorio diagnosticar la subluxación vertical; esto puede ser fatal debido a la proximidad de las guaridas al bulbo raquídeo y la porción proximal de la médula espinal. Se produce un riesgo de compresión / lesión del cordón umbilical, especialmente en pacientes con inestabilidad de la flexión acompañada de cambios erosivos en el atlanto-axial y/o atlanto-occipital articulaciones, causando la subluxación vertical con protrusión de las guaridas en el foramen occipital (Fig. 4, 5).

Cambios subalaciales de la AR También se presentan en forma de artritis de las articulaciones apofisarias y / o uncovertebrales, apareciendo como estrechamiento y erosiones superficiales por radiografía. Puede causar inestabilidad en la región C2-Th1, que se observa principalmente en pacientes con artritis periférica crónica grave. La subluxación anterior es mucho más frecuente que la subluxación posterior. Se define como un deslizamiento hacia adelante de al menos 3 mm de una vértebra con respecto a la vértebra subyacente mediante radiografía que incluye una vista en flexión (Fig. 6). Los cambios son particularmente característicos en los niveles C3–4 y C4–5, pero pueden estar involucrados múltiples niveles, lo que produce una apariencia típica de “escalera de mano” en las radiografías laterales. La afección es grave si el subaxial El diámetro del canal espinal sagital es <14 mm, lo que implica la posibilidad de compresión de la médula espinal [2]. La inestabilidad puede progresar con el tiempo, especialmente si la región C1-C2 se estabiliza quirúrgicamente (fig. 6) [5].

Fig. 5 Subluxación vertical con compresión de la médula espinal. Resonancia magnética de la columna cervical en una mujer de 69 de un año con AR periférica avanzada, dolor de cuello y signos clínicos de mielopatía. (a) STIR sagital, (b) T1 sagital y (c) imágenes T2 saturadas de grasa (FS) axiales que muestran erosión de las guaridas y protrusión de la punta en el foramen occipital, causando la compresión de la médula espinal, que muestra una intensidad de señal irregular (flechas blancas). El canal espinal óseo tiene un ancho de aproximadamente 7 mm (línea negra). Hay pannus de intensidad de señal heterogénea que rodea las guaridas compatibles con una mezcla de tejido pannus fibrótico y edematoso (flechas negras) en el espacio ensanchado entre las guaridas y el arco anterior del atlas.

Los cambios tipo discitis y la erosión del proceso espinoso también pueden detectarse mediante radiografía en la AR, pero son relativamente raros, mientras que los cambios degenerativos concomitantes ocurren ocasionalmente (Fig. 1).

Las imágenes transversales en forma de CT y MRI eliminan sobreproyectar estructuras y puede mejorar la detección de cambios RA. Los cambios óseos (erosiones, etc.) se pueden delinear claramente mediante CT [6]. Además, la IRM visualiza estructuras de tejidos blandos (pannus, médula espinal, etc.), signos de actividad de la enfermedad y secuelas de inflamación en forma de pannus fibroso. Estas ventajas de la TC y la RM en pacientes con atlanto-axial la implicación se ilustra en las Figs. 7 y 8, incluida la posibilidad de detectar signos de artritis por MRI antes de que se produzcan cambios erosivos (Fig. 8) [3].

Fig. 6 Inestabilidad subaxial. (a) Vista de flexión en una mujer de 64-años con AR periférica avanzada que muestra anterior atlanto-axial inestabilidad, así como subaxial inestabilidad en múltiples niveles (b) Vista de flexión 2 años después después de la cirugía estabilización de los atlanto-axial región demuestra progresión de los subaxial inestabilidad, especialmente entre C3 y C4 (flecha blanca). Hay una apariencia característica de "escalera de tijera", que también ocurrió en las radiografías iniciales (a), pero es menos pronunciada.
Fig. 7 Ventajas de CT y MRI. (a) CT complementaria y (bf) MRI del paciente que se muestra en la figura 1. CT demuestra la erosión no solo en la base de la dens, sino también en la punta y en el atlanto-axial y articulaciones atlantooccipitales, que son difíciles de visualizar por radiografía. MRI, (b) STIR sagital y (c) T1 sagital de toda la columna cervical y imágenes de T1FS post contraste de la región atlantoaxial, (d) sagital, (e) coronal y (f) axial. El pann voluminoso edematoso que rodea el dens se ve en las imágenes STIR y T1 (flechas negras) además de la degeneración del disco C4 / 5 y C5 / 6 con protrusión posterior del disco en C4 / 5. Las imágenes T1FS poscontraste confirman la presencia de pannus potenciados vascularizados alrededor de las guaridas (flechas blancas) y demuestran una delineación anatómica mejorada en comparación con la imagen STIR. No hay signos de compresión de la médula espinal.
Fig. 8 Hallazgos de RM no radiográficos. Resonancia magnética en una mujer de 41 años con RA erosiva periférica y dolor de cuello, pero radiografía cervical normal. (a) Las imágenes TIFS axial y (b) post-contraste muestran signos de artritis activa con realce de contraste sinovial en la articulación atlanto-axial izquierda, además de realzar el tejido pannus en el lado izquierdo de las guaridas (flechas blancas). También hay un área de mejora subcondral en el eje (flecha negra) compatible con una lesión pre-erosiva.

Una estrategia diagnóstica según Younes et al. Se recomienda [3] (Fig. 9). Esto incluye una indicación de radiografía en todos los pacientes con AR con una duración de la enfermedad> 2 años, ya que la afectación cervical puede ocurrir en más del 70% de los pacientes y se ha informado que es asintomática en el 17% de los pacientes con AR. Se recomienda monitorizar a los pacientes con erosiones periféricas manifiestas acompañadas de positividad de RF (factor reumatoide) y antiCCP (anticuerpos contra péptido cíclico citrulinado) cada dos años y pacientes con pocas erosiones periféricas y negatividad a RF a intervalos de 5 años. La resonancia magnética está indicada en pacientes con déficit neurológico, inestabilidad radiográfica, subluxación vertical y subaxial estenosis [2, 3]. La visualización de la médula espinal es especialmente importante para detectar lesiones en el cordón umbilical o riesgo de lesión. Por lo tanto, la RM siempre debe realizarse en pacientes con AR con dolor de cuello y / o síntomas neurológicos [3, 7].

Espondiloartritis seronegativas

De acuerdo con los criterios de clasificación europeos [8, 9], SpA se divide a: (1) espondilitis anquilosante (AS), (2) artritis psoriásica, (3) artritis reactiva, (4) artritis asociada con trastornos inflamatorios del intestino (enteropatía artritis) y (5) SpA indiferenciada. Los cambios inflamatorios en las articulaciones sacroilíacas siempre ocurren en AS y son parte de la mayoría de las otras formas de SpA. Los cambios espinales también son una característica de SpA, especialmente en las últimas etapas de AS.

Anquilosante Spondilitis

La espondilitis anquilosante es la forma más frecuente y, por lo general, la más discapacitante de SpA. Tiene una predisposición genética en forma de asociación frecuente con el antígeno leucocitario humano (HLA) B27 [10]. La EA a menudo comienza en la edad adulta temprana y tiene un curso progresivo crónico. Por tanto, es importante diagnosticar este trastorno. De acuerdo con los Criterios de Nueva York modificados [11], el diagnóstico de EA definida requiere lo siguiente: sacroileítis manifiesta por radiografía (sacroileítis grado? 2 bilateral o unilateral grado 3-4; figura 10) y al menos uno de los siguientes criterios clínicos : (1) dolor lumbar y rigidez durante más de 3 meses que mejoran con la actividad, (2) movimiento limitado de la columna lumbar y (3) reducción de la expansión del tórax. Estos criterios todavía se utilizan en el diagnóstico de EA a pesar del uso cada vez mayor de la resonancia magnética para detectar la enfermedad de forma temprana. Por tanto, es importante conocer tanto las características radiográficas como las características de RM de la EA.

Los cambios espinales radiográficos tempranos abarcan la erosión de las esquinas vertebrales (lesiones de Romanus) que causan la cuadratura vertebral y desencadenan la esclerosis reactiva que aparece como condensación de las esquinas vertebrales (esquinas brillantes, Fig. 10). Estos cambios son causados ​​por la inflamación en la inserción del anillo fibroso (entesitis) en las esquinas vertebrales que provocan la formación de hueso reactivo [12]. Luego on las osificaciones delgadas aparecen en el anillo fibroso (sindesmofitas) (Fig. 11) [13]. Con la progresión de la enfermedad, la columna se fusiona gradualmente debido a que los sindesmofitos cruzan los espacios intervertebrales además de fusión de las articulaciones apofisarias, lo que resulta en una fusión espinal completa (columna de bambú; Fig. 12). En avanzada enfermedades los ligamentos supra e interespinosos pueden osificarse y ser visibles en las radiografías frontales como una delgada veta osificada (Fig. 12). La aparición de una sola raya radiodense central tiene, el "signo daga". Cuando la osificación de los ligamentos se produce junto con la osificación de las cápsulas de la articulación apofisaria, hay tres líneas verticales radiodensas en frente radiografía (signo de trolebús).

Fig. 9 Estrategia de diagnóstico. De acuerdo con Younes et al. La radiografía [3] de la columna cervical está indicada en todos los pacientes con AR con una duración de la enfermedad> 2 años. Al menos debería incluir vistas abiertas y laterales en posiciones neutrales y flexionadas. Debido a la aparición de afectación cervical asintomática en 17% de pacientes con AR, se recomienda monitorizar a los pacientes con intervalos de 2-5 años, dependiendo de la positividad para el factor reumatoide. La IRM está indicada en pacientes con déficit neurológico, inestabilidad radiográfica, impactación atlanto-axial y estenosis subaxial. La TC puede agregar información en subluxación rotatoria y lateral debido a la posibilidad de reconstrucción secundaria en planos arbitrarios y una visualización clara de las articulaciones atlantooccipital [6].

Los cambios erosivos dentro de los espacios intervertebrales (lesiones de Andersson) han sido detectados por radiografía en aproximadamente el 5% de pacientes con AS [14], pero con mayor frecuencia por MRI (Fig. 11) [15].

El movimiento persistente en espacios intervertebrales únicos puede ocurrir en una columna vertebral anquilosada, a veces causada por fracturas no diagnosticadas. Esto puede dar lugar a cambios similares a la pseudoartrosis con la formación de osteofitos reactivos circundantes debido a una carga mecánica excesiva en espacios intervertebrales móviles únicos [14]. El diagnóstico de tales cambios puede requerir un examen de TC para obtener una visualización adecuada (Fig. 13).

Una de las complicaciones que amenazan la vida de AS es espinal fractura. Se ha informado que las fracturas no fatales ocurren hasta en un 6% de pacientes con EA, especialmente en pacientes con una larga duración de la enfermedad [16]. Las fracturas pueden ocurrir después de un traumatismo menor debido a la rigidez espinal y la osteoporosis que con frecuencia acompaña. Las fracturas a menudo ocurren en los espacios intervertebrales, pero generalmente involucran las estructuras posteriores anquilosas y por lo tanto son inestables (Fig. 14). Las fracturas obvias pueden visualizarse mediante radiografía, pero las fracturas pueden quedar oscurecidas. Por lo tanto, es obligatorio complementar una radiografía negativa con CT si fractura se sospecha (en el caso de un historial de trauma o un cambio en los síntomas de la columna vertebral). La ocurrencia de cervico-torácico las fracturas pueden causar lesión de la médula espinal y ser letales incluso después de un traumatismo menor [17].

Las imágenes transversales de TC o RM pueden ser ventajosas en el diagnóstico de los cambios de AS. La TC que proporciona una delineación clara de las estructuras óseas es la técnica preferida para visualizar la pseudoartrosis y detectar fracturas (Figuras 13, 14). La TC es superior a la MRI en la detección de lesiones óseas menores como la erosión y la anquilosis de la apofisaria, costo-vertebral y costo-articulaciones transversales (Fig. 15). La RM puede visualizar signos de inflamación activa en forma de médula ósea y tejido blando edema y / o mejora de contraste. Tiene por lo tanto adquirió un papel central en la evaluación de la actividad de la enfermedad [15]. Sin embargo, la resonancia magnética también puede detectar secuelas de inflamación que consisten en depósitos grasos en la médula ósea y cambios estructurales crónicos como erosión y fusión de cuerpos vertebrales [15].

Los hallazgos característicos de MR al principio de la enfermedad son cambios de actividad que consisten principalmente en edema en las esquinas vertebrales y / o costo-vertebral articulaciones (Fig. 16) [13]. Los cambios inflamatorios en las esquinas vertebrales son característicos de la EA. Sobre la base de la aparición de lesiones graves o múltiples (? 3) en pacientes jóvenes, los cambios en la EA pueden distinguirse de los cambios degenerativos con una alta fiabilidad [18].

Fig. 10 Cambios relativamente tempranos en la espondilitis anquilosante (EA). (a) Radiografía AP de las articulaciones sacroilíacas en un hombre de 28 que presenta una sacroilitis típica definida de AS bilateral (grado 3) en forma de erosión articular bilateral acompañada de esclerosis subcondral. (b) Cambios espinales iniciales que consisten en erosión de las esquinas vertebrales (lesión de Romanus) con cuadratura vertebral correspondiente a Th11, Th12, L4 y L5 acompañada de condensación de las esquinas vertebrales: esquinas brillantes (flechas).

Durante el curso de la enfermedad, también pueden aparecer signos de actividad en los sindesmofitos, las articulaciones apofisarias y los ligamentos interespinosos (Fig. 16). Sin embargo, la detección de inflamación en las articulaciones apofisarias mediante resonancia magnética exige un compromiso histopatológico pronunciado [19]. La inflamación en las esquinas vertebrales es la característica más válida y se ha observado relacionada con el desarrollo de sindesmofitos mediante radiografía [12], estableciendo un vínculo entre los signos de actividad de la enfermedad y los cambios estructurales crónicos.

Los cambios crónicos de AS detectables por MRI consisten principalmente en la deposición de la médula ósea en las esquinas vertebrales (Fig. 17), la erosión (Fig. 11) y la fusión vertebral en la enfermedad avanzada (Fig. 12). La deposición de la médula ósea parece ser un signo de cronicidad que se correlaciona significativamente con los cambios radiográficos, en particular, la cuadratura vertebral [15]. Las erosiones son detectadas con mayor frecuencia por MRI que por radiografía (Fig. 11) [15] y pueden presentarse con signos de inflamación activa y / o deposición de la grasa en los alrededores compatible con secuelas de inflamación ósea. Los sindesmofitos, sin embargo, pueden no ser siempre visibles por MRI porque pueden ser difíciles de distinguir del tejido fibroso a menos que haya inflamación activa concomitante o deposición grasa (Fig. 11, 16) [15, 20].

La posibilidad de visualizar la actividad de la enfermedad mediante MRI ha aumentado su uso para monitorear AS, especialmente durante el anti-TNF (antitumoral tratamiento con factor de necrosis) [21, 22]. Varios estudios han demostrado que los cambios en la RM son frecuentes en la columna dorsal (Fig. 16) [15, 23]. Por lo tanto, es importante examinar toda la columna vertebral usando STIR sagital o saturada de grasa T2 (FS) y secuencias ponderadas T1. Se pueden necesitar cortes axiales suplementarios para visualizar la afectación de apofisario, costo-vertebral y costo-uniones transversales (Fig. 16) [24, 25]. Las secuencias T1FS posteriores al contraste a veces pueden ser ventajosas, ya que proporcionan una mejor delineación anatómica [26]. Además, la MRI dinámica con contraste mejorado puede ser superior a la MRI estática en el control de la actividad de la enfermedad durante la terapia anti-TNF [27]. La IRM de cuerpo entero ofrece la posibilidad de detectar la participación en otras áreas sin perder información importante sobre la afectación de la articulación espinal y sacroilíaca [28, 29].

Otro Forms de SpA

Los cambios radiográficos en la artritis reactiva y psoriásica a menudo se caracterizan por sindesmofitos voluminosos no marginales (parasindesmofitos) o la osificación coalescente de los ligamentos paravertebrales, además de la sacroilitis asimétrica (Fig. 18) [30].

La artritis reactiva es autolimitada en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, en pacientes con artritis crónica reactiva y HLA B27 los cambios axiales pueden progresar a cambios algo similares a los observados en AS y luego pueden considerarse como AS provocada por infección [10].

Fig. 11 Sindesmofitos y erosiones en EA. (a) Radiografía lateral en un hombre de 29 años con la osificación delgada característica (sindesmofitos) en la periferia del anillo fibroso (flechas negras) además de erosión de las placas terminales en el espacio intervertebral (iv) entre L3 y L4 (flecha blanca). La resonancia magnética complementaria, (b) STIR sagital y (c) imágenes ponderadas en T1 muestran pequeñas áreas edematosas en la erosión en L3 / 4 iv en la imagen STIR y la deposición de médula grasa circundante en T1 como un signo de inflamación ósea previa. Hay cambios erosivos adicionales (flechas negras, c) no claramente delineados por radiografía y un ligero edema en las esquinas vertebrales (flechas blancas, b). Tenga en cuenta que los sindesmofitos demostrados por radiografía no son visibles en la resonancia magnética.
Fig. 12 Advanced AS. (a) AP y (b) radiografía lateral
en un hombre de 55 años que muestra fusión vertebral debido a sindesmofitos cruzando los espacios intervertebrales además de la fusión de las articulaciones apofisarias (columna de bambú). Los ligamentos interespinosos se osifican y se presentan como una delgada vena osificada en la radiografía frontal (signo de daga, flechas). MRI, imágenes sagitales cargadas con T1 de (c) la región cervico-torácica y (d) lumbar, respectivamente, muestra un estrechamiento general de los discos intervertebrales con fusión ósea parcial de los cuerpos vertebrales, especialmente en la región lumbar (flechas). Además, una deformidad característica de AS con lordosis lumbar reducida y cifosis torácica.
Fig. 13 Cambios similares a pseudoartrosis en AS. (a) AP y (b) radiografía lateral que muestra fusión vertebral excepto en iv Th10 / 11. Hay formación de osteofitos circundante en este espacio iv (flechas). TC complementaria, (c) reconstrucción sagital y (d) coronal 2D, demuestra la falta de fusión de los cuerpos vertebrales y las articulaciones apofisarias a este nivel (flechas). (e) La reconstrucción con 3D demuestra claramente la exuberancia de los osteofitos reactivos circundantes.
Fig. 14 Fractura de columna en EA. (a) AP y (b) radiografía lateral de la columna torácica en un hombre de 64 años con EA avanzada y aumento del dolor de espalda durante 4 semanas. La vista lateral muestra una ligera desalineación en las caras anteriores de los cuerpos vertebrales de Th9 y Th10, y la iv se estrecha irregularmente en la vista AP, sugiriendo fractura (flechas). La TC, (c) sagital y (d) reconstrucción coronal, muestra fractura a través del espacio iv y las estructuras posteriores (flechas). Existe un ensanchamiento del espacio intervertebral anteriormente en la posición supina utilizada para la TC en comparación con la posición vertical utilizada durante la radiografía.

La artritis psoriásica axial (PsA) ocurre en aproximadamente 50% de pacientes con PsA periférica [31]. Se diferencia radiográficamente de AS por las voluminosas osificaciones paravertebrales y la aparición de cambios espinales sin sacroileítis concomitante en 10% de pacientes [32]. Axial PsA puede ser clínicamente silencioso [33], y la afectación de la columna cervical es frecuente (atlanto-axial o cambios en la articulación apofisaria). El cervical reconocer puede incluir atlanto-axial inestabilidad como se ve en la AR (Fig. 19), pero la patogénesis y, por lo tanto, los hallazgos de imagen son diferentes. En la radiografía de AP y la TC, generalmente se visualiza la formación de hueso nuevo en la región de las madrigueras. Esto es provocado por inflamación ósea (osteítis) y / o inflamación en los ligamentos / tendones (entesitis) detectables por MRI (Fig. 19). La osteítis es a menudo una característica de la artropatía espinal espinal y puede ocurrir junto con la osificación paravertebral / paraindesmofitos y la erosión de las placas vertebrales (Fig. 20). , y los hallazgos de MR ilustrados en PsA se basan en observaciones personales y parecen reflejar los cambios radiográficos que abarcan una mezcla de osteítis, entesitis y erosión. Desafortunadamente, existe una falta de descripción sistemática de los cambios espinales en PsA por MRI. Algunos de los pacientes descritos bajo el término síndrome SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis, osteítis) pueden tener PsA. SAPHO es un término colectivo que a menudo se usa para los trastornos inflamatorios que se presentan principalmente con hiperostosis y esclerosis óseas, y se asocian frecuentemente con trastornos de la piel. El sitio más comúnmente afectado en SAPHO es el tórax anterior seguido de la columna vertebral [34]. Los cambios de PsA mostrados en la Fig. 20 se caracterizan por hiperostosis y esclerosis, ambas características principales de SAPHO. Sin embargo, este paciente no tenía afectación del tórax anterior.

Fig. 15 CT detección de cambios costovertebrales en AS. Cortes axiales de TC que muestran cambios erosivos (a) y anquilosis de las articulaciones costovertebrales (b), respectivamente (flechas).
Fig. 16 Cambios de actividad en la EA por RM. STIR sagital de (a) la cérvico-torácica y (b) la columna lumbar de las pacientes mostradas en la Fig. 10 obtenidas 3 años antes de la radiografía. Hay múltiples áreas de alta intensidad de señal correspondientes a las esquinas vertebrales (flechas blancas). Además, se observa edema óseo de las articulaciones costovertebrales (a, flechas negras) en el corte sagital lateral de la columna torácica. (c) La T1FS axial poscontraste de una articulación costovertebral inflamada confirmó la presencia de inflamación articular en forma de realce óseo tanto en la vértebra como en la costilla (flechas) además de erosión articular. (d) La T1FS sagital de la línea media posterior al contraste muestra un sindesmofito realzado. e) Cambios inflamatorios en la articulación apofisal en un hombre de 27 años; imagen STIR sagital de la región lumbar que muestra edema óseo subcondral en la región torácica inferior (flechas blancas), y edema tanto óseo como de partes blandas correspondientes a las articulaciones apofisarias lumbares (flechas negras). Tenga en cuenta que el edema óseo en el pedículo de Th12 se extiende a la región de la articulación costovertebral. (f) El T1FS coronal posterior al contraste de la columna lumbar muestra un realce adicional correspondiente al ligamento interespinoso entre L2 y L3 (flechas).

Cambios crónicos en AS por MRI. T1 sagital (a) la cervico-torácica y (b) la columna lumbar de los pacientes que se muestran en la figura 10. Hay múltiples deposiciones de médula grasa en las esquinas vertebrales y también posteriormente en los cuerpos vertebrales torácicos (b, flechas). Se observó que esto se había desarrollado desde que la resonancia magnética realizó 3 años antes (se muestra en la figura 16 ad) y corresponde a áreas de inflamación previa.

En pacientes con artritis enteropática asociada con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa, la columna vertebral a menudo es osteoporótica con varias características de SpA que la acompañan por radiografía, en su mayoría cambios similares a AS. Sin embargo, mediante la MRI puede haber una inflamación más pronunciada en los ligamentos posteriores que la observada en las otras formas de SpA (Fig. 21).

Fig. 18 Artritis psoriásica (PsA), osificaciones paravertebrales. (a) AP y (b) radiografía lateral de la columna lumbar en un hombre de 48 años con PsA que muestra una formación voluminosa de hueso nuevo paravertebral (flechas) además de la fusión del segundo y tercer cuerpo vertebral. No hubo sacroileitis concomitante. (c) Radiografía AP de la unión toraco-lumbar en una paciente con PsA axial que demuestra osificaciones paravertebrales coalescentes (flechas).
Fig. 19 Cervical PsA. (a) Las radiografías laterales en la posición neutral y (b) durante la flexión en una mujer de 61 muestran inestabilidad atlantoaxial con una distancia 4-mm entre el arco anterior y las guaridas (línea blanca). Además, la anquilosis de las articulaciones apofisarias (flechas negras) y la formación de hueso nuevo anterior a los cuerpos vertebrales C4-7 (flechas blancas). CT, (c) corte axial y reconstrucción coronal del área dens, demuestra nueva formación ósea en la región atlantoaxial (flechas); (d) la reconstrucción coronal de la región cervical inferior muestra una nueva formación de hueso voluminoso en el lado derecho de los cuerpos vertebrales (flechas). MRI, (e) STIR sagital y (f) imágenes ponderadas en T1, muestra inflamación ósea homogénea correspondiente a los dens (flechas) con edema irregular circundante compatible con una mezcla de osteítis y entesitis. Tenga en cuenta que la formación de hueso nuevo anterior visualizada por radiografía es difícil de detectar en la RM.
Fig. 20 Lumbar PsA. (a) AP y (b) radiografía lateral en un hombre de 50 años muestran osificaciones paravertebrales voluminosas en la parte anterior y en el lado derecho de la tercera vértebra lumbar y espacios intravenosos adyacentes. MRI, (c) STIR sagital, (d) T1 y (e) imágenes ponderadas T1 después del contraste, demuestra inflamación ósea manifiesta (osteítis) en forma de edema y aumento del cuerpo vertebral, una ligera mejora en el hueso paravertebral nuevo formación y erosión de la placa vertebral superior compatible con una mezcla de osteítis, entesitis y cambios erosivos.
Fig. 21 Enteropathic SpA. La imagen STIR sagital de la columna lumbar en un hombre de 27 con colitis ulcerativa demuestra edema correspondiente a los ligamentos interespinosos (flechas) y las apófisis espinosas como signos de inflamación. Solo hay cambios mínimos de actividad correspondientes a los cuerpos vertebrales, ubicados en las esquinas vertebrales anteriores.
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La artritis reumatoidea de la columna vertebral puede causar dolor de cuello, dolor de espalda y / o dolor irradiado en las extremidades superiores e inferiores. En casos severos, la AR también puede conducir a la degeneración de la columna vertebral, lo que resulta en la compresión o compresión de la médula espinal y / o las raíces de los nervios espinales. Como quiropráctico, ofrecemos imágenes de diagnóstico para ayudar a determinar el problema de salud del paciente, a fin de desarrollar el mejor programa de tratamiento.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Conclusión

La radiografía sigue siendo valiosa en el diagnóstico de los trastornos inflamatorios espinales. Es necesario para visualizar la inestabilidad y es superior a la MRI para detectar sindesmofitos. Sin embargo, la resonancia magnética y la TC pueden detectar signos de afectación espinal antes de que puedan visualizarse mediante radiografía. MRI agrega información sobre posible afectación de la médula espinal y nervioso raíces, además de signos de actividad de la enfermedad y cambios crónicos como pannus fibroso en la AR y depósito de médula grasa, erosión y fusión vertebral en SpA. Por lo tanto, la resonancia magnética se usa ampliamente para monitorear enfermedades inflamatorias de la columna, especialmente durante la terapia anti-TNF.

La tomografía computarizada es particularmente valiosa en la detección de fracturas y lesiones óseas menores, así como en la evaluación de pseudoartrosis. En conclusión, la artritis reumatoide afecta más comúnmente la estructura y función de sus manos, muñecas, codos, caderas, rodillas, tobillos y pies; sin embargo, las personas con esta enfermedad inflamatoria crónica pueden experimentar dolor de espalda. Obtener imágenes de la columna en la artritis es fundamental para determinar el tratamiento. El alcance de nuestra información se limita a la quiropráctica, así como a las lesiones y afecciones de la columna. Para discutir el tema, no dude en preguntarle al Dr. Jiménez o contáctenos en 915-850-0900 .

Comisariada por el Dr. Alex Jiménez

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El dolor de espalda es una de las causas más frecuentes de discapacidad y días perdidos en el trabajo en todo el mundo. El dolor de espalda se atribuye a la segunda razón más común para las visitas al consultorio del médico, superado en número solo por las infecciones de las vías respiratorias superiores. Aproximadamente el 80% de la población experimentará dolor de espalda al menos una vez a lo largo de su vida. La columna vertebral es una estructura compleja compuesta de huesos, articulaciones, ligamentos y músculos, entre otros tejidos blandos. Debido a esto, lesiones y / o condiciones agravadas, como hernias discales, eventualmente puede conducir a síntomas de dolor de espalda. Las lesiones deportivas o las lesiones por accidentes automovilísticos suelen ser la causa más frecuente de dolor de espalda; sin embargo, a veces los movimientos más simples pueden tener resultados dolorosos. Afortunadamente, las opciones de tratamiento alternativo, como la atención quiropráctica, pueden ayudar a aliviar el dolor de espalda mediante el uso de ajustes espinales y manipulaciones manuales, mejorando finalmente el alivio del dolor.

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