Dr. Alex Jimenez, Quiropráctico de El Paso
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Estudio de caso de EE. UU .: quiropráctica y accidente cerebrovascular vertebrobasilar

Thomas M Kosloff1 * †, David Elton1 †, Jiang Tao2 † y Wade M Bannister2 †

TERAPIAS QUIROPRÁCTICAS Y MANUALES

Compendio

Antecedentes: Hay controversia en torno al riesgo de manipulación, que es a menudo utilizado por los quiroprácticos, con respecto a su asociación con el sistema de arteria vertebrobasilar (VBA) accidente cerebrovascular. El objetivo de este estudio fue comparar las asociaciones entre la atención quiropráctica y el accidente cerebrovascular de la VBA con atención reciente del médico de atención primaria (PCP) y el accidente cerebrovascular VBA.

Métodos: El diseño del estudio fue un estudio de casos y controles de miembros de planes de salud con seguro comercial y Medicare Advantage (MA) en la población de EE. UU. Entre el 1 de enero de 2011 y el 31 de diciembre de 2013. Se utilizaron datos administrativos para identificar exposiciones a la atención quiropráctica y PCP. Se realizaron análisis separados mediante regresión logística condicional para las poblaciones con seguro comercial y MA. El análisis de la población comercial se estratificó adicionalmente por edad (<45 años;? 45 años). Se calcularon las razones de probabilidad para medir asociaciones para diferentes períodos de riesgo. Se realizó un análisis descriptivo secundario para determinar la relevancia de usar visitas quiroprácticas como un indicador de la exposición al tratamiento manipulador.

Resultados: Hubo un total de 1,829 VBA accidente cerebrovascular casos (1,159 - comercial, 670 - MA). Los hallazgos no mostraron asociación significativa entre las visitas quiroprácticas y el accidente cerebrovascular VBA para la población o para las muestras estratificadas por edad. Tanto en las poblaciones comerciales como en las MA, hubo una asociación significativa entre las visitas a PCP y la incidencia de accidente cerebrovascular VBA independientemente de la duración del período de riesgo. Los resultados fueron similares para las muestras estratificadas por edad. Los hallazgos del análisis secundario mostraron que las visitas quiroprácticas no informaron la inclusión de la manipulación en casi un tercio de los casos de accidente cerebrovascular en la población comercial y en sólo 1 de 2 casos de la cohorte MA.

conclusiones: No se encontró asociación significativa entre la exposición a la atención quiropráctica y el riesgo de accidente cerebrovascular VBA. Concluimos que la manipulación es una causa improbable de un accidente cerebrovascular VBA. La asociación positiva entre las visitas de PCP y el accidente cerebrovascular VBA es más probable debido a las decisiones del paciente de buscar atención para los síntomas (dolor de cabeza y dolor de cuello) de la disección arterial. Además concluimos que el uso de las visitas quiroprácticas como una medida de la exposición a la manipulación puede dar lugar a estimaciones poco fiables de la fuerza de asociación con la ocurrencia de accidente cerebrovascular VBA.

Palabras clave: Quiropráctica, Atención primaria, Manipulación cervical, Derrame vertebrobasilar, Eventos adversos

Antecedentes

La carga de dolor de cuello y dolor de cabeza o migraña entre los adultos en los Estados Unidos es significativa. Los datos de la encuesta indican que 13% de adultos reportaron dolor de cuello en los últimos 3 meses [1]. En cualquier año, el dolor de cuello afecta a 30% a 50% de adultos en la población general [2]. Las tasas de prevalencia fueron supuestamente mayores en los países económicamente más favorecidos, como los Estados Unidos, con una mayor incidencia de dolor de cuello observada en los trabajadores de oficina y de computadoras [3]. Al igual que el dolor de cuello, la prevalencia de dolor de cabeza es sustancial. Durante cualquier período de tiempo de 3, los dolores de cabeza o migrañas severos afectan a uno de cada ocho adultos [1].

El dolor de cuello es una razón muy común para buscar servicios de atención médica. "En 2004, 16.4 millones de visitas de pacientes o 1.5% de todas las visitas de atención de salud a hospitales y consultorios médicos, fueron para dolor de cuello" [4]. El ochenta por ciento (80%) de las visitas ocurrieron como atención ambulatoria en el consultorio de un médico [4]. La utilización de recursos sanitarios para el tratamiento del dolor de cabeza también es significativa. "En 2006, los adultos realizaron cerca de 11 millones de visitas médicas con un diagnóstico de cefalea, más de 1 millones de visitas al hospital ambulatorio, 3.3 millones de visitas al departamento de urgencias y 445 mil internaciones hospitalarias" [1].

En los Estados Unidos, el cuidado quiropráctico es frecuentemente utilizado por individuos con dolor de cabeza y / o cuello. Una encuesta nacional de quiroprácticos en 2003 informó que las condiciones del cuello y dolor de cabeza / dolor facial representaban respectivamente 18.7% y 12% de las quejas principales del paciente [5]. Los quiroprácticos utilizan rutinariamente el tratamiento manipulador espinal (SMT) en el manejo de pacientes que presentan dolor de cabeza y cuello [6], ya sea solo o combinado con otros tratamientos [7-10].

Mientras que las síntesis de evidencia sugieren los beneficios de SMT para el dolor de cuello [7-9,11-13] y varios tipos de dolores de cabeza [10,12,14-16], el potencial de eventos adversos raros pero graves después de SMT cervical es una preocupación para los investigadores [17,18 ], Profesionales [19,20], organizaciones profesionales [21-23], responsables políticos [24,25] y el público [26,27]. En particular, la ocurrencia de un accidente cerebrovascular que afecta el sistema de la arteria vertebrobasilar (accidente cerebrovascular VBA) se ha asociado con la manipulación cervical. Una reciente publicación [28] evaluando la seguridad de la atención quiropráctica informó, "... la frecuencia de eventos adversos graves varió entre 5 accidentes cerebrovasculares / manipulaciones 100,000 graves eventos adversos / 1.46 manipulaciones y 10,000,000 muertes / 2.68 manipulaciones". Sin embargo, estas estimaciones se derivaron de informes anecdóticos retrospectivos y de datos de reclamaciones de responsabilidad, y no permiten conclusiones confiables sobre la frecuencia real de complicaciones neurológicas después de la manipulación espinal.

Varias revisiones sistemáticas que investigan la asociación entre el accidente cerebrovascular y la manipulación cervical quiropráctica han informado que los datos son insuficientes para producir conclusiones definitivas sobre su seguridad [28-31]. Dos estudios de casos y controles [32,33] utilizaron visitas a un quiropráctico como un sustituto del SMT en sus análisis de las bases de datos estandarizadas del sistema de salud para la población de Ontario (Canadá). El más reciente de estos estudios [32] también incluyó una metodología de casos cruzados, que redujo el riesgo de sesgo de las variables de confusión. Ambos estudios de casos y controles informaron un mayor riesgo de accidente cerebrovascular VBA en asociación con visitas al quiropráctico para la población menor de 45 años. Cassidy y col. [32] encontraron, sin embargo, que la asociación era similar a las visitas a un médico de atención primaria (PCP). En consecuencia, los resultados de este estudio sugirieron que la asociación entre la atención quiropráctica y el accidente cerebrovascular no era causal. En contraste con estos estudios, que encontraron una asociación significativa entre las visitas al quiropráctico y el accidente cerebrovascular VBA en pacientes más jóvenes (<45 años), el análisis de una serie de casos basada en la población sugirió que los pacientes con accidente cerebrovascular VBA que consultaron a un quiropráctico el año antes de su los accidentes cerebrovasculares eran mayores (edad media de 57.6 años) de lo que se había documentado previamente [34].

El trabajo de Cassidy, et al. [32] se ha evaluado cualitativamente como una de las investigaciones más sólidamente diseñadas de la asociación entre el tratamiento manipulador quiropráctico y el accidente cerebrovascular VBA [31]. Hasta donde sabemos, este trabajo no ha sido reproducido en la población estadounidense. Por lo tanto, el propósito principal de este estudio es replicar el diseño epidemiológico de casos y controles publicado por Cassidy, et al. [32] para investigar la asociación entre el cuidado quiropráctico y el accidente cerebrovascular VBA; Y compararlo con la asociación entre el cuidado reciente del PCP y el accidente cerebrovascular VBA en muestras de las poblaciones comercial y Medicare Advantage (MA) de los Estados Unidos. Un objetivo secundario de este estudio es evaluar la utilidad de emplear las visitas quiroprácticas como una medida indirecta para la exposición a la manipulación espinal.

Métodos

Diseño del estudio y población

Desarrollamos un estudio de casos y controles basado en la experiencia de los asegurados comercialmente y miembros del plan de salud MA entre enero 1, 2011 y 31 de diciembre, 2013. Los criterios generales para ser miembro de un plan de salud comercial o de MA incluían residir o trabajar en una región donde la cobertura de atención médica era ofrecida por el asegurador. Las personas deben tener Medicare Parte A y Parte B para unirse a un plan MA. El conjunto de datos incluía miembros del plan de salud ubicados en 49 de los estados 50. Dakota del Norte era el único Estado no representado.

Tanto los datos de casos como los de control se extrajeron de la misma población de origen, que incluía datos del plan nacional de salud para miembros exclusivos de 35,726,224 comerciales y 3,188,825 únicos. Como los miembros pueden estar inscritos por más de un año, el promedio La afiliación comercial anual fue de 14.7 millones de miembros y la afiliación anual promedio de miembros fue de 1.4 millones de miembros durante el período de estudio de tres años, lo cual es comparable al ~ 5% de la población total de los EEUU basándose en los datos disponibles de la Oficina del Censo de los Estados Unidos. Se utilizaron datos de reclamaciones administrativas para identificar los casos, así como las características de los pacientes y la utilización de los servicios de salud.

Los casos de accidente cerebrovascular incluyeron a todos los pacientes ingresados ​​en un hospital de cuidados agudos con oclusión vertebrobasilar (VBA) y trazos de estenosis como se define en los códigos ICN-9 de 433.0, 433.01, 433.20 y 433.21 durante el período de estudio. Los pacientes con más de un ingreso para un accidente cerebrovascular VBA fueron excluidos del estudio. Para cada caso de accidente cerebrovascular, se seleccionaron aleatoriamente cuatro controles igualados por edad y por sexo de los miembros calificados de la muestra. Ambos casos y los controles fueron ordenados al azar antes de la coincidencia utilizando un codicioso algoritmo de coincidencia [36].

Exposiciones

La fecha del índice se definió como la fecha de admisión para el accidente cerebrovascular VBA. Cualquier encuentro con un quiropráctico o un médico de atención primaria (PCP) antes de la fecha del índice se consideraron exposiciones. Para evaluar el impacto de la quiropráctica y el tratamiento con PCP, el período de riesgo designado en este estudio fue de cero a 30 días antes de la fecha del índice. Para el análisis del PCP, la fecha del índice se excluyó del período de riesgo ya que los pacientes podían consultar a los PCP después de tener un accidente cerebrovascular. La cobertura del plan de salud estándar incluyó un límite de visitas de quiropráctica 20. En raras ocasiones un pequeño empleador puede haber seleccionado un límite de visita 12. Un análisis interno (datos no mostrados) reveló que 5% de las poblaciones combinadas (comerciales y MA) alcanzaron sus límites de visita quiropráctica. Se estimó que las instancias de un empleador que no cubría la atención quiropráctica eran tan raras que no habría tenido un impacto mensurable en el análisis. No había límites en el número de visitas de PCP reembolsadas por año.

Analiza

Se realizaron dos series de análisis similares, uno para la población asegurada comercialmente y otro para la población MA. En cada conjunto de análisis, los modelos de regresión logística condicional se utilizaron para examinar la asociación entre las exposiciones y los accidentes cerebrovasculares VBA. Para medir la asociación, se estimó el odds ratio de tener el accidente cerebrovascular VBA y el efecto del número total de visitas de quiropráctica y PCP visitas dentro del período de peligro. Los análisis se aplicaron a diferentes periodos de riesgo, incluyendo un día, tres días, siete días, días 14 y 30 días para consultas de quiropráctica y PCP. Los resultados de la quiropráctica y PCP visita análisis fueron comparados para encontrar evidencia de exceso de riesgo de tener un accidente cerebrovascular para pacientes con visitas de quiropráctica durante el Período de peligro La investigación anterior ha indicado que la mayoría de los pacientes que experimentan una disección de la arteria vertebral están bajo edad de 45. Por lo tanto, con el fin de investigar el impacto de la exposición en la población a diferentes edades, se realizaron análisis separados de los pacientes estratificados por edad (en 45 años y 45 años y más) para el estudio de la población comercial. El número de visitas dentro del período de riesgo se introdujo como una variable continua en el modelo logístico. La prueba del chi cuadrado se utilizó para analizar la proporción de comorbilidades en los casos en comparación con los controles.

Se realizó un análisis secundario para evaluar la relevancia de usar las visitas quiroprácticas como un proxy para la manipulación espinal. Se consultaron las bases de datos comerciales y de MA para identificar las proporciones de casos de accidente cerebrovascular VBA y controles coincidentes para los cuales se registró o no se registró al menos un código de procedimiento de tratamiento manipulador espinal de quiropráctica (CPT 98940 - 98942). El análisis también calculó el uso de otro código de terapia manual (CPT 97140), que puede ser empleado por los quiroprácticos como un medio alternativo de reportar la manipulación espinal.

Ética

La Junta de Revisión Institucional de Nueva Inglaterra (NEIRB) determinó que este estudio estaba exento de la revisión ética.

Resultados

La muestra del estudio comercial incluyó 1,159 VBA casos de accidente cerebrovascular en el período de tres años y 4,633 edad y el género de los controles. La edad promedio de los pacientes fue 65.1 años y 64.8% de los pacientes eran varones (Tabla 1). La tasa de prevalencia de ACV en la población comercial fue de 0.0032%.

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Hubo un total de casos de accidente cerebrovascular 670 y controles combinados 2,680 incluidos en el estudio de MA. La edad promedio del paciente fue 76.1 años y 58.6% de los pacientes eran varones (Tabla 2). Para la población de MA, la tasa de prevalencia de ACV fue 0.021%.

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Las reclamaciones durante un período de un año antes de la fecha índice se extrajeron para identificar trastornos comórbidos. Tanto los casos comerciales como de MA presentaron un alto porcentaje de comorbilidades, con 71.5% de casos en el estudio comercial y 88.5% de los casos en el estudio MA que informaron al menos una de las afecciones comórbidas (Tabla 3). Se identificaron seis condiciones comórbidas de particular interés, incluida la enfermedad hipertensiva (ICD-9 401-404), isquémica cardiopatía (CIE-9 410-414), enfermedad de la circulación pulmonar (CIE-9 415-417), otras formas de enfermedad cardíaca (CIE-9 420-429), hipercolesterolemia pura (CIE-9 272.0) y enfermedades de otras glándulas endocrinas (ICD-9 249-250). Hubo diferencias estadísticamente significativas (p = <0.05) entre los grupos para la mayoría de las comorbilidades. Se notificaron mayores proporciones de trastornos comórbidos (p = <0.0001) en los casos comerciales y de AM de enfermedad hipertensiva, cardiopatía y trastornos endocrinos (Tabla 3). Los casos comerciales también mostraron una mayor proporción de enfermedades de la circulación pulmonar, lo que resultó estadísticamente significativo (p = 0.0008). No hubo diferencias significativas en la hipercolesterolemia pura para las poblaciones comerciales o MA. En general, los casos tanto en la población comercial como en la MA tenían más probabilidades (p = <0.0001) de tener al menos una afección comórbida.

tabla (me disculpo, pero solo está disponible en Inglés)Entre los asegurados comercialmente, 1.6% de casos de accidente cerebrovascular había visitado quiroprácticos dentro de 30 días de ser admitidos en el hospital, en comparación con 1.3% de los controles que visitaban quiroprácticos dentro de 30 días antes de su fecha índice. De los casos de accidente cerebrovascular, 18.9% había visitado un PCP dentro de 30 días antes de su fecha de índice, mientras que sólo 6.8% de los controles habían visitado un PCP (Tabla 4). La proporción de exposiciones para visitas de quiropráctica fue menor en la muestra de MA dentro del período de riesgo 30-day (casos = 0.3%; controles = 0.9%). Sin embargo, la proporción de exposiciones para visitas de PCP fue mayor, con 21.3% de casos con visitas de PCP en comparación con 12.9% para controles (Tabla 5).

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tabla (me disculpo, pero solo está disponible en Inglés)Los resultados de los análisis tanto de la población comercial como de la población de MA fueron similares (tablas 6, 7 y 8). No hubo asociación entre las visitas quiroprácticas y el accidente cerebrovascular VBA encontrado para el Muestra global, o para muestras estratificadas por edad. Ningún odds ratio estimado fue significativo en el nivel de confianza% 95. MA datos fueron insuficientes para calcular las medidas estadísticas de asociación para los períodos de riesgo menos de 0-14 días para las visitas quiropráctica. Cuando se estratificó por edad, los datos eran demasiado escasos para calcular las medidas de asociación para periodos de riesgo menores que 0-30 días en la población comercial. Los datos fueron muy pocos para analizar el riesgo asociativo por dolor de cabeza y / o dolor de cuello diagnósticos (datos no presentados).

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Estos resultados mostraron que existe una asociación existente entre las visitas al PCP y la incidencia de accidente cerebrovascular VBA independientemente de la edad o la duración del período de riesgo. Se encontró una asociación fuerte para aquellas visitas cercanas a la fecha del índice (OR 11.56; 95% CI 6.32-21.21) para todos los pacientes con una visita PCP dentro del período de riesgo de día 0-1 en la muestra comercial. Hubo un aumento del riesgo de accidente cerebrovascular VBA asociado a cada visita de PCP dentro de 30 días antes de la fecha de índice para los pacientes con MA y 1.51 95 1.32 1.73 2.01% 95 1.77 2.29% .

Los hallazgos del análisis secundario mostraron - que de los casos de accidente cerebrovascular 1159 de la población comercial - hubo un total de 19 accidente cerebrovascular casos asociados con las visitas de quiropráctica para los que 13 (68%) tenía documentación de reclamaciones indicando quiropráctica SMT se realizó. Para el grupo de control de la cohorte comercial, 62 de controles 4633 tenía reclamaciones de cualquier tipo de visitas de quiropráctica y 47 de 4633 controles tenían demandas de SMT. En el grupo de control comercial, 47 de 62 DC visitas (76%) incluidos SMT en los datos de las reclamaciones. Sólo 1 de los casos de accidente cerebrovascular 2 en la población MA incluyó SMT en los datos de las reclamaciones. Para la cohorte MA, 21 de 24 control de las visitas de quiropráctica (88%) incluyó SMT en los datos de las reclamaciones (Tabla 9).

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Ninguno de los casos de accidente cerebrovascular en ninguna de las poblaciones incluyó CPT 97140 como sustituto de los códigos de procedimiento de tratamiento manipulador quiropráctico más convencionalmente informados (98940 - 98942). Para los grupos de control, hubo tres casos en los que se informó CPT 97140 sin CPT 98940 - 98942 en la población comercial. El código CPT 97140 no se informó en la cohorte de control MA.

Discusión

El objetivo principal del presente estudio fue investigar la asociación entre el tratamiento manipulador quiropráctico y el accidente cerebrovascular VBA en una muestra de la población de los EE.UU. Este estudio fue modelado después de un diseño de caso-control previamente realizado para una población canadiense [32]. Los datos administrativos para los afiliados en una gran aseguradora nacional de salud fueron analizados para explorar la ocurrencia de accidente cerebrovascular VBA a través de diferentes períodos de tiempo de exposición a la atención quiropráctica en comparación con la atención PCP.

A diferencia de Cassidy et al. [32] y la mayoría de los otros estudios de casos y controles [33,37,38], nuestros resultados demostraron que no había asociación significativa entre VBA accidente cerebrovascular y visitas de quiropráctica. Este fue el caso tanto para las poblaciones comerciales y MA. En contraste con dos estudios de casos y controles anteriores [32,33], se encontró que esta falta de asociación era Independientemente de su edad. Aunque, nuestros resultados (Tabla 8) dieron credibilidad a los informes anteriores de que el accidente cerebrovascular VBA se produce con más frecuencia en pacientes menores de 45 años. Además, los resultados del presente estudio no identificaron un impacto temporal relevante. No hubo asociación significativa, cuando los datos fueron suficientes para calcular las estimaciones, entre las visitas quiroprácticas y el accidente cerebrovascular, independientemente del período de riesgo (momento de la visita más reciente a un quiropráctico y la ocurrencia de un accidente cerebrovascular).

Hay varias razones posibles para la variación en los resultados con estudios de casos y controles similares anteriores. La cohorte comercial más joven (<45 años) que recibió atención quiropráctica en nuestro estudio tuvo un número notablemente menor de casos. El período de riesgo de 0 a 30 días incluyó solo 2 casos de accidente cerebrovascular VBA. No hubo casos de accidente cerebrovascular para otros períodos de riesgo en esta población. En contraste, estudios anteriores informaron suficientes casos para calcular estimaciones de riesgo para la mayoría de los períodos de peligro [32,33].

Otro factor que potencialmente influyó en la diferencia en los resultados se refiere a la exactitud de los datos de reclamaciones hospitalarias en los EE.UU. vs Ontario, Canadá. La población de origen en la provincia de Ontario fue identificada, en parte, de la base de datos de descartes (DAD). El DAD incluye el alta hospitalaria y los diagnósticos de visita de emergencia que han sido sometidos a una evaluación estandarizada por un codificador de registros médicos [39]. A lo mejor de nuestro conocimiento, prácticas de gestión de calidad similares no fueron aplicadas rutinariamente a los datos de reclamaciones hospitalarias utilizados en la búsqueda de la población para nuestro estudio.

Una razón adicional para la disparidad en los resultados puede deberse a las diferencias en las proporciones de visitas quiroprácticas donde se informó que se realizó SMT. Nuestro estudio mostró que SMT no fue reportado por quiroprácticos en más de 30% de casos comerciales. Es plausible que varios de los casos en estudios anteriores tampoco Incluyen SMT como una intervención. Las diferencias entre los estudios en la proporción de casos que informaron SMT pueden haber afectado el cálculo de las estimaciones de riesgo.

Además, hubo un número insuficiente de casos con diagnóstico cervical y / o cefalea en nuestro estudio. Por lo tanto, nuestra población de muestra puede haber incluido proporcionalmente menos casos en los que se realizó la manipulación cervical.

Nuestros resultados fueron consistentes con los hallazgos previos [32,33] al mostrar una asociación significativa entre las visitas al PCP y el accidente cerebrovascular VBA. Los odds ratios para cualquier consulta PCP aumentan dramáticamente desde los días 1-30 hasta el día 1-1 (tablas 6 y 7). Este hallazgo es consistente con la hipótesis de que los pacientes tienen más probabilidades de ver a un PCP por síntomas relacionados con la disección de la arteria vertebral más cerca de la fecha del índice de su accidente cerebrovascular real. Dado que es poco probable que los servicios proporcionados por los PCP causen accidentes cerebrovasculares VBA, la asociación Entre las visitas recientes de PCP y el accidente cerebrovascular VBA es más probable atribuible al riesgo de antecedentes relacionados con la historia natural de la condición [32].

Un objetivo secundario de nuestro estudio fue evaluar la utilidad de emplear las visitas quiroprácticas como un sustituto de SMT. Nuestros resultados indican que hay un alto riesgo de sesgo asociado con el uso de este enfoque, que probablemente sobreestimado la fuerza de la asociación. Menos de 70% de casos de accidente cerebrovascular (comercial y MA) asociados con la atención quiropráctica incluido SMT. Una proporción un poco mayor de las visitas de quiropráctica incluyó SMT para los grupos de control (comercial = 76%, MA = 88%).

Existen razones plausibles que apoyan estos hallazgos. Los análisis internos de los datos de reclamaciones (no mostrados) consistentemente demuestran que una visita es el número más común asociado con un episodio de cuidado quiropráctico. La visita única puede consistir en una evaluación sin tratamiento como SMT. Promover; SMT puede haber sido visto como contraindicado debido a los signos y síntomas de la disección de la arteria vertebral (VAD) y / o accidente cerebrovascular. Esto podría explicar la mayor proporción de SMT proporcionada a los grupos de control tanto en el comercial y MA poblaciones.

En general, nuestros resultados aumentan la confianza en los resultados de un estudio previo [32], que concluyó que no había exceso de riesgo de VBA accidente cerebrovascular asociados con la atención quiropráctica en comparación con la atención primaria. Además, nuestros resultados indican que no existe un riesgo significativo de accidente cerebrovascular VBA asociados con la atención quiropráctica. Además, nuestros hallazgos ponen de relieve los posibles defectos en el uso de una variable de sustitución (visitas de quiropráctica) para estimar el riesgo de accidente cerebrovascular VBA en asociación con una intervención específica (manipulación).

Nuestro estudio tuvo varias fortalezas y limitaciones. Los datos de casos y controles se extrajeron de la misma población de origen, que abarcó datos del plan nacional de salud por aproximadamente 36 millón Comercial y 3 millones de miembros de MA. Se identificaron un total de casos 1,829, lo que lo convierte en el mayor estudio de casos y controles para investigar la asociación entre la manipulación quiropráctica y el accidente cerebrovascular VBA. Debido al ajuste a nivel nacional y el gran tamaño de la muestra, nuestro estudio probablemente redujo el riesgo de sesgo relacionado con factores geográficos. Sin embargo, existe un riesgo de sesgo de selección, debido a que el conjunto de datos proviene de un único asegurador de salud, incluyendo la situación de ingresos, la participación en la fuerza de trabajo y los vínculos con proveedores de atención médica y hospitales.

Nuestro estudio siguió de cerca un enfoque metodológico que se había descrito previamente [32], lo que permite comparaciones más confiado.

La investigación actual analizó los datos de una serie de condiciones comórbidas que se han identificado como factores de riesgo potencialmente modificables para un primer accidente cerebrovascular isquémico [40]. Las diferencias entre los grupos fueron estadísticamente significativas para la mayoría de las comorbilidades. No se pudo obtener información sobre los factores comórbidos conductuales, por ejemplo, el tabaquismo y la masa corporal. Con la excepción de la enfermedad hipertensiva, existen razones para cuestionar la importancia clínica de estas condiciones en la aparición de accidente cerebrovascular isquémico debido a la disección de la arteria vertebral. Un gran estudio multinacional de casos y referencias investigó la asociación entre los factores de riesgo vascular (antecedentes de enfermedad vascular, hipertensión, tabaquismo, hipercolesterolemia, diabetes mellitus y obesidad / sobrepeso) para el ictus isquémico y la disección de la arteria cervical [41]. Solo la hipertensión tuvo una asociación positiva (odds ratio 1.67; intervalo de confianza del 95%, 1.32 a 2.1; P <0.0001) con la disección de la arteria cervical.

Mientras que el efecto de otros factores de confusión no medidos no puede ser descontado, hay razones para sospechar que la ausencia de estos datos no era perjudicial para los resultados. Cassidy, et al. No encontró diferencias significativas en los resultados de su caso de crossover diseño, lo que permite un mejor control de las variables desconocidas de confusión, y los resultados de su estudio de casos y controles [32].

Nuestros resultados ponen de relieve qué tan inusual VBA accidente cerebrovascular en la cohorte MA (prevalencia = 0.021%) y - aún más - para la población comercial (prevalencia = 0.0032%). Como resultado, algunas limitaciones de este estudio se relacionan con la rareza de reportar eventos de accidente cerebrovascular VBA. A pesar del mayor número de casos, los datos fueron insuficientes para calcular estimaciones e intervalos de confianza para siete medidas de exposición (4 comercial y 3 MA) para las visitas de quiropráctica. Además, no hemos podido calcular estimados específicamente para los diagnósticos de dolor de cabeza y cuello debido a un pequeño número. Los intervalos de confianza asociados con las estimaciones tendieron a ser amplios haciendo los resultados imprecisos [42].

Hubo limitaciones relacionadas con el uso de datos de reclamos administrativos. "Las desventajas del uso de datos secundarios con fines de investigación incluyen: variaciones en la codificación de un hospital a otro o de un departamento a otro, errores en la codificación y codificación incompleta, por ejemplo, en presencia de comorbilidades. Los errores aleatorios en la codificación y el registro de los diagnósticos de descarga pueden diluir y atenuar las estimaciones de asociación estadística "[43]. Se ha demostrado que las grabaciones de códigos de diagnóstico de descarga hospitalaria no validadas para ictus son menos precisas en comparación con la revisión de historias clínicas [44,45] y los registros de pacientes validados. [43,46]. Cassidy, et al. [32] llevó a cabo un análisis de sensibilidad para determinar el efecto de diagnóstico misclassification sesgo. Sus conclusiones no cambiaron cuando se supone que los efectos de la clasificación errónea se distribuyen de manera similar entre los casos de quiropráctica y PCP.

Una limitación particular en el uso de datos de reclamaciones administrativas es la escasez de información contextual que rodea los encuentros clínicos entre los quiroprácticos / PCP y sus pacientes. Los elementos históricos que describen la ocurrencia / ausencia de trauma reciente o actividades reportadas en estudios de casos [47-51] como posibles factores de riesgo para el accidente cerebrovascular VBA no estaban disponibles en los datos de reclamos. La confianza era baja con respecto a la capacidad de los datos de las demandas para proporcionar la información exacta y completa de otros desórdenes de la salud, que se han descrito en los diseños del caso-control como siendo asociado con la ocurrencia del movimiento de VBA por ejemplo, migraña [52] . Los síntomas y los hallazgos de los exámenes físicos que habrían permitido una mayor estratificación de los casos no se informaron en los datos de las reclamaciones.

La notificación de los procedimientos clínicos utilizando los actuales códigos de terminología del procedimiento (CPT) presentaba deficiencias adicionales en cuanto a la precisión e interpretación de los datos administrativos. Una limitación inherente fue la falta de especificidad anatómica asociada con el uso de códigos de procedimiento estandarizados en los datos de las reclamaciones. Los códigos de tratamiento manipulador quiropráctico (CPT 98940 - 98942) han sido formateados para describir el número de regiones espinales que reciben manipulación. No identifican las regiones espinales particulares manipuladas.

Además, la información de tratamiento que describe el tipo o tipos de manipulación no estaba disponible. Cuando se informó de SMT, los datos de las demandas no podían discriminar entre el rango de técnicas incluyendo el empuje o la manipulación rotacional, varias intervenciones sin empuje, por ejemplo, instrumentos mecánicos, movilizaciones de tejidos blandos, técnicas de energía muscular, tracción cervical manual, etc. Las técnicas no incorporan los mismos factores de estrés bio-mecánicos asociados con el tipo de manipulación (alta velocidad baja amplitud) que se ha investigado como un factor de riesgo putativo para el accidente cerebrovascular VBA [54-56]. Parece plausible que la utilidad de la investigación del accidente cerebrovascular VBA futuro se beneficiaría de descripciones explícitas del tipo particular de manipulación realizada.

Por otra parte, las respuestas de los pacientes a la atención - incluyendo cualquier evento adverso sugestivo de la disección de la arteria vertebral o accidente cerebrovascular-como los síntomas - no se pueden obtener en el conjunto de datos utilizados para el presente estudio.

En ausencia de llevar a cabo auditorías completas de los expedientes clínicos, no es posible conocer a partir de los datos de las reclamaciones lo que realmente ocurrió en el encuentro clínico. Además, las notas gráficas pueden ser incompletas o no describir con precisión la naturaleza de las intervenciones [57]. Por lo tanto, los códigos de manipulación representan sustituto Medidas de sustitución más directas que el simple uso de la exposición a las visitas quiroprácticas.

Nuestro estudio se limitó también a la replicación del diseño de casos y controles descrito por Cassidy et al. [32]. Por razones pragmáticas, no intentamos llevar a cabo un diseño caso-crossover. Si bien la adición de un diseño de caso cruzado habría proporcionado un mejor control de las variables de confusión, Cassidy, et al. [32] mostró que los resultados fueron similares tanto para el caso de control y caso cruzado estudios.

Los hallazgos de este estudio de casos y controles y la investigación retrospectiva anterior subrayan la necesidad de repensar la forma de conducir mejor las investigaciones futuras. Los investigadores deben procurar evitar el uso de medidas sustitutivas o utilizar las medidas menos indirectas disponibles. En su lugar, la atención debe centrarse en la captura de datos sobre los tipos de servicios y no el tipo de proveedor de atención médica.

En consonancia con este enfoque, también es importante que los investigadores tengan acceso a los datos contextuales (por ejemplo, de los registros de salud electrónicos), que pueden ser habilitados mediante programas de análisis de datos cualitativos [58]. La adquisición de los elementos de los encuentros clínicos - incluyendo la historia, el diagnóstico, la intervención y los eventos adversos - puede proporcionar la infraestructura para una investigación más activa. Debido a la rareza del accidente cerebrovascular VBA, grandes conjuntos de datos (por ejemplo, los registros) que contienen estos elementos serán necesarios para lograr el poder estadístico adecuado para llegar a conclusiones confiables.

Hasta que los esfuerzos de investigación produzcan resultados más definitivos, la mejor información sobre la eficacia de la manipulación, las opciones plausibles de tratamiento (incluidas las técnicas manuales sin empuje) y los valores de los pacientes individuales [20], informan mejor la política y los juicios de práctica clínica.

Conclusiones

Nuestros hallazgos deben considerarse en el contexto del conjunto de conocimientos sobre el riesgo de accidente cerebrovascular VBA. En contraste con varios otros estudios de casos y controles, no se encontró asociación significativa entre la exposición a la atención quiropráctica y el riesgo de accidente cerebrovascular VBA. Nuestro análisis secundario demostró claramente que la manipulación puede o no haber sido reportada en cada visita quiropráctica. Por lo tanto, el uso de visitas de quiropráctica como un proxy para la manipulación puede no ser confiable. Nuestros resultados agregan peso a la opinión de que el cuidado quiropráctico es una causa improbable de accidentes cerebrovasculares VBA. Sin embargo, el presente estudio no excluye la manipulación cervical como una posible causa o factor contribuyente en la ocurrencia de accidente cerebrovascular VBA.

Contribuciones de los autores

DE concibió el estudio, y participó en su diseño y coordinación. JT participó en el diseño del estudio, realizó el análisis estadístico y ayudó a redactar el manuscrito. TMK participó en el diseño y la coordinación del estudio, y escribió el borrador inicial y revisiones del manuscrito. WMB participó en la coordinación del estudio y el análisis estadístico, y ayudó a redactar el manuscrito. Todos los autores contribuyeron a la interpretación de los datos. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Datos del Autor

1Optum Health - Programas Clínicos en United Health Group, 11000 Círculo Optum, Eden Prairie MN 55344, EE.UU. 2Optum Health - Análisis Clínicos en United Health Group, 11000 Optum Circle, Eden Prairie MN 55344, EE.UU.

Recibido: 14 Octubre 2014 Aceptado: 28 Abril 2015

Publicado en línea: 16 Junio ​​2015

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