Accidente cerebrovascular vertebrobasilar, cuidado quiropráctico y riesgos | El Paso, TX Doctor Of Chiropractic
Dr. Alex Jimenez, Quiropráctico de El Paso
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Vertebrobasilar Stroke, Chiropractic Care & Risks

Resultados de un estudio de caso-control basado en la población y caso-cruzado

J. David Cassidy, DC, PhD, DrMedSc, * * Eleanor Boyle, PhD, * Pierre Cote, DC, Ph.D. * * Yaohua He, MD, PhD, * Sheilah Hogg-Johnson, PhD, Frank L. Silver, MD, FRCPC, y Susan J. Bondy, PhD †

Volumen 33 de la ESPADA, número 4S, pp S176 - 183 © 2008, Lippincott Williams & Wilkins

Estudiante

quejas

Dolor de cuello Es un problema común asociado con considerable comorbilidad, discapacidad y costo para la sociedad. 1-5 En Norteamérica, el manejo clínico del dolor de espalda es provisto principalmente por médicos médicos, fisioterapeutas y quiroprácticos.6 Aproximadamente 12% de adultos estadounidenses y canadienses Buscar atención quiropráctica anual y 80% de estas visitas resultan en la manipulación de la columna vertebral. 7,8 En comparación con los que buscan atención médica para el dolor de espalda, los pacientes chiropractic canadienses tienden a ser más jóvenes y tienen un mayor nivel socioeconómico y menos problemas de salud.6,8 En Ontario, Varias revisiones sistemáticas y nuestra síntesis de la mejor evidencia sugieren que la terapia manual puede beneficiar el dolor de cuello, pero los ensayos son demasiado pequeños para evaluar el riesgo de complicaciones poco frecuentes (p. Ej., 10, 6). 1985 -1991.7

Dos muertes en Canadá por disección de la arteria vertebral y accidente cerebrovascular después de la atención quiropráctica en los 1990 atrajeron mucha atención de los medios y un llamado de algunos neurólogos para evitar la manipulación del cuello por dolor agudo en el cuello.14 Ha habido muchos informes de casos publicados que relacionan la manipulación del cuello con la disección de la arteria vertebral y trazo. La teoría predominante es que la extensión. y / o la rotación del cuello puede dañar la arteria vertebral, particularmente dentro del foramen transversarium en el nivel C1-C2. Se han implicado actividades que conducen a la rotación y extensión repentina o sostenida del cuello, incluida la colisión de vehículos motorizados, la comprobación de hombro mientras se conduce, los deportes, el levantamiento, el trabajo de cabeza, las caídas, los estornudos y la tos.16 Sin embargo, la mayoría de los casos de vértebras extracraneales se cree que la disección arterial ocurre de forma espontánea y otros factores como trastornos del tejido conectivo, migraña, hipertensión, infección, niveles de homocisteína en plasma, anomalías de los vasos, aterosclerosis, venas centrales Cateterismo, cirugía de la columna cervical, bloques nerviosos percutáneos cervicales, radioterapia y angiografía cerebral diagnóstica han sido identificados como posibles factores de riesgo.17-21

La incidencia real de la disección vertebrobasilar es desconocida, ya que muchos casos son probablemente asintomáticos, o la disección produce síntomas leves. 22 Confirmar el diagnóstico requiere un alto índice de sospecha y buena imagen vascular. Los casos que tienen más probabilidades de ser diagnosticados son los que resultan en un accidente cerebrovascular. 19,22 El accidente cerebrovascular isquémico se produce cuando un trombo se desarrolla intraluminalmente y emboliza a las arterias más distales, o menos comúnmente, cuando la disección se extiende distalmente en la arteria vertebral intracraneal, .22 La mejor estimación de la incidencia proviene del condado de Olmstead, donde la disección de la arteria vertebral causante del accidente cerebrovascular afectó a los residentes de 0.97 por población de 100,000 entre 1987 y 2003.23

Hasta la fecha ha habido dos estudios de casos y controles de accidentes cerebrovasculares después de la manipulación del cuello. Rothwell et al utilizaron los datos de salud de Ontario para comparar los casos 582 de accidente cerebrovascular VBA con la edad 2328 y los controles pareados por sexo. 24 En los 45 años, los casos fueron cinco veces más probables que los controles de haber visitado un quiropráctico dentro de 1. Smith y cols. Estudiaron a los pacientes de 51 con disección de la arteria cervical y accidente cerebrovascular isquémico o ataque isquémico transitorio (TIA) y los compararon con los pacientes de control 100 que sufren de otros derrames no causados ​​por disecciones.25 Los casos y controles provienen de dos centros de accidentes cerebrovasculares en los Estados Unidos Y se compararon en edad y sexo. No encontraron asociación significativa entre la manipulación del cuello y el accidente cerebrovascular isquémico o TIA. Sin embargo, un análisis de subgrupos mostró que los casos 25 con disección de la arteria vertebral eran seis veces más probables de haber consultado a un quiropráctico dentro de 30 días antes de su accidente cerebrovascular que los controles.

Finalmente, debido a que los pacientes con disección de la arteria vertebrobasilar se presentan comúnmente con dolor de cabeza y dolor de cuello, 23 es posible que los pacientes busquen atención quiropráctica para estos síntomas y que el accidente VBA subsecuente ocurra espontáneamente, lo que implica que la asociación entre el cuidado quiropráctico y el accidente cerebrovascular VBA no es causal .23,26 Dado que los pacientes también buscan atención médica para el dolor de cabeza y el dolor de cuello, cualquier asociación entre las visitas del médico de atención primaria (PCP) y el accidente cerebrovascular VBA podría atribuirse a buscar atención para los síntomas de la disección de la arteria vertebral.

El propósito de este estudio es investigar la asociación entre el cuidado quiropráctico y el accidente cerebrovascular VBA y compararlo con la asociación entre el cuidado reciente del PCP y el accidente cerebrovascular VBA utilizando dos diseños epidemiológicos. La evidencia de que la atención quiropráctica aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular VBA estaría presente si la asociación medida entre las visitas de quiropráctica y accidente cerebrovascular VBA supera la asociación entre las visitas PCP y trazos VBA.

Diseño del estudio

Se realizaron estudios de caso-control basados ​​en la población y de casos cruzados. Ambos diseños utilizan los mismos casos. En el diseño de casos y controles, muestreamos sujetos de control independientes de la misma población fuente que los casos. En el diseño del caso-cruce, los casos servían como sus propios controles, por los períodos de control de muestreo antes de las exposiciones del estudio. 27 Este diseño es el más apropiado cuando una exposición corta (por ejemplo, cuidado quiropráctico) causa un cambio transitorio en riesgo (es decir, ) De una enfermedad de aparición rara (por ejemplo, accidente cerebrovascular VBA). Es muy adecuado para nuestras preguntas de investigación, ya que dentro de la comparación de las personas de control para los factores de riesgo no medidos por el diseño, en lugar de modelado estadístico.28-30 Así, la ventaja sobre el diseño de control de casos es un mejor control de la confusión.

Población Fuente

La población de origen incluía a todos los residentes de Ontario (109,020,875 persona-años de observación durante 9 años) cubiertos por el Plan de Seguro de Salud de Ontario (OHIP) financiado con fondos públicos. Los datos de utilización disponibles incluyeron hospitalizaciones con codificación diagnóstica y utilización de médicos (quiroprácticos) como se documenta mediante facturación de pago por servicio acompañada de una codificación diagnóstica. Utilizamos dos fuentes de datos: (1) la Base de Datos de Descargas de Drogas del Instituto Canadiense de Información de Salud, que captura las separaciones de hospital y los códigos CIE, y (2) las bases de datos de OHIP para servicios prestados por médicos y quiroprácticos. Estas bases de datos se pueden vincular a partir de abril 1992 en adelante.

Covertores

Se incluyeron todos los accidentes cerebrovasculares de occlusión vertebral y estenosis (ICD-9433.0 y 433.2), lo que resultó en una admisión hospitalaria de agudos de abril 1, 1993 a marzo 31, 2002. Los códigos se eligieron en consulta con los expertos en derrame cerebral y un epidemiólogo que participó en un estudio similar anterior (SB). 24 Los casos que tenían un ingreso hospitalario de agudos para cualquier tipo de accidente cerebrovascular (ICD-9433.0, 433.2, 434, 436, 433.1, 433.3 , 433.8, 433.9, 430 y 431), isquemia cerebral transitoria (ICD-432) o efectos tardíos de enfermedades cerebrovasculares (ICD-437.1) antes de su admisión a un accidente cerebrovascular VBA o desde abril 9435, 9438 fueron excluidos. También se excluyeron los casos que residían en centros de atención a largo plazo. La fecha del índice se definió como la fecha de ingreso al hospital para el accidente cerebrovascular VBA.

Controles

Para el estudio de casos y controles, se seleccionaron aleatoriamente cuatro controles de edad y sexo de la Base de Datos de Personas Registradas, que contiene una lista de todos los números de tarjetas de salud para Ontario. Los controles fueron excluidos si previamente tenían un accidente cerebrovascular o estaban residiendo en un centro de cuidados a largo plazo.

Para el estudio de cruce de casos, cuatro períodos de control fueron elegidos aleatoriamente del año anterior a la fecha del accidente cerebrovascular VBA, utilizando un enfoque estratificado en el tiempo.31 El año se dividió en estratos disjuntos con períodos de semana 2 entre los estratos. Para el período de riesgo de mes 1, los estratos disjuntos se separaron por períodos de mes 1 y los cinco períodos de control restantes se utilizaron en los análisis. Se tomaron muestras de estratos disjuntos aleatoriamente porque el cuidado quiropráctico se suele administrar en episodios y esta estrategia elimina el sesgo de traslapo y el sesgo asociado con las tendencias temporales en la exposición. 32

Exposiciones

Todos los encuentros ambulatorios reembolsados ​​con quiroprácticos y PCP se extrajeron durante el período de un año antes de la fecha del índice de la base de datos de OHIP. Las visitas de quiropráctica relacionadas con el cuello fueron identificadas usando códigos de diagnóstico: C01-C06, subluxación cervical y cervicotorácica; C13-C15, subluxación de múltiples sitios; C30, esguince cervical; C40, neuritis cervical / neuralgia; C44, neuritis / neuralgia del brazo; C50, radiculitis braquial; C51, radiculitis cervical; Y C60, dolor de cabeza. Para las visitas al PCP, incluimos médicos de medicina comunitaria si presentaban códigos de tarifa ambulatoria al OHIP. Se excluyeron los códigos de honorarios para la terapia de grupo y los formularios de firma. Se identificaron visitas de PCP relacionadas con dolor de cabeza o cuello, utilizando los códigos de diagnóstico: CIE-9307, dolores de cabeza por tensión; 346, migrañas; 722, trastornos de los discos intervertebrales; 780, dolor de cabeza, excepto dolor de cabeza por tensión y migraña; 729, fibrositis, miositis y reumatismo muscular; Y 847, latigazo cervical, esguince / tensión y otros traumas asociados con el cuello (estos códigos incluyen otros diagnósticos, y sólo enumeramos los relevantes para el dolor de cuello o dolor de cabeza). No hay límite en el número de visitas reembolsadas de PCP por año. Sin embargo, hay quiroprácticos límites, pero menos de 15% de los pacientes superan them.24

Análisis estadístico

La regresión logística condicional se utilizó para estimar la asociación entre VBA accidente cerebrovascular después de quiropráctico y PCP visitas. Se construyeron modelos separados utilizando diferentes periodos de riesgo especificados a priori, estratificados por edad (años 45 y 45) y por visitas con o sin códigos de diagnóstico relacionados con el dolor de cabeza y cuello. Para el análisis quiropráctico, la fecha del índice se incluyó en el período de riesgo, ya que el tratamiento quiropráctico podría causar un accidente cerebrovascular inmediato y los pacientes normalmente no consultarían a un quiropráctico después de tener un accidente cerebrovascular. Sin embargo, el día índice fue excluido del análisis de PCP, ya que los pacientes podrían consultar a estos médicos después de experimentar un accidente cerebrovascular. Hemos probado diferentes periodos de peligro, incluyendo 1 día, 3 días, 1 semana, 2 semanas y 1 mes antes de la fecha del índice. La exposición se produjo si se registraron visitas de quiropráctica o PCP durante los periodos de peligro designados.

También se midió el efecto del número acumulado de consultas de quiropráctica y PCP en el mes anterior a la fecha del índice calculando el odds ratio para cada visita incremental. Estas estimaciones fueron estratificadas de forma similar por edad y por códigos diagnósticos relacionados con cefalea y / o dolor de cuello. Finalmente, realizamos análisis para determinar si nuestros resultados eran sensibles a las consultas de quiropráctica y PCP relacionadas con las quejas y dolores de cabeza en el cuello. Presentamos nuestros resultados como odds ratios (OR) y 95% intervalos de confianza. Los intervalos de confianza se estimaron mediante bootstraps corregidos de sesgo acelerado con repeticiones 2000 usando el método de covarianza de varianza. 33 Todos los análisis estadísticos se realizaron con la versión STATA / SE 9.2.34

Resultados

Un total de trazos 818 VBA cumplió con nuestros criterios de inclusión / exclusión durante el período de inicio del año 9. De los sujetos de control emparejados 3272, 31 se excluyeron debido a un accidente cerebrovascular previo, uno había muerto antes de la fecha índice y 76 estaba recibiendo cuidado a largo plazo. Por lo tanto, los sujetos de control 3164 se combinaron con los casos. La edad promedio de los casos y controles fue de 63 años en la fecha índice y 63% fueron del sexo masculino. Los casos tenían una mayor proporción de condiciones comórbidas (Tabla 1). De los casos de accidente cerebrovascular 818, 337 (41.2%) fueron codificados como oclusión basilar y estenosis, 443 (54.2%) como oclusión vertebral y estenosis y 38 (4.7%) tenían ambos códigos.

MesaEn general, 4% de los casos y controles habían visitado a un quiropráctico dentro de 30 días de la fecha del índice, mientras que 53% de los casos y 30% de los controles habían visitado un PCP dentro de ese tiempo (Tabla 2). Para los menores de 45, los casos 8 (7.8%) habían consultado a un quiropráctico dentro de 7 días de la fecha del índice, en comparación con 14 (3.4%) de los controles. Para los PCP, los casos de 25 (24.5%) bajo 45 años de edad tuvieron una consulta dentro de 7 días de la fecha del índice, en comparación con 27 (6.6%) de los controles. Con respecto al número de visitas dentro del mes 1 de la fecha del índice, 7.8% de casos menores de 45 años tuvieron tres o más consultas quiroprácticas, mientras que 5.9% tuvo tres o más consultas PCP (Tabla 2).

mesaEl control de casos y los análisis de cruce de casos dieron resultados similares. (Tablas 3-7) La edad modificó el efecto de las visitas de la quiropráctica en el riesgo del movimiento de VBA. Para los menores de 45 años de edad, hubo un aumento de la asociación entre las visitas de quiropráctica y VBA accidente cerebrovascular independientemente del período de peligro. Para aquellos 45 años de edad y mayores, no hubo asociación. Cada consulta de quiropráctica en el mes anterior a la fecha del índice se asoció con un aumento del riesgo de accidente cerebrovascular VBA en los menores de 45 años de edad (1.37 95; 1.04% CI 1.91-7 del caso cruce análisis) (Tabla XNUMX). No hemos sido capaces de estimar los intervalos de confianza de la correa de arranque en algunos casos debido a datos escasos.

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mesaDel mismo modo, encontramos que visitar a un PCP en el mes anterior a la fecha del índice se asoció con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular VBA independientemente del período de riesgo, o la edad del sujeto. Cada visita de PCP en el mes anterior al accidente cerebrovascular se asoció con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular VBA tanto en los menores de 45 años (OR 1.34 95% CI 0.94 -1.87 del análisis de cruce de casos) y 45 años ; 1.52% CI 95-1.36 del análisis de cruce de casos) (Tabla 1.67).

Nuestros resultados fueron sensibles a las consultas quiroprácticas y de PCP relacionadas con las quejas del cuello y las cefaleas, y observamos aumentos agudos en las asociaciones al restringir los análisis a estas visitas (tablas 3-7). En general, Estas asociaciones fueron más pronunciadas en los análisis del PCP. Sin embargo, los datos son escasos, y no pudimos calcular intervalos de confianza de bootstrap en muchos casos.

Discusión

Nuestro estudio avanza el conocimiento sobre la asociación entre la atención quiropráctica y el accidente cerebrovascular VBA en dos aspectos. En primer lugar, nuestros resultados de control de casos coinciden con estudios de control de casos anteriores que encontraron una asociación entre el cuidado quiropráctico y la disección de la arteria vertebral y el accidente cerebrovascular VBA.24,25 Segundo, nuestros resultados de cruce de casos confirman estos hallazgos usando un diseño de investigación más fuerte con apuestaControl de las variables de confusión. El diseño del caso-crossover controla los factores de confusión independientes del tiempo, tanto conocidos como desconocidos, que podrían afectar el riesgo de accidente cerebrovascular VBA. Esto es importante, ya que el tabaquismo, la obesidad, la hipertensión no diagnosticada, algunos trastornos del tejido conectivo y otros factores de riesgo importantes para la disección y el accidente cerebrovascular de la VBA es poco probable que se registren en las bases de datos administrativas.

También encontramos asociaciones sólidas entre las visitas al PCP y el accidente cerebrovascular VBA subsecuente. Una explicación plausible para esto es que los pacientes con dolor de cabeza y cuello debido a la disección de la arteria vertebral buscan atención para estos síntomas, que preceden a más del 80% de los ACV. 23 Dado que Es poco probable que los PCP causen un accidente cerebrovascular mientras cuidan de estos pacientes, podemos suponer que la asociación observada entre el cuidado reciente del PCP y el accidente cerebrovascular VBA representa el riesgo de fondo asociado con los pacientes que buscan los síntomas relacionados con la disección. Debido a que la asociación entre las visitas quiroprácticas y el accidente cerebrovascular VBA no es mayor que la asociación entre las visitas PCP y el accidente cerebrovascular VBA, no hay exceso de riesgo de accidente cerebrovascular VBA de la atención quiropráctica.

Nuestro estudio tiene varias fortalezas y limitaciones. La base de estudio incluye una población completa durante un período de 9 años que representa 109,020,875 persona-años de observación. A pesar de esto, solo encontramos trazos 818 VBA, lo que limitó nuestra capacidad para calcular algunas estimaciones e intervalos de confianza de arranque. En particular, nuestros análisis estratificados por edad se basan en un pequeño número de casos y controles expuestos (Tabla 2). La estratificación adicional por códigos de diagnóstico para las visitas relacionadas con dolor de cabeza y dolor de cuello impuso una dificultad aún mayor con estas estimaciones. Sin embargo, hay pocas bases de datos que pueden vincular Incidente VBA golpes con quiropráctica y PCP visitas en una población lo suficientemente grande como para emprender un estudio de un evento tan raro.

Una limitación importante del uso de datos administrativos de salud es el sesgo de clasificación errónea y la posibilidad de sesgo en la asignación de diagnósticos relacionados con VBA, que anteriormente se planteó en este contexto. 24 Liu et al han demostrado que los códigos de alta hospitalaria ICD-9 para ictus tienen un valor predictivo positivo pobre en comparación con la revisión de la tabla. 35 Además, no todos los ACV son secundarios a la disección de la arteria vertebral y las bases de datos administrativas no proporcionan los detalles clínicos para determinar la causa específica. Para investigar este sesgo, hicimos un análisis de sensibilidad utilizando diferentes valores predictivos positivos para el diagnóstico de ACV (que van desde 0.2 a 0.8). Suponiendo una clasificación errónea no diferencial de los casos de quiropráctica y PCP, nuestro análisis mostró una atenuación de las estimaciones hacia el valor nulo con valores predictivos positivos más bajos, pero las conclusiones no cambiaron (es decir, las asociaciones se mantuvieron positivas y significativas; no se muestran los datos). los Fiabilidad y validez de los códigos para clasificar el dolor de cabeza y las visitas cervicales a quiroprácticos y PCPs no se conoce.

También es posible que los pacientes que presentan al hospital con síntomas neurológicos que han visto recientemente a un quiropráctico pueden ser sometidos a un diagnóstico más vigoroso centrado en el trabajo VBA accidente cerebrovascular (es decir, la diferenciación misclassification). 36 En este caso, los valores predictivos de los accidentes cerebrovasculares códigos Sería mayor para los casos que habían visto un quiropráctico y nuestros resultados subestimarían la asociación entre el cuidado del PCP y el accidente cerebrovascular VBA.

Una de las principales fortalezas de nuestro estudio es que las exposiciones se midieron independientemente de la definición de caso y se manejaron de manera idéntica en todos los casos y controles. Sin embargo, hubo cierta superposición entre la atención quiropráctica y la atención de PCP. En el mes anterior a su ataque, solo 16 (2.0%) de nuestros casos solo había visto un quiropráctico, mientras que 20 (2.4%) había visto tanto a un quiropráctico como a un PCP, y 417 (51.0%) tenía Recién visto sólo un PCP. No hemos sido capaces de realizar un análisis de subgrupos en el pequeño número de casos que sólo vio un quiropráctico. Sin embargo, el análisis de subgrupos en los casos de PCP (n 782) que no visitó a un quiropráctico durante el mes 1 antes de su accidente cerebrovascular no cambió las conclusiones (datos no presentados).

Nuestros resultados deben interpretarse con cautela y situarse en la perspectiva clínica. No hemos descartado la manipulación del cuello como una posible causa de algunos accidentes vasculares cerebrales. Por otra parte, es poco probable que sea una causa importante de estos eventos raros. Nuestros resultados sugieren que la asociación entre el cuidado quiropráctico y el accidente cerebrovascular VBA encontrado en estudios previos es probable que se explica por la presentación de los síntomas atribuibles a la disección de la arteria vertebral. También podría ser posible que la manipulación quiropráctica, o incluso simple rango de examen de movimiento por cualquier médico, podría dar lugar a un evento tromboembólico en un paciente con una disección vertebral preexistente. UnfortuEstos eventos son tan raros y difíciles de diagnosticar que los estudios futuros tendrían que ser multicéntricos y tener una determinación imparcial de todas las exposiciones potenciales. Teniendo en cuenta nuestro estado actual de conocimiento, la decisión de cómo tratar a los pacientes con dolor de cuello y / o dolor de cabeza debe ser impulsada por la eficacia y la preferencia del paciente.37

Conclusión

Nuestro estudio de caso-control basado en la población y estudio de caso cruzado muestra una asociación entre las visitas de quiropráctica y trazos de VBA. Sin embargo, encontramos una asociación similar entre las visitas del médico de atención primaria y el accidente cerebrovascular VBA. Esto sugiere que los pacientes con disección no diagnosticada de la arteria vertebral están buscando atención clínica para el dolor de cabeza y el dolor de cuello antes de tener un accidente cerebrovascular VBA.

puntos clave

Expresiones de gratitud

Los autores reconocen a los miembros del Decenio del Grupo de Trabajo 2000-2010 sobre el Dolor de Cuello y sus Trastornos Asociados para el asesoramiento sobre la elaboración de este estudio. En particular, reconocen la ayuda de los Dres. Hal Mörgenstern, Eric Hurwitz, Scott Haldeman, Linda Carroll, Gabrielle van der Velde, Lena Holm, Paul Peloso, Margareta Nordin, Jaime Guzman, Eugene Carragee, Rachid Salmi, Alexander Grier y Jon Schubert.

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Palabras clave: accidente cerebrovascular vertebrobasilar, estudios de control de casos, estudios cruzados de casos, quiropráctica, atención primaria, complicaciones, dolor de cuello. Espina 2008; 33: S176-S183

Del Centro de Expertos en Investigación para Mejorar los Resultados de la Discapacidad (CREIDO), las Soluciones de Rehabilitación de la Red de Salud Universitaria, el Hospital Toronto Western y la División de Investigación de Cuidados de Salud y Resultados, Toronto Western Research Institute, Toronto, ON, Canadá; † Departamento de Ciencias de la Salud Pública, Gestión y Evaluación, Universidad de Toronto, Toronto, ON, Canadá; ‡ Departamento de Políticas de Salud, Gestión y Evaluación, Universidad de Toronto, Toronto, ON, Canadá; §Institute for Work & Health, Toronto, ON, Canadá; ¶ Programa de accidentes cerebrovasculares de la Universidad de Toronto, Toronto Western Hospital, Toronto, ON, Canadá; Y División de Neurología, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Toronto, Toronto, ON, Canadá. Con el apoyo del Ministerio de Salud y Atención a Largo Plazo de Ontario. PC es apoyado por el Instituto Canadiense de Investigación en Salud a través de un Premio Nuevo Investigador. SH-J. Cuenta con el apoyo del Instituto para el Trabajo y la Salud y la Junta de Seguridad y Seguros de Ontario. Las opiniones, los resultados y las conclusiones son de los autores y no se pretende o debe inferirse ningún aval del Ministerio.

El manuscrito presentado no contiene información sobre el (los) dispositivo (s) médico (s) / medicamento (s).
University Health Network Consejo de Ética en Investigación Número de aprobación 05-0533-AE.

Dirección de correspondencia y solicitudes de reimpresión a J. David Cassidy, DC, PhD, DrMedSc, Toronto Western Hospital, Fell 4-114, 399 Bathurst Street, Toronto, ON, Canadá M5T 2S8; E-mail: [email protected]