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Explicación de la medicina funcional

Pautas de tratamiento de la cefalea quiropráctica en El Paso, TX

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El dolor de cabeza es una de las razones más comunes para las consultas médicas. La mayoría de las personas los experimentan en algún momento de su vida y pueden afectar a cualquier persona, independientemente de su edad, raza y sexo. La International Headache Society (IHS, por sus siglas en inglés) clasifica los dolores de cabeza como primarios, cuando no son causados ​​por otra lesión y / o condición, o secundarios, cuando hay una causa subyacente detrás de ellos. De migrañas Para cefaleas en racimo y dolores de cabeza por tensión, las personas que sufren de dolor de cabeza constante pueden tener dificultades para participar en sus actividades cotidianas. Muchos profesionales de la salud tratan el dolor de cabeza, sin embargo, la atención quiropráctica se ha convertido en una opción de tratamiento alternativo popular para una variedad de problemas de salud. El propósito del siguiente artículo es demostrar pautas basadas en la evidencia para el tratamiento quiropráctico de adultos con dolor de cabeza.

 

Pautas basadas en la evidencia para el tratamiento quiropráctico de adultos con dolor de cabeza

 

Abstract

 

  • Objetivo: El propósito de este manuscrito es proporcionar recomendaciones de práctica basadas en la evidencia para el tratamiento quiropráctico de la cefalea en adultos.
  • Métodos: Se realizaron búsquedas sistemáticas en la literatura de ensayos clínicos controlados publicados hasta agosto de 2009 relevantes para la práctica quiropráctica utilizando las bases de datos MEDLINE; EMBASE; Medicina Aliada y Complementaria; el índice acumulativo de la literatura de enfermería y medicina afín; Sistema de índice de terapia manual, alternativa y natural; Alt HealthWatch; Índice de Literatura Quiropráctica; y la Biblioteca Cochrane. Se consideró que el número, la calidad y la consistencia de los hallazgos asignaban una fuerza general de evidencia (fuerte, moderada, limitada o conflictiva) y para formular recomendaciones de práctica.
  • Resultados: Veintiún artículos cumplieron los criterios de inclusión y se usaron para desarrollar recomendaciones. La evidencia no excedió un nivel moderado. Para la migraña, se recomienda la manipulación espinal y las intervenciones multidisciplinarias multimodales, incluido el masaje, para el tratamiento de pacientes con migraña episódica o crónica. Para la cefalea tensional, la manipulación espinal no puede recomendarse para el tratamiento de la cefalea episódica tensional. No se puede hacer una recomendación a favor o en contra del uso de la manipulación espinal en pacientes con cefalea tensional crónica. La movilización craneocervical de baja carga puede ser beneficiosa para el tratamiento a largo plazo de pacientes con cefaleas tensionales episódicas o crónicas. Para la cefalea cervicogénica, se recomienda la manipulación espinal. La movilización conjunta o los ejercicios de flexión profunda del cuello pueden mejorar los síntomas. No existe un beneficio consistentemente adyuvante de combinar la movilización articular y los ejercicios de flexores profundos del cuello para pacientes con cefalea cervicogénica. Los eventos adversos no fueron abordados en la mayoría de los ensayos clínicos; y si lo eran, no había ninguno o eran menores.
  • conclusiones: La evidencia sugiere que la atención quiropráctica, incluida la manipulación espinal, mejora la migraña
    y dolores de cabeza cervicogénicos. El tipo, la frecuencia, la dosis y la duración del tratamiento deben basarse en las recomendaciones de la guía, la experiencia clínica y los hallazgos. La evidencia del uso de la manipulación espinal como una intervención aislada para pacientes con cefalea tensional sigue siendo equívoca. (J Manipulative Physiol Ther 2011; 34: 274-289)
  • Términos claves de la indización: Manipulación espinal; Trastornos de la migraña; Dolor de cabeza tipo tensión; Dolor de cabeza postraumático; Pauta de práctica; Quiropráctica

 

Información del Dr. Alex Jiménez

Dolor de cabeza, o dolor de cabeza, incluyendo migraña y otros tipos de dolores de cabeza, es uno de los tipos más comunes de dolor reportados en la población general. Estos pueden ocurrir en uno o ambos lados de la cabeza, pueden aislarse en una ubicación específica o pueden irradiar a través de la cabeza desde un punto. Si bien los síntomas de dolor de cabeza pueden variar según el tipo de dolor en la cabeza y el origen del problema de salud, los dolores de cabeza se consideran una queja general, independientemente de su gravedad y forma. Dolor de cabeza, o dolor de cabeza, puede ocurrir como resultado de desalineación espinal, o subluxación, a lo largo de la columna vertebral. Mediante el uso de ajustes espinales y manipulaciones manuales, la atención quiropráctica puede realinear de forma segura y efectiva la columna vertebral, reduciendo el estrés y la presión sobre las estructuras circundantes de la columna vertebral, para ayudar a mejorar los síntomas de dolor de cabeza de migraña y la salud y el bienestar en general.

 

El dolor de cabeza es una experiencia común en adultos. Los dolores de cabeza recurrentes afectan negativamente la vida familiar, la actividad social y la capacidad de trabajo. [1,2] En todo el mundo, según la Organización Mundial de la Salud, la migraña sola es 19th entre todas las causas de los años vividos con discapacidad. El dolor de cabeza es el tercero entre los motivos para buscar atención quiropráctica en América del Norte. [3]

 

El diagnóstico preciso es clave para la gestión y el tratamiento, y una amplia gama de tipos de cefaleas se describen en la Clasificación Internacional de Trastornos de Cefalea 2 (International Headache Society [IHS]). [4] Las categorías están destinadas para uso clínico y de investigación. Los dolores de cabeza más comunes, el tipo de tensión y la migraña, se consideran dolores de cabeza primarios que son de naturaleza episódica o crónica. La migraña episódica o los dolores de cabeza tipo tensión ocurren menos de 15 días por mes, mientras que los dolores de cabeza crónicos ocurren más de 15 días por mes durante al menos 3 (migraña) o 6 meses (cefalea tensional). [4] Los dolores de cabeza secundarios se atribuyen a problemas clínicos subyacentes en la cabeza o el cuello que también pueden ser episódicos o crónicos. Las cefaleas cervicogénicas son cefaleas secundarias comúnmente tratadas por quiroprácticos e involucran dolor derivado de una fuente en el cuello y percibido en 1 o en más regiones de la cabeza. El IHS reconoce la cefalea cervicogénica como un trastorno distinto, [4] y evidencia de que el dolor de cabeza puede atribuirse a un trastorno o lesión del cuello según la historia y las características clínicas (antecedentes de traumatismo cervical, exacerbación mecánica del dolor, reducción del rango de movimiento cervical y sensibilidad focal del cuello, excluyendo el dolor miofascial por sí solo) es relevante para el diagnóstico, pero no está exenta de controversia en la literatura. [4,5] Cuando la causa es el dolor miofascial, se debe tratar al paciente con cefalea tensional. [4]

 

Las modalidades de tratamiento generalmente utilizadas por los quiroprácticos para atender a los pacientes con dolores de cabeza incluyen manipulación espinal, movilización, manipulación espinal asistida por dispositivo, educación sobre factores de estilo de vida modificables, modalidades de fisioterapia, calor / hielo, masajes, terapias avanzadas de tejidos blandos como terapia de punto gatillo, y ejercicios de fortalecimiento y estiramiento. Existe una creciente expectativa de que las profesiones de la salud, incluida la quiropráctica, adopten y usen el conocimiento basado en la investigación, teniendo suficientemente en cuenta la calidad de la evidencia de investigación disponible para informar la práctica clínica. Como resultado, el propósito de la Asociación Canadiense de Quiropráctica (CCA) y el Proyecto de Pautas de Práctica Clínica de la Federación Canadiense de Regulaciones Quiroprácticas y de Acreditación Educativa (Federación) es desarrollar pautas para la práctica basadas en la evidencia disponible. El propósito de este manuscrito es proporcionar recomendaciones de práctica basadas en la evidencia para el tratamiento quiropráctico de la cefalea en adultos.

 

Métodos

 

El Comité de Desarrollo de Directrices (GDC) planificó y adaptó procesos sistemáticos para la búsqueda, selección, revisión, análisis e interpretación de literatura. Los métodos son consistentes con los criterios propuestos por la colaboración “Appraisal of Guidelines Research and Evaluation” (http://www.agreecollaboration.org). Esta guía es una herramienta de apoyo para los profesionales. No está destinado a ser un estándar de cuidado. La guía vincula la evidencia publicada disponible con la práctica clínica y es solo un componente de un enfoque de atención al paciente basado en la evidencia.

 

Fuentes de datos y búsquedas

 

La búsqueda sistemática y la evaluación de la literatura de tratamiento se realizaron con los métodos recomendados por The Cochrane Collaboration Back Review Group [6] y Oxman and Guyatt. [7] La estrategia de búsqueda se desarrolló en MEDLINE mediante la exploración de términos MeSH relacionados con quiropráctica e intervenciones específicas y posteriormente modificado para otras bases de datos. La estrategia de búsqueda de literatura fue intencionalmente amplia. El tratamiento quiropráctico se definió como la inclusión de las terapias más comunes utilizadas por los profesionales y no se restringió a las modalidades de tratamiento administradas solo por quiroprácticos. Se diseñó una amplia red para incluir los tratamientos que se pueden administrar en la atención quiropráctica, así como aquellos que también podrían ser entregados en el contexto de la atención por otros profesionales de la salud en un estudio de investigación específico (Apéndice A). La manipulación espinal se definió como un impulso de baja amplitud de alta velocidad administrado a la columna vertebral. Las terapias excluidas incluyeron procedimientos invasivos de analgésicos o neuroestimulación, farmacoterapia, inyecciones de toxina botulínica, terapias cognitivas o conductuales y acupuntura.

 

Las búsquedas bibliográficas se completaron de abril a mayo con 2006, se actualizaron en 2007 (fase 1) y se volvieron a actualizar en agosto 2009 (fase 2). Las bases de datos buscadas incluyeron MEDLINE; EMBASE; Medicina Aliada y Complementaria; el índice acumulativo de la literatura de enfermería y medicina afín; Sistema de índice de terapia manual, alternativa y natural; Alt HealthWatch; Índice de Literatura Quiropráctica; y la Biblioteca Cochrane (Apéndice A). Las búsquedas incluyeron artículos publicados en inglés o con resúmenes en inglés. La estrategia de búsqueda se limitó a adultos (≥18 años); aunque los estudios de investigación con criterios de inclusión de sujetos que abarcan un amplio rango de edades, como adultos y adolescentes, se recuperaron utilizando la estrategia de búsqueda. Las listas de referencias proporcionadas en las revisiones sistemáticas (SR) también fueron revisadas por el GDC para minimizar la pérdida de artículos relevantes.

 

Criterios de selección de evidencia

 

Los resultados de la búsqueda se examinaron electrónicamente y se aplicó una selección en varias etapas (Apéndice B): etapa 1A (título), 1B (resumen); etapa 2A (texto completo), 2B (metodología de texto completo, relevancia); y etapa 3 (selección de GDC con texto completo y final como expertos en contenido clínico). Se eliminaron las citas duplicadas y se recuperaron los artículos relevantes en forma electrónica o impresa para un análisis detallado. Diferentes evaluadores, utilizando los mismos criterios, completaron las pantallas de literatura en 2007 y 2009 debido al lapso de tiempo entre búsquedas.

 

Solo ensayos clínicos controlados (CCT); ensayos aleatorizados y controlados (ECA); y las revisiones sistemáticas (SR) se seleccionaron como la base de evidencia para esta guía consistente con los estándares actuales para interpretar los hallazgos clínicos. El GDC no calificó los estudios observacionales, las series de casos o los informes de casos debido a su naturaleza descontrolada y la baja calidad metodológica probable frente a las CCT. Este enfoque es coherente con los métodos actualizados para las RS publicados por el Grupo Cochrane de Revisión Posterior. [8] Si los mismos autores publicaban múltiples SR sobre un tema determinado, solo se contaba la publicación más reciente y se utilizaba para la síntesis de evidencia. También se excluyeron las revisiones sistemáticas de las SR para evitar el doble recuento de los resultados de la investigación.

 

Evaluación e Interpretación de la Literatura

 

Las calificaciones de calidad de los CCT o ECA incluyeron los criterios 11 respondidos por "sí (puntaje 1)" o "no (puntaje 0) / no sé (puntaje 0)" (Tabla 1). El GDC documentó criterios de interés adicionales de 2: el uso de los criterios de diagnóstico IHS por parte de los investigadores (1) para la inscripción de sujetos y la evaluación (2) de los efectos secundarios (Tabla 1, columnas L y M). El uso de los criterios IHS [4] fue relevante para este proceso de la Guía de práctica clínica (GPC) para confirmar la especificidad diagnóstica dentro y entre los estudios de investigación. Los estudios se excluyeron si los investigadores no aplicaban los criterios de diagnóstico de IHS para la inclusión del sujeto en un estudio (Apéndice C); y si antes de 2004, antes de que se incluyera la cefalea cervicogénica en la clasificación IHS, no se utilizaron los criterios diagnósticos del Grupo de estudio internacional de cefalea cervicalgénica [9]. Los efectos secundarios fueron revisados ​​como un proxy de los posibles riesgos con el tratamiento. No se aplicaron factores de ponderación a los criterios individuales, y las posibles clasificaciones de calidad variaron de 0 a 11. Tanto el cegamiento de los sujetos y los proveedores de atención fueron calificados en los artículos de investigación por el GDC, ya que estos elementos se enumeran en la herramienta de calificación de calidad. [6] Los métodos de GDC no adaptaron ni alteraron la herramienta de calificación. La razón de este enfoque fue que ciertas modalidades de tratamiento (p. Ej., Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea [TENS], ultrasonido) y los diseños de los ensayos pueden lograr el cegamiento del paciente o del profesional. [10] El GDC no limitó la evaluación de estos parámetros de calidad si de hecho se informaron en estudios clínicos para el tratamiento de los trastornos de cefalea. El GDC también consideró fuera de su ámbito de experiencia modificar, sin validación, una herramienta de calificación ampliamente utilizada para evaluar la literatura clínica. [6] Sin embargo, se necesitan con urgencia nuevas herramientas de investigación para el análisis y la calificación de la literatura de terapia manual. y se observan como un área para futuras investigaciones en la sección de discusión a continuación.

 

 

Los evaluadores de literatura eran contribuyentes de proyectos separados de la GDC y no estaban cegados en cuanto a los autores del estudio, las instituciones y las revistas fuente. Tres miembros del GDC (MD, RR y LS) corroboraron los métodos de calificación de calidad al completar evaluaciones de calidad en un subconjunto aleatorio de 10 artículos. [11-20] Se confirmó un alto nivel de acuerdo entre las calificaciones de calidad. Se logró un acuerdo completo en todos los ítems para 5 estudios: en 10 de 11 ítems para 4 estudios y 8 de 11 ítems para el 1 estudio restante. Todas las discrepancias se resolvieron fácilmente mediante la discusión y el consenso del GDC (Tabla 1). Debido a la heterogeneidad de los métodos de investigación entre los ensayos, no se realizó un metanálisis ni un agrupamiento estadístico de los resultados de los ensayos. Los ensayos que obtuvieron más de la mitad de la calificación total posible (es decir, ≥6) se consideraron de alta calidad. Los ensayos con puntuación de 0 a 5 se consideraron de baja calidad. Se excluyeron los estudios con fallas metodológicas importantes o que investigaran técnicas de tratamiento especializadas (p. Ej., Tratamiento que la GDC no considera relevante para la atención quiropráctica de pacientes con dolor de cabeza; Tabla 3 del Apéndice).

 

La calificación de calidad de los SR incluyó los criterios 9 respondidos por sí (puntaje 1) o no (puntaje 0) / no sabe (puntaje 0) y una respuesta cualitativa para el elemento J "sin defectos", "defectos menores" o "defectos mayores" (Tabla 2). Las calificaciones posibles variaron de 0 a 9. La determinación de la calidad científica general de los SR con defectos importantes, fallas menores o sin defectos, como se detalla en la columna J (Tabla 2), se basó en las respuestas de los evaluadores de la literatura a los ítems 9 anteriores. Los siguientes parámetros se usaron para derivar la calidad científica general de una SR: si se utilizaba la respuesta no / no sé, era probable que una SR tuviera defectos menores en el mejor de los casos. Sin embargo, si se usó "No" en los ítems B, D, F o H, es probable que la revisión tenga defectos importantes. [21] Revisiones sistemáticas que obtienen más de la mitad de la clasificación total posible (es decir, ≥5) sin o defectos menores fueron calificados como de alta calidad. Se excluyeron las revisiones sistemáticas con una puntuación 4 o menor y / o con defectos importantes.

 

 

Las revisiones se definieron como sistemáticas si incluían un método explícito y repetible para buscar y analizar la literatura y si se describían los criterios de inclusión y exclusión de los estudios. Se evaluaron los métodos, los criterios de inclusión, los métodos para calificar la calidad de los estudios, las características de los estudios incluidos, los métodos para sintetizar los datos y los resultados. Los evaluadores lograron un acuerdo completo para todos los ítems de calificación para 7 SR [22-28] y para 7 de 9 ítems para los 2 SR adicionales. [29,30] Las discrepancias se consideraron menores y se resolvieron fácilmente mediante la revisión y el consenso de GDC (Tabla 2). .

 

Desarrollar recomendaciones para la práctica

 

El GDC interpretó la evidencia relevante para el tratamiento quiropráctico de pacientes con cefalea. Se publicará un resumen detallado de los artículos relevantes en el sitio web del Proyecto de Directrices de Práctica Clínica de la CCA / Federación.

 

Se evaluaron los ensayos controlados aleatorios y sus hallazgos para informar las recomendaciones de tratamiento. Para asignar una fortaleza general de evidencia (fuerte, moderada, limitada, conflictiva o sin evidencia), [6] el GDC consideró el número, la calidad y la consistencia de los resultados de la investigación (Tabla 3). Se consideraron pruebas sólidas solo cuando múltiples ECA de alta calidad corroboraron los hallazgos de otros investigadores en otros contextos. Solo se evaluaron las SR de alta calidad en relación con el conjunto de pruebas y para informar las recomendaciones de tratamiento. El GDC consideró que las modalidades de tratamiento tenían beneficios probados cuando se apoyaban en un nivel mínimo de evidencia moderada.

 

 

Las recomendaciones para la práctica se desarrollaron en reuniones de grupos de trabajo en colaboración.

 

Resultados

 

 

 

 

 

Literatura

 

De las búsquedas bibliográficas, inicialmente se identificaron las citas de 6206. Veintiún artículos cumplieron los criterios finales para la inclusión y se consideraron en las recomendaciones de la práctica de desarrollo (16 CCTs / RCT [11-20,31-36] y 5 SRs [24-27,29]). Las clasificaciones de calidad de los artículos incluidos se proporcionan en las tablas 1 y 2. La Tabla del Apéndice 3 enumera los artículos excluidos en la evaluación final por el GDC y el motivo (s) para su exclusión. La ausencia de cegamiento del sujeto y del profesional y las descripciones insatisfactorias de las cointervenciones se identificaron comúnmente como limitaciones metodológicas de los ensayos controlados. Los tipos de cefalea evaluados en estos ensayos incluyeron migraña (Tabla 4), cefalea tensional (Tabla 5) y cefalea cervicogénica (Tabla 6). En consecuencia, solo estos tipos de cefaleas están representados por la evidencia y recomendaciones de práctica en esta GPC. Los resúmenes de evidencia de SR se proporcionan en la Tabla 7.

 

Recomendaciones de práctica: tratamiento de la migraña

 

  • La manipulación espinal se recomienda para el tratamiento de pacientes con migraña episódica o crónica con o sin aura. Esta recomendación se basa en estudios que utilizaron una frecuencia de tratamiento 1 a 2 veces por semana durante semanas 8 (nivel de evidencia, moderado). Un ECA de alta calidad, [20] 1 ECA de baja calidad, [17] y 1 SR de alta calidad [24] respaldan el uso de la manipulación espinal para pacientes con migraña episódica o crónica (Tablas 4 y 7).
  • Se recomienda la terapia de masaje semanal para reducir la frecuencia de migraña episódica y para mejorar los síntomas afectivos potencialmente relacionados con el dolor de cabeza (nivel de evidencia, moderado). Un RCT de alta calidad [16] admite esta recomendación de práctica (Tabla 4). Los investigadores usaron un masaje 45-minute con enfoque en el marco neuromuscular y de punto gatillo de la espalda, el hombro, el cuello y la cabeza.
  • Se recomienda la atención multidisciplinaria multimodal (ejercicio, relajación, estrés y asesoramiento nutricional, terapia de masaje) para el tratamiento de pacientes con migraña episódica o crónica. Referir según corresponda (nivel de evidencia, moderado). Un ECA de alta calidad [32] respalda la efectividad de la intervención multidisciplinaria multidisciplinaria para la migraña (Tabla 4). La intervención prioriza un enfoque de gestión general que consiste en ejercicio, educación, cambio de estilo de vida y autogestión.
  • No hay datos clínicos suficientes para recomendar a favor o en contra del uso de ejercicio solo o ejercicio combinado con terapias físicas multimodales para el tratamiento de pacientes con migraña episódica o crónica (ejercicio aeróbico, rango de movimiento cervical [cROM] o estiramiento corporal total). Tres CCT de baja calidad [13,33,34] contribuyen a esta conclusión (Tabla 4).

 

Recomendaciones de práctica: dolor de cabeza tipo tensión

 

  • Se recomienda la movilización craneocervical de baja carga (p. Ej., Thera-Band, Resistive Exercise Systems; Hygenic Corporation, Akron, OH) para el tratamiento a más largo plazo (p. Ej., 6 meses) de pacientes con cefaleas tensionales episódicas o crónicas (nivel de evidencia, moderado ). Un ECA de alta calidad [36] mostró que la movilización de baja carga redujo significativamente los síntomas de las cefaleas de tipo tensional en los pacientes a largo plazo (tabla 5).
  • La manipulación espinal no puede recomendarse para el tratamiento de pacientes con cefalea tensional episódica (nivel de evidencia, moderado). Existe evidencia de nivel moderado de que la manipulación espinal después de la terapia premanipulativa de tejidos blandos no proporciona ningún beneficio adicional para los pacientes con dolores de cabeza de tipo tensional. Un ECA de alta calidad [12] (Tabla 5) y las observaciones informadas en 4 SR [24-27] (Tabla 7) sugieren que no hay beneficio de la manipulación espinal para los pacientes con cefalea tensional episódica.
  • No se puede hacer una recomendación a favor o en contra del uso de manipulación espinal (2 veces por semana durante semanas 6) para pacientes con cefalea tensional crónica. Los autores de 1 RCT [11] calificados como de alta calidad por la herramienta de evaluación de calidad [6] (Tabla 1) y los resúmenes de este estudio en 2 SR [24,26] sugieren que la manipulación espinal puede ser efectiva para la cefalea tensional crónica. Sin embargo, el GDC considera que el ECA [11] es difícil de interpretar y no es concluyente (Tabla 5). El ensayo no se controla adecuadamente con desequilibrios en el número de encuentros entre el sujeto y el médico entre los grupos de estudio (p. Ej., Visitas 12 para sujetos en terapia de tejidos blandos más grupo de manipulación espinal versus visitas 2 para sujetos en el grupo de amitriptilina). No hay forma de saber si un nivel similar de atención personal para los sujetos en el grupo de amitriptilina puede haber afectado los resultados del estudio. Estas consideraciones e interpretaciones de 2 otros SR [25,27] contribuyen a esta conclusión (Tabla 7).
  • No hay pruebas suficientes para recomendar a favor o en contra del uso de la tracción manual, la manipulación del tejido conectivo, la movilización de Cyriax o el ejercicio / entrenamiento físico para pacientes con cefalea tensional episódica o crónica. Tres estudios no concluyentes de baja calidad [19,31,35] (Tabla 5), ECA negativo de baja calidad 1, [14] y 1 SR [25] contribuyen a esta conclusión (Tabla 7).

 

Recomendaciones de práctica: cefalea cervicogénica

 

  • La manipulación espinal se recomienda para el tratamiento de pacientes con cefalea cervicogénica. Esta recomendación se basa en el estudio 1 que utilizó una frecuencia de tratamiento de 2 veces por semana durante semanas 3 (nivel de evidencia, moderado). En un ECA de alta calidad, Nilsson et al [18] (Tabla 6) mostraron un efecto significativamente positivo de la manipulación espinal de alta velocidad y baja amplitud en pacientes con cefalea cervicogénica. La síntesis de evidencia de 2 SRs [24,29] (Tabla 7) respalda esta recomendación de práctica.
  • La movilización conjunta se recomienda para el tratamiento de pacientes con cefalea cervicogénica (nivel de evidencia, moderado). Jull et al [15] examinaron los efectos de la movilización articular Maitland 8 a los tratamientos 12 para semanas 6 en un ECA de alta calidad (Tabla 6). La movilización siguió la práctica clínica típica, en la que la elección de las técnicas de baja velocidad y alta velocidad se basó en evaluaciones iniciales y progresivas de la disfunción de la articulación cervical de los pacientes. Se informaron los efectos beneficiosos para la frecuencia, la intensidad y el dolor y la discapacidad del dolor de cabeza. La síntesis de evidencia de 2 SRs [24,29] (Tabla 7) respalda esta recomendación de práctica.
  • Se recomiendan ejercicios con flexores profundos del cuello para el manejo de pacientes con cefalea cervicogénica (nivel de evidencia, moderado). Esta recomendación se basa en un estudio de 2 veces al día durante 6 semanas. No existe un beneficio consistentemente aditivo de combinar ejercicios de flexores profundos del cuello y movilización conjunta para la cefalea cervicogénica. Un RCT de alta calidad [15] (Tabla 6) y las observaciones proporcionadas en 2 SR [24,29] (Tabla 7) respaldan esta recomendación de práctica.

 

Seguridad

 

Los médicos seleccionan las modalidades de tratamiento junto con toda la información clínica disponible para un paciente determinado. De los 16 ECC / ECA [11-20,31-36] incluidos en el conjunto de pruebas de esta GPC, solo 6 estudios [11,12,15,20,32,36] evaluaron o analizaron adecuadamente los efectos secundarios o la seguridad del paciente parámetros (Tabla 1, columna M). En general, los riesgos informados fueron bajos. Tres de los ensayos informaron información de seguridad para la manipulación espinal. [11,12,20] Boline et al [11] informaron que el 4.3% de los sujetos experimentaron rigidez en el cuello después de la manipulación espinal inicial que desapareció en todos los casos después de las primeras 2 semanas de tratamiento. El dolor o el aumento de los dolores de cabeza después de la manipulación espinal (n = 2) fueron las razones de la interrupción del tratamiento citadas por Tuchin et al. [20] Ninguno de los sujetos estudiados por Bove et al [12] experimentó efectos secundarios mediante la manipulación espinal para el tratamiento del dolor de cabeza episódico de tipo tensional. Los ensayos de tratamiento para evaluar los resultados de eficacia pueden no incluir un número suficiente de sujetos para evaluar la incidencia de eventos adversos raros. Se requieren otros métodos de investigación para desarrollar una comprensión completa del equilibrio entre beneficios y riesgos.

 

Discusión

 

La manipulación espinal y otras terapias manuales comúnmente utilizadas en quiropráctica se han estudiado en varios CCT que son heterogéneos en la inscripción de sujetos, el diseño y la calidad general. Los tipos de pacientes y de cefalea sistemáticamente representados en la base de evidencia son migraña, cefaleas tensionales y cefalea cervicogénica. Los resultados del estado de salud primario informados son típicamente frecuencia de dolor de cabeza, intensidad, duración y medidas de calidad de vida. La evidencia no es mayor que un nivel moderado en este momento.

 

La evidencia respalda el uso de la manipulación espinal para el tratamiento quiropráctico de pacientes con migraña o cefaleas cervicogénicas, pero no cefaleas tensionales. Para la migraña, la atención multidisciplinaria con terapia de masaje 45 por minuto semanal y atención multimodal (ejercicio, relajación y asesoramiento nutricional y de estrés) también puede ser efectiva. Alternativamente, se recomiendan ejercicios de movilización conjunta o flexores profundos del cuello para mejorar los síntomas de la cefalea cervicogénica. No parece haber un beneficio adyuvante consistente de combinar la movilización articular y ejercicios de flexores profundos del cuello para pacientes con cefalea cervicogénica. La evidencia moderada apoya el uso de la movilización craneocervical de baja carga para el tratamiento a más largo plazo de las cefaleas tensionales.

 

Limitaciones

 

Las deficiencias de esta guía incluyen la cantidad y calidad de la evidencia de apoyo encontrada durante las búsquedas. No se han publicado estudios recientes de investigación de alta calidad con resultados clínicos reproducibles para la atención quiropráctica de pacientes con cefalea. Se necesitan estudios para comprender mejor terapias manuales específicas aisladas o en combinaciones bien controladas para el tratamiento de la migraña, cefalea tensional, cefalea cervicogénica u otros tipos de cefalea que se presentan a los médicos (p. Ej., Clúster, dolor de cabeza postraumático) . Otro inconveniente de esta síntesis de literatura es la dependencia de estudios de investigación publicados con tamaños de muestra pequeños (cuadros 4-6), paradigmas de tratamiento a corto plazo y períodos de seguimiento. Los ensayos clínicos bien diseñados con un número suficiente de sujetos, tratamientos a más largo plazo y períodos de seguimiento deben financiarse para mejorar la atención quiropráctica y la manipulación espinal en particular, para el tratamiento de pacientes con trastornos de cefalea. Al igual que con cualquier revisión de literatura y guía de práctica clínica, la información fundamental y la literatura publicada están evolucionando. Los estudios que pueden haber informado este trabajo pueden haber sido publicados después de la conclusión de este estudio. [37-39]

 

Consideraciones para futuras investigaciones

 

El consenso de GDC es que hay una necesidad de más estudios quiroprácticos con pacientes con trastornos de dolor de cabeza.

 

  • Se necesita más investigación clínica de alta calidad. La investigación futura requiere diseños de estudio utilizando comparadores activos y grupos sin tratamiento y / o placebo para mejorar la base de pruebas para la atención del paciente. El cegamiento de los pacientes a las intervenciones físicas para gestionar los resultados de la expectativa es necesario y ha sido explorado por los investigadores en quiropráctica para otras afecciones del dolor. [10] La falta de estudios informados sistemáticamente presenta un desafío práctico para generar recomendaciones de tratamiento basadas en la evidencia. Todos los estudios futuros deben estructurarse utilizando métodos sistemáticos validados (p. Ej., Estándares consolidados de pruebas de informes [CONSORT] e Informes transparentes de evaluaciones con diseños no aleatorios [TENDENCIA]).
  • El informe sistemático de los datos de seguridad es necesario en la investigación quiropráctica. Todos los ensayos clínicos deben recopilar e informar sobre los posibles efectos secundarios o daños, incluso si no se observa ninguno.
  • Desarrollar nuevas herramientas cuantitativas para evaluar la investigación de terapia manual. El cegamiento sirve para controlar los efectos de expectativa y los efectos no específicos de las interacciones sujeto-proveedor en los grupos de estudio. Por lo general, no es posible cegar a los sujetos y proveedores en los estudios de eficacia de las terapias manuales. A pesar de las limitaciones inherentes, tanto el cegamiento de los sujetos como los proveedores de atención se calificaron en los artículos de investigación del GDC, ya que estos elementos se incluyen en instrumentos de calificación de alta calidad. [6] Las herramientas de investigación avanzada para analizar y calificar posteriormente la literatura de terapia manual Urgentemente necesitado.
  • Para avanzar en la investigación sobre los resultados funcionales en la atención quiropráctica de dolor de cabeza. Esta guía identificó que los estudios de dolor de cabeza usan un rango variable de medidas para evaluar el efecto del tratamiento en los resultados de salud. La frecuencia, la intensidad y la duración del dolor de cabeza son los resultados más consistentemente utilizados (tablas 4-6). Se requieren esfuerzos serios para incluir medidas de resultado centradas en el paciente validadas en la investigación quiropráctica que sean congruentes con las mejoras en la vida diaria y la reanudación de las rutinas significativas.
  • Rentabilidad. No se obtuvieron estudios de investigación sobre la relación costo-efectividad de la manipulación espinal para el tratamiento de los trastornos de cefalea. Los futuros ensayos clínicos de manipulación espinal deben evaluar la rentabilidad.

 

Se requieren otros métodos de investigación para desarrollar una comprensión completa del equilibrio entre beneficios y riesgos. Esta GPC no proporciona una revisión de todos los tratamientos quiroprácticos. Cualquier omisión refleja brechas en la literatura clínica. El tipo, la frecuencia, la dosis y la duración del tratamiento deben basarse en las recomendaciones de la guía, la experiencia clínica y el conocimiento del paciente hasta que haya niveles más altos de evidencia disponibles.

 

Los conclusiones

 

Existe una línea de base de evidencia para apoyar la atención quiropráctica, incluida la manipulación espinal, para el tratamiento de la migraña y las cefaleas cervicogénicas. El tipo, la frecuencia, la dosis y la duración del tratamiento deben basarse en las recomendaciones de la guía, la experiencia clínica y el conocimiento del paciente. La evidencia del uso de la manipulación espinal como una intervención aislada para pacientes con cefalea tensional sigue siendo equívoca. Se necesita más investigación.
Las guías de práctica relacionan la mejor evidencia disponible con la buena práctica clínica y son solo el componente 1 de un enfoque basado en la evidencia para brindar una buena atención. Esta guía pretende ser un recurso para la prestación de atención quiropráctica para pacientes con dolor de cabeza. Es un "documento vivo" y está sujeto a revisión con la aparición de nuevos datos. Además, no es un sustituto de la experiencia y experiencia clínica de un profesional. Este documento no pretende servir como un estándar de cuidado. Más bien, la guía da fe del compromiso de la profesión de avanzar en la práctica basada en la evidencia mediante la participación de un proceso de intercambio y transferencia de conocimiento para apoyar el movimiento del conocimiento de la investigación a la práctica.

 

Aplicaciones Prácticas

 

  • Esta guía es un recurso para la entrega de atención quiropráctica para pacientes con dolor de cabeza.
  • La manipulación espinal se recomienda para el tratamiento de pacientes con migraña o cefaleas cervicogénicas.
  • Las intervenciones multidisciplinarias multidisciplinarias que incluyen masajes pueden beneficiar a pacientes con migraña.
  • La movilización conjunta o los ejercicios de flexión profunda del cuello pueden mejorar los síntomas de la cefalea cervicogénica.
  • La movilización craneocervical de baja carga puede mejorar las cefaleas tensionales.

 

Agradecimientos

 

Los autores agradecen a las siguientes personas por sus aportes a esta guía: Ron Brady, DC; Puente Grayden, DC; H James Duncan; Wanda Lee MacPhee, DC; Keith Thomson, DC, ND; Dean Wright, DC; y Peter Waite (miembros del Grupo de trabajo sobre guías de práctica clínica). Los autores agradecen a las siguientes personas por su ayuda con la evaluación de la búsqueda de literatura de Fase I: Simon Dagenais, DC, PhD; y Thor Eglinton, MSc, RN. Los autores agradecen a las siguientes personas por su ayuda con la búsqueda de literatura adicional de la Fase II y la calificación de la evidencia: Seema Bhatt, PhD; Mary-Doug Wright, MLS. Los autores agradecen a Karin Sorra, PhD, su ayuda con las búsquedas bibliográficas, la calificación de la evidencia y el apoyo editorial.

 

Fuentes de financiación y posibles conflictos de interés

 

Los fondos fueron provistos por la CCA, la Asociación Canadiense de Protección Quiropráctica y las contribuciones de quiropráctica provincial de todas las provincias excepto Columbia Británica. Este trabajo fue patrocinado por The CCA y la Federation. No se informaron conflictos de interés para este estudio.

 

En conclusión, El dolor de cabeza es una de las razones más comunes por las cuales las personas buscan atención médica. Aunque muchos profesionales de la salud pueden tratar los dolores de cabeza, la atención quiropráctica es una opción de tratamiento alternativo muy conocida que se usa con frecuencia para tratar una variedad de problemas de salud, incluidos varios tipos de dolores de cabeza. Según el artículo anterior, la evidencia sugiere que la atención quiropráctica, incluidos los ajustes espinales y las manipulaciones manuales, puede mejorar el dolor de cabeza y la migraña. Información referenciada del Centro Nacional de Información Biotecnológica (NCBI). El alcance de nuestra información se limita a la quiropráctica, así como a las lesiones y afecciones de la columna vertebral. Para discutir el tema, no dude en preguntar al Dr. Jimenez o contáctenos en 915-850-0900 .

 

Comisariada por el Dr. Alex Jiménez

 

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Temas adicionales: Dolor de espalda

 

Según las estadísticas, aproximadamente 80% de las personas experimentarán síntomas de dolor de espalda al menos una vez durante toda su vida. El dolor de espalda es una queja común que puede resultar debido a una variedad de lesiones y / o condiciones. Muchas veces, la degeneración natural de la columna vertebral con la edad puede causar dolor de espalda. Discos herniados ocurre cuando el centro blando y gelatinoso de un disco intervertebral empuja a través de una rasgadura en el anillo externo circundante del cartílago, comprimiendo e irritando las raíces nerviosas. Las hernias de disco ocurren con mayor frecuencia a lo largo de la parte baja de la espalda o la columna lumbar, pero también pueden ocurrir a lo largo de la columna cervical o el cuello. El choque de los nervios que se encuentran en la zona lumbar debido a una lesión y / o una condición agravada puede provocar síntomas de ciática.

 

 

TEMA EXTRA IMPORTANTE: Tratamiento del dolor de cuello Quiropráctico en El Paso, TX

 

 

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Especialista en lesiones, traumatismos y rehabilitación espinal

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