Manejo de la ciática: estudio de caso sobre terapias no quirúrgicas y quirúrgicas
Dr. Alex Jimenez, Quiropráctico de El Paso
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Manejo de la ciática: estudio de caso sobre terapias no quirúrgicas y quirúrgicas

Gestión de la ciática: considere lo siguiente, ciática es un término médico usado para describir un grupo colectivo de síntomas que resultan de la irritación o compresión del nervio ciático, generalmente debido a una lesión o condición agravada. La ciática se caracteriza por irradiar dolor a lo largo del nervio ciático, que desciende por una o ambas piernas desde la parte inferior de la espalda. La siguiente viñeta del caso discute la condición médica del Sr. Winston, un conductor de autobús de 50 que reportó experimentar dolor crónico, en la espalda baja y en la pierna asociado con la ciática durante un período de tiempo de 4-week. Ramya Ramaswami, MB, BS, MPH, Zoher Ghogawala, MD, y James N. Weinstein, DO, proporcionan un análisis exhaustivo de las diversas opciones de tratamiento disponibles para el tratamiento de la ciática, incluida la realización de una cirugía de disco lumbar y la recepción de terapia no quirúrgica.

En una nota personal, como médico practicante de quiropráctica, elegir la atención de tratamiento correcta para cualquier tipo de lesión o la condición puede ser una decisión personal y difícil. Si las circunstancias son favorables, el paciente puede determinar cuál es la mejor forma de tratamiento para su tipo de problema médico. Si bien las terapias no quirúrgicas, como la atención quiropráctica, a menudo se pueden utilizar para mejorar los síntomas de la ciática, los casos más graves de ciática pueden requerir intervenciones quirúrgicas para tratar el origen del problema. En la mayoría de los casos, las terapias no quirúrgicas deben considerarse primero, antes de recurrir a terapias quirúrgicas para el tratamiento de la ciática.

Vignette del caso: gestión de la ciática

Un hombre con ciática que está considerando una cirugía de disco lumbar

Ramya Ramaswami, MB, BS, MPH

El Sr. Winston, un conductor de autobús de 50, se presentó en su oficina con un historial de dolor de 4-week en su pierna izquierda y espalda baja. Describió una combinación de dolor severo agudo y sordo que se originaba en la nalga izquierda y se irradiaba hacia la cara dorsolateral de su muslo izquierdo, así como un dolor vago sobre la parte inferior de la columna lumbar. En el examen, la elevación pasiva de la pierna izquierda de la mesa a grados 45 causó un dolor intenso que simuló su síntoma principal, y el dolor fue tan intenso que no pudo levantar más la pierna. No había debilidad en la pierna o el pie. Su índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) era 35, y tenía enfermedad pulmonar obstructiva crónica leve como resultado de fumar un paquete de cigarrillos todos los días durante 22 años. El Sr. Winston se había ausentado de su trabajo debido a sus síntomas. Usted prescribió 150 mg de pregabalina por día, que se aumentó gradualmente a 600 mg al día porque los síntomas no habían disminuido.

Ahora, 10 semanas después de la aparición inicial de sus síntomas, regresa para una evaluación. La medicación ha proporcionado un alivio mínimo de su dolor ciático. Él tiene que regresar al trabajo y le preocupa su capacidad para completar sus deberes en su trabajo. Se somete a una resonancia magnética, que muestra un disco herniado en el lado izquierdo en la raíz L4-L5. Discutes las opciones para los próximos pasos en la gestión de la ciática. No está seguro de los procedimientos invasivos, como la cirugía del disco lumbar, pero se siente limitado por sus síntomas de dolor.

Opciones de tratamiento

¿Cuál de los siguientes recomendaría para el Sr. Winston?

  1. Someterse a una cirugía de disco lumbar.
  2. Recibir terapia no quirúrgica

Para ayudar en su toma de decisiones, cada uno de estos enfoques es defendido en un breve ensayo por un experto en el campo. Dado su conocimiento del paciente y los puntos señalados por los expertos, ¿qué opción elegiría?

Opción de paquete: Someterse a la cirugía de disco lumbar
Opción de paquete: Recibir terapia no quirúrgica

1. Someterse a la cirugía de disco lumbar

Zoher Ghogawala, MD

El caso del Sr. Winston representa un escenario común en el manejo de la ciática de la hernia de disco lumbar sintomática. En este caso particular, los síntomas del paciente y el examen físico son consistentes con la compresión e inflamación de la raíz nerviosa directamente de un disco herniado L4-L5 en su lado izquierdo. El paciente no tiene debilidad, pero tiene dolor continuo y no ha podido trabajar durante las últimas semanas 10 a pesar de recibir pregabalina. Surgen dos preguntas: primero, ¿la cirugía de disco lumbar (microdiscectomía) proporciona resultados que son superiores a aquellos con terapia no operatoria continua en pacientes con más de 6 semanas de síntomas; y segundo, ¿la microdiscectomía lumbar mejora la probabilidad de volver al trabajo en pacientes con estos síntomas?

Los datos de la más alta calidad sobre el tema provienen de Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). Los resultados del ensayo aleatorizado y controlado son difíciles de interpretar porque la adherencia a la estrategia de tratamiento asignada fue subóptima. Solo la mitad de los pacientes que fueron asignados aleatoriamente al grupo de cirugía en realidad se sometieron a cirugía dentro de 3 meses después de la inscripción, y 30% de los pacientes asignados a tratamiento no quirúrgico optaron por pasar al grupo quirúrgico. En este estudio, los pacientes que se sometieron a cirugía tuvieron mayores mejoras en los resultados validados por los pacientes informados. El efecto del tratamiento de la microdiscectomía fue superior al del tratamiento no operatorio en los meses 3, 1 y 2. Además, en un análisis según el tratamiento, los resultados entre los pacientes que se sometieron a cirugía fueron superiores a los de los pacientes que recibieron terapia no quirúrgica. En general, los resultados de SPORT apoyan el uso de microdiskectomía en este caso.

Los resultados de los ensayos clínicos se basan en una comparación de opciones de tratamiento en poblaciones de estudio y pueden aplicarse o no a pacientes individuales. SPORT no especificó qué tipo de terapia no operatoria debía usarse. La fisioterapia se utilizó en 73% de los pacientes, las inyecciones epidurales en 50% y las terapias médicas (p. Ej., Fármacos antiinflamatorios no esteroideos) en más de 50%. En el caso del Sr. Winston, se ha probado la pregabalina, pero no se han intentado la terapia física ni las inyecciones epidurales de glucocorticoides. A pesar del uso generalizado de la fisioterapia para el tratamiento de la hernia de disco lumbar, la evidencia que respalda su efectividad no es concluyente, según las directrices publicadas de la North American Spine Society. Por otro lado, existe evidencia de que la inyección transforaminal de glucocorticoides epidurales proporciona alivio a corto plazo (días 30) en pacientes con síntomas de raíz nerviosa directamente relacionados con un disco herniado. En general, existe evidencia, de SPORT y de un ensayo aleatorizado de los Países Bajos publicado en el Journal, de que la cirugía temprana entre 6 y 12 semanas después del inicio de los síntomas proporciona un mayor alivio del dolor en las piernas y un mejor alivio general del dolor que la terapia conservadora prolongada.

La capacidad de regresar al trabajo no se ha estudiado formalmente en las comparaciones de los tratamientos quirúrgicos con los no quirúrgicos para la hernia discal lumbar. Los datos del registro del estudio NeuroPoint-SD mostraron que más del 80% de los pacientes que estaban trabajando antes de la hernia discal regresaron al trabajo después de la cirugía. La capacidad para volver a trabajar puede depender del tipo de vocación, ya que los pacientes que son trabajadores manuales pueden necesitar más tiempo para recuperarse y así reducir el riesgo de reherniation.

Es bien sabido que muchos pacientes que tienen una hernia de disco lumbar sintomática tendrán mejoría espontánea durante varios meses. La cirugía puede aliviar los síntomas más rápidamente mediante la eliminación inmediata de la hernia de disco ofensiva de la raíz nerviosa afectada. La ecuación de riesgo-beneficio variará entre pacientes individuales. En el caso del Sr. Winston, la obesidad y la enfermedad pulmonar leve podrían aumentar el riesgo de complicaciones de la cirugía, aunque en el DEPORTE, el 95% de los pacientes quirúrgicos no tuvo ninguna complicación operatoria o postoperatoria. Para el Sr. Winston, un paciente con dolor que ha persistido durante más de 6 semanas, la microdiscectomía es una opción racional respaldada por evidencia de alta calidad.

2. Recibir terapia no quirúrgica

James N. Weinstein, DO

Este caso involucra una presentación común de dolor lumbar que irradia a la nalga y el muslo posterolateral que podría representar dolor mecánico referido o radiculopatía. La radiculopatía clásica resultante de la compresión de una raíz del nervio lumbar (L4, L5 o S1) produce un dolor que se irradia distalmente a la rodilla y a menudo se acompaña de debilidad o entumecimiento en el miotoma o el dermatoma respectivos. En este caso, el dolor es proximal a la rodilla y no se asocia con debilidad o entumecimiento. En el DEPORTE, la cirugía dio como resultado una recuperación más rápida y un mayor grado de mejoría que el tratamiento no quirúrgico en pacientes con dolor que irradiaba distal a la rodilla y se acompañaba de signos o síntomas neurológicos. Sin embargo, dado que el Sr. Winston no habría cumplido los criterios de inclusión para SPORT, los resultados de la discectomía en este caso serían algo impredecibles. No tiene radiculopatía que irradie debajo de la rodilla, y no tiene debilidad o entumecimiento; El tratamiento no quirúrgico debe agotarse antes de cualquier consideración de un procedimiento quirúrgico que en la mayoría de los casos no ha demostrado ser efectivo en pacientes con este tipo de presentación. En este número del Journal, Mathieson y sus colegas informan los resultados de un ensayo aleatorizado y controlado que mostró que la pregabalina no alivió significativamente el dolor con este tratamiento de ciática. El Sr. Winston ha sido tratado solo con pregabalina; por lo tanto, se deben explorar otras opciones conservadoras.

Saal y Saal informaron que más del 80% de pacientes con radiculopatía asociada con una hernia de disco lumbar había mejorado en cuestión de meses con la fisioterapia basada en el ejercicio. En la cohorte SPORT no quirúrgica, los pacientes tuvieron una mejoría significativa desde el inicio, y aproximadamente el 60% de aquellos con radiculopatía clásica que inicialmente recibieron tratamiento no quirúrgico evitaron la cirugía. El Sr. Winston ha tenido un tratamiento mínimo y ha tenido síntomas solo por semanas 10. Debería someterse a un curso de fisioterapia basada en el ejercicio y una prueba de un medicamento antiinflamatorio no esteroideo y puede considerar una inyección de glucocorticoide epidural lumbar. Aunque existe poca evidencia de la efectividad de estas opciones no operativas por sí solas, la combinación de estos tratamientos y la historia natural benigna de la condición del paciente podría resultar en el alivio o la resolución de los síntomas. Si estas intervenciones -y el tiempo- no resuelven sus síntomas, la cirugía podría considerarse como una opción final, pero puede no tener efectividad a largo plazo y podría en sí misma causar la posibilidad de más daño que beneficio. El Sr. Winston tiene factores de riesgo, como la obesidad y un historial de tabaquismo, que se ha demostrado que contribuyen a los resultados quirúrgicos pobres de ciertos procedimientos espinales.

El Sr. Winston tiene síntomas de dolor de espalda que interfieren con su calidad de vida. Tendría que entender, a través de la toma de decisiones compartida, que un enfoque no quirúrgico probablemente sea más efectivo que la cirugía a lo largo del tiempo.

Información referenciada por el Centro Nacional de Información Biotecnológica (NCBI) y el New England Journal of Medicine (NEJM). El alcance de nuestra información se limita a la quiropráctica, así como a las lesiones y afecciones de la columna vertebral. Para discutir la gestión de la ciática, siéntase libre de preguntar al Dr. Jiménez o contáctenos en 915-850-0900 .

Citado por el Dr. Alex Jiménez

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