Evaluación de la composición corporal: una herramienta de práctica clínica
Dr. Alex Jimenez, Quiropráctico de El Paso
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Evaluación de la composición corporal: una herramienta de práctica clínica

Composición corporal: palabras clave

  • Masa libre de grasa
  • Grasa corporal
  • Desnutrición
  • Análisis de impedancia bioeléctrica
  • Obesidad sarcopénica
  • Toxicidad de drogas

Abstract

La desnutrición no se detecta lo suficiente en pacientes ambulatorios y no hospitalizados, y es probable que empeore durante las próximas décadas. El aumento prevalencia de la obesidad junto con las enfermedades crónicas asociadas con la pérdida de masa libre de grasa (FFM) dará lugar a una mayor prevalencia de obesidad sarcopénica. En pacientes con obesidad sarcopénica, la pérdida de peso y el índice de masa corporal carecen de precisión para detectar la pérdida de FFM. La pérdida de FFM está relacionada con el aumento de la mortalidad, los peores resultados clínicos y el deterioro de la calidad de vida. En la obesidad sarcopénica y las enfermedades crónicas, la medición de la composición corporal con absorciometría de rayos X de energía dual, análisis de impedancia bioeléctrica o tomografía computarizada cuantifica la pérdida de FFM. Permite el soporte nutricional personalizado y la terapia específica de la enfermedad y reduce el riesgo de toxicidad de los medicamentos. La evaluación de la composición corporal debe integrarse en la práctica clínica habitual para la evaluación inicial y el seguimiento secuencial del estado nutricional. Podría permitir una detección objetiva, sistemática y temprana de la desnutrición y promover el inicio racional y temprano de un apoyo nutricional óptimo, contribuyendo así a reducir la morbilidad inducida por la desnutrición, la mortalidad, el empeoramiento de la calidad de vida y los costos mundiales de la atención médica.

Introducción

hombre con sobrepeso modelo 3DLa desnutrición crónica se caracteriza por una reducción progresiva del Masa sin grasa (FFM) y a la masa grasa (FM) y que tiene consecuencias perjudiciales para la salud. La desnutrición no se examina y trata de manera insuficiente en pacientes hospitalizados o en riesgo a pesar de su alta prevalencia y su impacto negativo en la mortalidad, la morbilidad, la duración de la estadía (DE), la calidad de vida y los costos [1 – 4]. Es probable que el riesgo de subestimar la desnutrición hospitalaria empeore en las próximas décadas debido a la creciente prevalencia de sobrepeso, obesidad y enfermedades crónicas y al aumento en el número de personas de edad avanzada. Estas condiciones clínicas están asociadas con la pérdida de FFM (sarcopenia). Por lo tanto, en el futuro se verá un mayor número de pacientes con pérdida de FFM y obesidad sarcopénica.

La obesidad sarcopénica se asocia con una menor supervivencia y mayor toxicidad terapéutica en pacientes con cáncer [5-10], mientras que la pérdida de FFM se relaciona con una supervivencia disminuida, un resultado clínico negativo, mayores costos de atención médica [2] y deterioro de la salud, capacidades funcionales, y calidad de vida [4-11]. Por lo tanto, la detección y el tratamiento de la pérdida de FFM es un problema importante de salud pública y costos de salud [12].

La pérdida de peso y el índice de masa corporal (IMC) carecen de sensibilidad para detectar la pérdida de FFM [13]. En esta revisión, apoyamos la evaluación sistemática de FFM con un método de evaluación de la composición corporal para mejorar el detección, gestión y seguimiento de la desnutrición. Tal enfoque debería a su vez reducir las consecuencias clínicas y funcionales de las enfermedades en el contexto de un enfoque medicoeconómico rentable (figura 1). Discutimos las principales aplicaciones de la evaluación de la composición corporal en la práctica clínica (figura 2).

composición corporal fig. 1

Higo. 1. Conceptualización del impacto esperado del uso temprano de la composición corporal para el cribado de la pérdida sin grasa y desnutrición en sujetos con sobrepeso y obesos sarcopénicos. Se observa una mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad en todos los países occidentales y emergentes. Simultáneamente, el envejecimiento de la población, la reducción del nivel de actividad física y la mayor prevalencia de enfermedades crónicas y cáncer aumentaron el número de pacientes con o en riesgo de deterioro de la FFM, es decir, sarcopenia. Por lo tanto, más pacientes presentan "sobrepeso u obesidad sarcopénica". En estos pacientes, la evaluación del estado nutricional usando métodos antropométricos, es decir, la pérdida de peso y el cálculo del IMC, no es lo suficientemente sensible para detectar el deterioro de la FFM. Como resultado, la desnutrición no se detecta, empeora y tiene un impacto negativo en la morbilidad, la mortalidad, la duración de la recuperación, la calidad de vida y los costos de atención médica. Por el contrario, en pacientes con "sobrepeso u obesidad sarcopénica", la detección precoz de la desnutrición con un método específico de evaluación de la composición corporal permitiría el inicio temprano del apoyo nutricional y, a su vez, la mejora del estado nutricional y el resultado clínico.

Justificación de una nueva estrategia para la detección de la desnutrición

La detección de la desnutrición es insuficiente

lista de comprobaciónLas sociedades académicas fomentan la detección sistemática de la desnutrición en el momento del ingreso hospitalario y durante la estancia hospitalaria [14]. La detección de desnutrición generalmente se basa en mediciones de peso y talla, cálculos de IMC y el porcentaje de pérdida de peso. Sin embargo, la detección de la desnutrición es poco frecuente en pacientes ambulatorios hospitalizados o con riesgo nutricional. Por ejemplo, en Francia, las encuestas realizadas por la Autoridad Sanitaria Francesa [15] indican que: (i) solo el peso, (ii) el peso con IMC o el porcentaje de pérdida de peso, y (iii) el peso, IMC, y el porcentaje de pérdida de peso se informa solo en 55, 30 y 8% de los registros de pacientes hospitalizados, respectivamente. Varios problemas, que podrían mejorarse mediante programas educativos específicos, explican la falta de implementación de exámenes nutricionales en los hospitales (tabla 1). Además, la precisión del cribado clínico de la desnutrición podría limitarse en el momento del ingreso en el hospital. De hecho, los pacientes con desnutrición pueden tener el mismo IMC que los controles sanos por sexo y edad, pero una FFM significativamente reducida oculta por una expansión de la FM y el agua corporal total que puede medirse por análisis de impedancia bioeléctrica (BIA) [13] . Este ejemplo ilustra que la evaluación de la composición corporal permite una identificación más precisa de la pérdida de FFM que la pérdida de peso corporal o la disminución del IMC. La falta de sensibilidad y especificidad de peso, IMC y porcentaje de pérdida de peso argumentan sobre la necesidad de otros métodos para evaluar el estado nutricional.

Cambios en los perfiles de los pacientes

paciente que consulta a un doctorEn 2008, doce y treinta por ciento de la población adulta mundial era obesa o con sobrepeso; esto es dos veces más alto que en 1980 [16]. La prevalencia de sobrepeso y obesidad también está aumentando en pacientes hospitalizados. Una encuesta comparativa de 10 durante un año realizada en un hospital europeo mostró un aumento en el IMC de los pacientes, junto con un LOS más corto [17]. El IMC aumenta las máscaras de desnutrición y pérdida de FFM en el ingreso al hospital. El aumento de la prevalencia de la obesidad en una población que envejece ha llevado al reconocimiento de una nueva entidad nutricional: la "obesidad sarcopénica" [18]. La obesidad sarcopénica se caracteriza por un aumento de la FM y una FFM reducida con un peso corporal normal o alto. El surgimiento del concepto de obesidad sarcopénica aumentará el número de situaciones asociadas con la falta de sensibilidad de los cálculos del IMC y el cambio de peso corporal para la detección temprana de la pérdida de FFM. Esto permite un mayor uso de la evaluación de la composición corporal para la evaluación y el seguimiento del estado nutricional en la práctica clínica (fig. 1).

composición corporal fig. 2Higo. 2. Aplicaciones actuales y potenciales de la evaluación de la composición corporal en la práctica clínica. Las aplicaciones se indican en los cuadros, y los métodos de composición del cuerpo que podrían utilizarse para cada aplicación se indican dentro de los círculos. La aplicación más utilizada de la evaluación de la composición corporal es la medición de la densidad mineral ósea realizada por DEXA para el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis. Aunque un bajo FFM se asocia con peores resultados clínicos, la evaluación del FFM aún no se implementó lo suficiente en la práctica clínica. Sin embargo, al permitir la detección temprana de la desnutrición, la evaluación de la composición corporal podría mejorar el resultado clínico. La evaluación de la composición corporal también podría usarse para hacer un seguimiento del estado nutricional, calcular las necesidades energéticas, adaptar el soporte nutricional y evaluar los cambios de líquidos durante el período perioperatorio y la insuficiencia renal. La evidencia reciente indica que un bajo FFM se asocia con una mayor toxicidad de algunos medicamentos de quimioterapia en pacientes con cáncer. Por lo tanto, al permitir la adaptación de las dosis de quimioterapia al FFM en pacientes con cáncer, la evaluación de la composición corporal debería mejorar la tolerancia y la eficacia de la quimioterapia. BIA, CT dirigida a L3 y DEXA podrían usarse para la evaluación del estado nutricional, el cálculo de las necesidades energéticas y la adaptación del apoyo nutricional y la terapia. Se requieren estudios adicionales para validar BIA como un método preciso para la medición del balance de fluidos. Al integrar la evaluación de la composición corporal en el manejo de diferentes afecciones clínicas, todas estas aplicaciones potenciales conducirían a un mejor reconocimiento de la atención nutricional por parte de la comunidad médica, los centros de atención médica y las autoridades sanitarias, así como a un aumento en la Beneficios medico-económicos de la evaluación nutricional.

Evaluación de la composición corporal para la evaluación del estado nutricional

La evaluación de la composición corporal es una técnica valiosa para evaluar el estado nutricional. En primer lugar, proporciona una evaluación del estado nutricional a través de la evaluación de la MGF. SegundoEn segundo lugar, midiendo la FFM y el ángulo de fase con BIA, permite evaluar el pronóstico y el resultado de la enfermedad.

mesa de composición corporal 1

mesa de composición corporal 2Técnicas de composición corporal para la medición de FFM

cinta de medición de hombre adelgazanteLa evaluación de la composición corporal permite la medición de los principales compartimentos corporales: FFM (incluido el tejido mineral óseo), FM y el agua corporal total. La Tabla 2 muestra los valores indicativos de la composición corporal de un sujeto saludable que pesa 70 kg. En varias situaciones clínicas, es decir, ingreso hospitalario, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) [21-23], diálisis [24-26], insuficiencia cardíaca crónica [27], esclerosis lateral amiotrófica [28], cáncer [5, 29 ], trasplante de hígado [30], residencia de ancianos [31] y enfermedad de Alzheimer [32], cambios en el compartimiento del cuerpose detectan con las técnicas de evaluación de la composición corporal. Al ingreso hospitalario, la evaluación de la composición corporal podría usarse para la detección de pérdida de FFM y desnutrición. De hecho, la FFM y el índice FFM (FFMI) [FFM (kg) / height (m2)] medidos por BIA son significativamente más bajos en pacientes hospitalizados (n = 995) que en controles pareados por edad, altura y sexo (n = 995) [3]. Por el contrario, las herramientas clínicas de evaluación del estado nutricional, como el IMC, la evaluación global subjetiva o la evaluación mini nutricional, no son lo suficientemente precisas como para estimar la pérdida de FFM y el estado nutricional [30, 32-34]. En pacientes 441 con cáncer de pulmón de células no pequeñas, se observó la pérdida de FFM determinada por tomografía computarizada (TC) en cada categoría de IMC [7], y en adultos jóvenes con todos tipos de cáncer, un aumento en FM junto con una disminución en FFM se informaron [29]. Estos hallazgos revelan la falta de sensibilidad del IMC para detectar la pérdida de FFM. Además, el FFMI es un determinante más sensible de LOS que una pérdida de peso sobre 10% o un IMC por debajo de 20 [3]. En la EPOC, la evaluación de la FFM por BIA es un método más sensible para detectar la desnutrición que la antropometría [33, 35]. La BIA también es más precisa para evaluar el estado nutricional en niños con daño neurológico severo que la medición del espesor del pliegue de la piel [36].

Composición corporal para la evaluación del pronóstico y el resultado clínico

cuarto de cirugíaLa pérdida de FFM se correlaciona con la supervivencia en diferentes contextos clínicos [5, 21-28, 37]. En pacientes con esclerosis lateral amiotrófica, un aumento de FM, pero no un aumento de FFM, medido por BIA, se correlacionó con la supervivencia durante el curso de la enfermedad [28]. La relación entre la composición corporal y la mortalidad aún no se ha demostrado en la unidad de cuidados intensivos. La relación entre la composición corporal y la mortalidad se ha demostrado con métodos antropométricos, BIA y CT. La medición de la circunferencia del músculo medio del brazo es una herramienta fácil para diagnosticar la sarcopenia [38]. Se ha demostrado que la circunferencia del músculo medio del brazo se correlaciona con la supervivencia en pacientes con cirrosis [39, 40], infección por VIH [41] y EPOC de una manera más fuerte que el IMC [42]. La relación entre la pérdida de FFM y la mortalidad se ha demostrado ampliamente con BIA [21-28, 31, 37], que es el método más utilizado. Recientemente, datos muy interesantes sugieren que la TC podría evaluar el pronóstico de la enfermedad en relación con el desgaste muscular. En pacientes con cáncer obeso, la sarcopenia evaluada mediante la medición por TC del área total de la sección transversal del músculo esquelético es un predictor independiente de la supervivencia de pacientes con cáncer broncopulmonar [5, 7], gastrointestinal [5] y pancreático [6]. La FFM evaluada mediante la medición de la sección transversal del músculo del muslo medio mediante TC también es predictiva de la mortalidad en pacientes con EPOC con insuficiencia respiratoria crónica grave [43]. Además de la mortalidad, una FFMI baja al ingreso hospitalario se asocia significativamente con una LOS [3, 44] aumentada. Un estudio poblacional controlado bicéntrico realizado en pacientes hospitalizados con 1,717 indica que tanto la pérdida de FFM como el exceso de FM afectan negativamente al LOS [44]. Los pacientes con obesidad sarcopénica tienen mayor riesgo de aumento de LOS. Este estudio también encontró que el exceso de FM reduce la sensibilidad del IMC para detectar la depleción nutricional [44]. Junto con la observación de que el IMC de los pacientes hospitalizados ha aumentado durante la última década [17], estos hallazgos sugieren que la FFM y La medición de FFMI debe usarse para evaluar el estado nutricional en pacientes hospitalizados.

BIA mide el ángulo de fase [45]. Un ángulo de fase bajo está relacionado con la supervivencia en oncología [46-50], infección por VIH / SIDA [51], esclerosis lateral amiotrófica [52], geriatría [53], diálisis peritoneal [54] y cirrosis [55]. El umbral del ángulo de fase asociado con una supervivencia reducida es variable: menos de grados 2.5 en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica [52], grados 3.5 en pacientes geriátricos [53], desde menos de 1.65 a 5.6 grados en pacientes oncológicos [47-50], y Grados 5.4 en pacientes cirróticos [55]. El ángulo de fase también se asocia con la gravedad de la linfopenia en el SIDA [56] y con el riesgo de complicaciones postoperatorias entre los pacientes quirúrgicos gastrointestinales [57]. La relación del ángulo de fase con el pronóstico y la gravedad de la enfermedad refuerza el interés en el uso de BIA para el tratamiento clínico de pacientes con enfermedades crónicas con alto riesgo de desnutrición y pérdida de FFM.

En resumen, la pérdida de FFM o un ángulo de fase bajo se relaciona con la mortalidad en pacientes con enfermedades crónicas, cáncer (incluidos pacientes con cáncer de obesidad) y pacientes de edad avanzada en instalaciones de larga estadía. Una baja FFM y un aumento de FM se asocian con un aumento de LOS en pacientes adultos hospitalizados. La relación entre la pérdida de FFM y el resultado clínico se muestra claramente en pacientes con obesidad sarcopénica. En estos pacientes, como la sensibilidad del IMC para detectar la pérdida de FFM se reduce fuertemente, la evaluación de la composición corporal parece ser el método de elección para detectar la desnutrición en la práctica habitual. En general, la asociación entre la composición corporal, el ángulo de fase y el resultado clínico refuerza la pertinencia del uso de una evaluación de la composición corporal en la práctica clínica.

¿Qué técnica de evaluación de la composición corporal se debe utilizar para evaluar el estado nutricional?

doctor paciente discutiendoSe han desarrollado numerosos métodos de evaluación de la composición corporal: antropometría, incluido el método 4-skinfold [58], hidrodensitometría [58], análisis de activación de neutrones in vivo [59], antropogammametría de potasio corporal total-40 [60], resonancia magnética nuclear [61], absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA) [62, 63], BIA [45, 64-66] y, más recientemente, CT [7, 43, 67]. DEXA, BIA y CT parecen ser los métodos más convenientes para la práctica clínica (figura 2), mientras que los otros métodos están reservados para uso científico.

En comparación con otras técnicas de evaluación de la composición corporal, la falta de reproducibilidad y sensibilidad del método 4-pliegue cutáneo limita su uso para la medición precisa de la composición corporal en la práctica clínica [33, 34]. Sin embargo, en pacientes con cirrosis [39, 40], EPOC [34] e infección por VIH [41], la medición de la circunferencia del músculo del brazo podría usarse para evaluar la sarcopenia y el pronóstico relacionado con la enfermedad. DEXA permite la medición directa no invasiva de los tres componentes principales de la composición corporal. La medición del tejido mineral óseo por DEXA se utiliza en la práctica clínica para el diagnóstico y seguimiento de la osteoporosis. Como las condiciones clínicas complicadas por la osteoporosis a menudo se asocian con desnutrición, es decir, mujeres mayores, pacientes con insuficiencias orgánicas, EPOC [68], enfermedades inflamatorias del intestino y enfermedad celíaca, la DEXA podría ser de gran interés para el seguimiento de la osteoporosis y estado nutricional. Sin embargo, la evaluación combinada de la densidad mineral ósea y el estado nutricional es difícil de implementar en la práctica clínica debido a que la accesibilidad reducida de DEXA hace que sea imposible realizarla en todos los pacientes nutricionalmente en riesgo o malnutridos. Los principios y la utilización clínica de BIA se han descrito ampliamente en dos documentos de posición de ESPEN [45, 66]. BIA se basa en la capacidad de los tejidos hidratados para conducir energía eléctrica. La medición de la impedancia corporal total permite la estimación del agua corporal total al asumir que el agua corporal total es constante. Del agua corporal total, las ecuaciones validadas permiten el cálculo de FFM y FM [69], que se interpretan de acuerdo con los valores de referencia [70]. BIA es la única técnica que permite el cálculo del ángulo de fase, que se correlaciona con el pronóstico de diversas enfermedades. Las ecuaciones de BIA son válidas para: COPD [65]; Desperdicio de SIDA [71]; trasplante de corazón, pulmón e hígado [72]; pacientes con anorexia nerviosa [73] y sujetos ancianos [74]. Sin embargo, no se han validado ecuaciones específicas de BIA en pacientes con IMC extremo (menor que 17 y mayor que 33.8) y deshidratación o sobrecarga de líquidos [45, 66]. Sin embargo, debido a su simplicidad, bajo costo, rapidez de uso junto a la cama y alta reproducibilidad interoperatoria, BIA parece ser la técnica de elección para la evaluación sistemática y repetida de FFM en la práctica clínica, particularmente en el ingreso hospitalario y en enfermedades crónicas. Finalmente, a través de informes escritos y objetivos, el uso más amplio de BIA debe permitir la mejora de la rastreabilidad de la evaluación nutricional y un aumento en el reconocimiento de la atención nutricional por parte de las autoridades de salud. Recientemente, varios datos han sugerido que las imágenes de CT dirigidas a la vértebra lumbar 3rd (L3) podrían predecir fuertemente la grasa de todo el cuerpo y la FFM en pacientes con cáncer, en comparación con DEXA [7, 67]. Curiosamente, la evaluación de la composición corporal mediante TC presenta una gran importancia práctica debido a su uso rutinario en el diagnóstico, la estadificación y el seguimiento del paciente. Imágenes CT dirigidas a L3 evaluar FFM midiendo el área de la sección transversal del músculo de L3 a la cresta ilíaca mediante el uso de los umbrales de la unidad Hounsfield (HU) (-29 a + 150) [5, 7]. Los músculos incluidos en el cálculo del área de la sección transversal del músculo son psoas, músculos paraespinales (erector de la columna vertebral, cuadrado lumbar) y músculos de la pared abdominal (transverso del abdomen, oblicuos externo e interno, abdominus del recto) [6]. La TC también proporcionó detalles sobre músculos específicos, tejidos adiposos y órganos no proporcionados por DEXA o BIA. Las imágenes de CT dirigidas a L3 se podrían realizar teóricamente únicamente, ya que dan como resultado una exposición de rayos X similar a la de una radiografía de tórax.

En resumen, las imágenes de CT dirigidas a DEXA, BIA y L3 podrían medir la composición corporal con precisión. La selección de la técnica dependerá del contexto clínico, el hardware y la disponibilidad de conocimiento. La evaluación de la composición corporal por DEXA debe realizarse en pacientes que tienen una evaluación rutinaria de la densidad mineral ósea. Además, el análisis de la tomografía computarizada dirigida a L3 es el método de elección para la evaluación de la composición corporal en pacientes con cáncer. La evaluación de la composición corporal también se debe hacer para cada tomografía computarizada abdominal realizada en pacientes que están nutricionalmente en riesgo o desnutridos. Debido a su simplicidad de uso, BIA podría implementarse ampliamente como un método de evaluación de la composición corporal y seguimiento en un gran número de pacientes hospitalizados y ambulatorios. La investigación futura tendrá como objetivo determinar si una evaluación rutinaria de la composición corporal permitiría la detección temprana del catabolismo de FFM aumentado relacionado con una enfermedad crítica [75].

Evaluación de la composición corporal para el cálculo de las necesidades de energía

jugos de vegetalesLa evaluación de FFM podría utilizarse para el cálculo de las necesidades energéticas, permitiendo así la optimización de las ingestas nutricionales de acuerdo con las necesidades nutricionales. Esto podría ser de gran interés en situaciones específicas, como discapacidad neurológica severa, sobrepeso y obesidad. En niños 61 con discapacidad neurológica severa y discapacidad intelectual, una ecuación que integraba la composición corporal tenía un buen acuerdo con el método del agua doblemente etiquetado. Dio una mejor estimación del gasto de energía que la ecuación predictiva de Schofield [36]. Sin embargo, en pacientes con anorexia nerviosa 9 con un IMC medio de 13.7, las fórmulas de predicción del gasto de energía en reposo, incluida la FFM, no permitieron una predicción precisa del gasto energético en reposo medido por calorimetría indirecta [76]. En pacientes con sobrepeso u obesos, el catabolismo muscular en respuesta a la inflamación fue el mismo que el observado en pacientes con IMC normal. De hecho, a pesar de un IMC más alto, el FFM de las personas con sobrepeso u obesas es similar (o ligeramente aumentado) al de los pacientes con un IMC normal. Por lo tanto, el uso del peso real para la evaluación de las necesidades energéticas de los pacientes obesos resultaría en una alimentación excesiva y sus complicaciones relacionadas. Por lo tanto, los expertos recomiendan el uso de calorimetría indirecta o el cálculo de las necesidades de energía de los pacientes con sobrepeso u obesidad de la siguiente manera: 15 kcal / kg peso real / día o 20-25 kcal / kg peso ideal / día [77, 78] , aunque estas fórmulas predictivas podrían ser inexactas en algunas situaciones clínicas [79]. En un estudio prospectivo de EE. UU. Realizado en pacientes de UCI con ventilación médica y quirúrgica con 33 ICU, se usó la medición diaria de la masa de células activas (tabla 2) para evaluar la adecuación entre la ingesta y las necesidades de energía / proteína. En ese estudio, el soporte nutricional con 30 kcal / kg de peso corporal real / día de energía y la proteína 1.5 g / kg / día permitió la estabilización de la masa de células activas [75]. Por lo tanto, el seguimiento de la MLG por BIA podría ayudar a optimizar la ingesta nutricional cuando no se puede realizar la calorimetría indirecta.

En resumen, la medición de FFM debería ayudar a ajustar el cálculo de las necesidades energéticas (expresadas como kcal / kg FFM) y optimizar el soporte nutricional en casos críticos distintos a la anorexia nerviosa.

Evaluación de la composición corporal para el seguimiento y la adaptación del soporte nutricional

toalla diferente nutriciónLa evaluación de la composición corporal permite una evaluación cualitativa de las variaciones del peso corporal. La evaluación de la composición corporal puede ayudar a documentar la eficacia del soporte nutricional durante el seguimiento de un paciente de numerosas condiciones clínicas, como cirugía [59], anorexia nerviosa [76, 80], trasplante de células madre hematopoyéticas [81], EPOC [ 82], UCI [83], trasplante de pulmón [84], colitis ulcerosa [59], enfermedad de Crohn [85], cáncer [86, 87], VIH / SIDA [88] y accidente cerebrovascular agudo en pacientes de edad avanzada [89]. La evaluación de la composición corporal podría usarse para el seguimiento de sujetos ancianos sanos [90]. La evaluación de la composición corporal permite la caracterización del aumento de la masa corporal en términos de FFM y FM [81, 91]. Después del trasplante de células madre hematopoyéticas, el aumento en el IMC es el resultado del aumento de la FM, pero no del aumento en la FFM [81]. Además, durante la recuperación después de una enfermedad aguda, el aumento de peso 6 meses después de la descarga de la UCI podría estar relacionado principalmente con un aumento en la FM (+ 7 kg) mientras que la FFM solo aumentó en 2 kg; DEXA y pletismografía por desplazamiento de aire se usaron para medir la FM y la FFM [91]. Estos dos ejemplos sugieren que la composición corporal evalúaLa evaluación podría ser útil para decidir la modificación y / o la renovación del soporte nutricional. Al identificar a los pacientes que aumentan de peso pero informan que no hay FFM o la FFM es insuficiente, la evaluación de la composición corporal podría contribuir a influir en la decisión médica de continuar el apoyo nutricional que se hubiera detenido en ausencia de una evaluación de la composición corporal.

En resumen, la evaluación de la composición corporal es de gran interés para el seguimiento del soporte nutricional y su impacto en los compartimentos corporales.

Evaluación de la composición corporal para adaptar los tratamientos médicos

estetoscopio manzanaEn situaciones clínicas en las que el peso y el IMC no reflejan la FFM, la evaluación de la composición corporal se debe utilizar para adaptar las dosis de los medicamentos a los valores absolutos de FFM y / o FM en cada paciente. Este punto se ha ilustrado recientemente en pacientes oncológicos con obesidad sarcopénica. La pérdida de FFM se determinó por CT como se describió anteriormente. En pacientes con cáncer, algunas terapias podrían afectar la composición corporal al inducir el desgaste muscular [92]. En pacientes con carcinoma de células renales avanzado [92], sorafenib induce una pérdida significativa de 8% de masa muscular esquelética a los meses 12. A su vez, el desgaste muscular en pacientes con IMC menor que 25 se asoció significativamente con la toxicidad de sorafenib en pacientes con cáncer renal metastásico [8]. En pacientes con cáncer de mama metastásico que reciben tratamiento con capecitabina y en pacientes con cáncer colorrectal que reciben 5-fluorouracile, según la convención de dosificación por unidad de superficie corporal, la pérdida de FFM fue determinante de la toxicidad de la quimioterapia [9, 10] y el tiempo hasta la progresión tumoral [10]. En pacientes con cáncer colorrectal a los que se administró 5-fluoruracilo, la baja FFM es un importante predictor de toxicidad solo en pacientes mujeres [9]. La variación en la toxicidad entre mujeres y hombres puede explicarse en parte por el hecho de que la FFM fue menor en las mujeres. De hecho, FFM representa el volumen de distribución de la mayoría de los medicamentos de quimioterapia citotóxica. En pacientes con cáncer 2,115, las variaciones individuales en la FFM podrían cambiar hasta tres veces el volumen de distribución del fármaco de quimioterapia por unidad de área corporal [5]. Por lo tanto, la administración de las mismas dosis de medicamentos de quimioterapia a un paciente con una FFM baja en comparación con un paciente con una FFM normal aumentaría el riesgo de toxicidad de la quimioterapia [5]. Estos datos sugieren que la pérdida de FFM podría tener un impacto directo en el resultado clínico de pacientes con cáncer. Disminuir las dosis de quimioterapia en caso de pérdida de FFM podría contribuir a mejorar el cáncer paprognosis de los pacientes a través de la mejora del tolerance de la quimioterapia. Estos hallazgos justifican la evaluación sistemática de la composición corporal en todos los pacientes con cáncer para detectar la pérdida de FFM, adaptar las dosis de quimioterapia según los valores de FFM y luego mejorar la eficacia-tolerancia y la relación costo-eficiencia de las estrategias terapéuticas [93]. La evaluación de la composición corporal también se debe utilizar para adaptar las dosis de los medicamentos que se calculan en función del peso de los pacientes, por ejemplo, corticosteroides, inmunosupresores (infliximab, azatioprina o metotrexato) o sedantes (propofol).

En resumen, la medición de la FFM debe implementarse en pacientes con cáncer tratados con quimioterapia. Se necesitan estudios clínicos para demostrar la importancia de medir la composición corporal en pacientes tratados con otros tratamientos médicos.

Hacia la implementación de la evaluación de la composición corporal en la práctica clínica

píldoras de presión arterial hipertensiónLa implementación de la evaluación de la composición corporal en la atención de rutina presenta un desafío para las próximas décadas. De hecho, los aumentos concomitantes en ancianos y pacientes con enfermedades crónicas y cáncer, y en la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en la población, aumentarán el número de pacientes nutricionalmente en riesgo o desnutridos, particularmente aquellos con obesidad sarcopénica. La evaluación de la composición corporal se debe utilizar para mejorar la detección de la desnutrición en pacientes hospitalizados. Los resultados de la composición corporal deben basarse en el mismo principio que el cálculo del IMC, hacia la normalización sistemática para la altura corporal de FFM (FFMI) y FM [FM (kg) / altura (m) 2 = índice FM] [94]. Los resultados podrían expresarse de acuerdo con los percentiles previamente descritos de sujetos sanos [95, 96]. La evaluación de la composición corporal se debe realizar en las diferentes etapas de la enfermedad, durante el curso de los tratamientos y la fase de rehabilitación. Dichas evaluaciones repetidas de la composición corporal podrían permitir la evaluación del estado nutricional, ajustando el cálculo de las necesidades de energía en kilocalorías / kilogramo de FFM, siguiendo la eficacia de soporte nutricionaly adaptar terapias farmacológicas y nutricionales. BIA, L3-dirigida CT, y DEXA representan las técnicas de elección para evaluar la composición corporal en la práctica clínica (figura 2). En el contexto del uso rentable y pragmático, estas tres técnicas deben elegirse alternativamente. En pacientes con cáncer, desnutridos y en riesgo nutricional, se debe completar una TC abdominal mediante el análisis de imágenes dirigidas a L3 para la evaluación de la composición corporal.

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En otras situaciones, BIA parece ser el método más simple, más reproducible y menos costoso, mientras que DEXA, si es factible, sigue siendo el método de referencia para la práctica clínica. Al permitir una gestión más temprana de la desnutrición, la evaluación de la composición corporal puede contribuir a reducir la morbilidad y la mortalidad inducidas por la malnutrición, mejorar la calidad de vida y, como consecuencia, aumentar los beneficios médico-económicos (figura 1). Este último necesita ser demostrado. Además, basándose en un enfoque más científico, es decir, permitiendo la impresión de informes, la evaluación inicial objetiva y el seguimiento del estado nutricional y el ajuste de las dosis de los medicamentos, la evaluación de la composición corporal contribuiría a un mejor reconocimiento de las actividades relacionadas con la evaluación nutricional y atención por parte de la comunidad médica, las instalaciones de atención médica y las autoridades de salud (figura 2).

Conclusión

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La detección de la desnutrición es insuficiente para permitir un cuidado nutricional óptimo. Esto se debe en parte a la falta de sensibilidad del IMC y la pérdida de peso para detectar la pérdida de FFM en pacientes con enfermedades crónicas. Los métodos de evaluación de la composición corporal permiten una medición cuantitativa de los cambios de la MGF durante el curso de la enfermedad y podrían utilizarse para detectar la pérdida de la MPF en el marco de un cribado objetivo, sistemático y de desnutrición precoz. La pérdida de FFM está estrechamente relacionada con los resultados clínicos, la supervivencia y la calidad de vida deteriorados, así como con el aumento de la toxicidad de la terapia en pacientes con cáncer. Por lo tanto, la evaluación de la composición corporal debe integrarse en la práctica clínica para la evaluación inicial, el seguimiento secuencial del estado nutricional y la adaptación de terapias nutricionales y específicas de la enfermedad. La evaluación de la composición corporal podría contribuir a fortalecer el papel y la credibilidad de la nutrición en el manejo médico global, reduciendo el impacto negativo de la malnutrición en el resultado clínico y la calidad de vida, aumentando así los beneficios médico-económicos generales.

Agradecimientos

R. Thibault y C. Pichard son apoyados por becas de investigación de la fundación pública Nutrition 2000 Plus.

Declaración de divulgación

Ronan Thibault y Claude Pichard declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Lübke HJ, Bischoff SC, Bolder U, Frieling
T, Güldenzoph H, Hahn K, Jauch KW,
Schindler K, Stein J, Volkert D, Weimann A,
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