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El abultamiento y la hernia discal son algunas de las afecciones más comunes que pueden afectar la columna vertebral de pacientes jóvenes y de mediana edad. Se estima que aproximadamente el 2.6% de la población de los Estados Unidos visita anualmente a un médico para el tratamiento de los trastornos de la columna. Se pierden aproximadamente $ 7.1 mil millones solo debido al tiempo fuera del trabajo.

La hernia de disco ocurre cuando la totalidad o parte del núcleo pulposo sobresale a través del anillo fibroso externo desgarrado o debilitado del disco intervertebral. Esto también se conoce como el disco deslizado y con frecuencia ocurre en la parte baja de la espalda, que a veces también afecta la región cervical. La herniación del disco intervertebral se define como un desplazamiento localizado del material del disco con un 25% o menos de la circunferencia del disco en una resonancia magnética de acuerdo con la North American Spine Society 2014. La herniación puede consistir en núcleo pulposo, anillo fibroso, hueso apofisario o osteofitos y el cartílago vertebral de la placa terminal en contraste con la protuberancia del disco.

También hay principalmente dos tipos de hernia de disco. La protuberancia del disco es cuando una extensión focal o simétrica del disco sale de sus confines en el espacio intervertebral. Está situado al nivel del disco intervertebral y sus fibras anulares externas están intactas. Una extrusión de disco es cuando el disco intervertebral se extiende por encima o por debajo de las vértebras adyacentes o placas terminales con rotura anular completa. En este tipo de extrusión de disco, hay un cuello o base que es más angosto que el domo o la hernia.

Una protuberancia del disco es cuando las fibras externas del anillo fibroso se desplazan desde los márgenes de los cuerpos vertebrales adyacentes. Aquí, el desplazamiento es más del 25% de la circunferencia del disco intervertebral. Tampoco se extiende por debajo o por encima de los márgenes del disco porque está limitado por la unión del anillo fibroso. Se diferencia de la hernia de disco porque involucra menos del 25% de la circunferencia del disco. Por lo general, el abultamiento del disco es un proceso gradual y amplio. La protuberancia del disco se puede dividir en 2 tipos. En el abultamiento circunferencial, toda la circunferencia del disco está involucrada. En el abultamiento asimétrico, más de 90 grados de la circunferencia están involucrados de manera asimétrica.

Anatomía normal del disco intervertebral

Antes de entrar en detalles sobre la definición de hernia discal y abultamiento del disco, debemos analizar cómo se ve el disco intervertebral normal. Según las pautas de la columna vertebral en 2014, un disco normal es algo que tiene una forma normal sin evidencia de cambios degenerativos en el disco. Los discos intervertebrales son responsables de un tercio a un cuarto de la altura de la columna vertebral.

Un disco intervertebral tiene un grosor de aproximadamente 7-10 mm y mide 4 cm de diámetro anteroposterior en la región lumbar de la columna vertebral. Estos discos espinales se encuentran entre dos cuerpos vertebrales adyacentes. Sin embargo, no se pueden encontrar discos entre el atlas y el eje y en el cóccix. Se encuentran alrededor de 23 discos en la columna vertebral, 6 en la columna cervical, 12 en la columna torácica y solo 5 en la columna lumbar.

Los discos intervertebrales están hechos de fibro cartílagos y forman una articulación fibrocartilaginosa. El anillo externo del disco intervertebral se conoce como el anillo fibroso, mientras que la estructura interna en forma de gel en el centro se conoce como el núcleo pulposo. Las placas terminales del cartílago intercalan el núcleo pulposo superior e inferiormente. El anillo fibroso está formado por láminas concéntricas de fibra de colágeno dispuestas en forma de neumático radial en láminas. Las fibras se unen a las placas terminales vertebrales y se orientan en diferentes ángulos. Las placas terminales con su parte cartilaginosa, anclan los discos en su lugar apropiado.

El núcleo pulposo está compuesto de agua, colágeno y proteoglicanos. Los proteoglicanos atraen y retienen agua, por lo tanto, le dan al núcleo pulposo una consistencia hidratada similar a un gel. Curiosamente, a lo largo del día, la cantidad de agua que se encuentra en el núcleo pulposo varía según el nivel de actividad de la persona. Esta característica en el disco intervertebral sirve como un amortiguador o un sistema de absorción de choque espinal para proteger la vértebra adyacente, los nervios espinales, la médula espinal, el cerebro y otras estructuras contra diversas fuerzas. Aunque el movimiento individual de los discos intervertebrales es limitado, todavía es posible alguna forma de movimiento vertebral como la flexión y la extensión debido a las características del disco intervertebral.

Efecto de la morfología del disco intervertebral en la estructura y función

El tipo de componentes presentes en el disco intervertebral y su disposición determina la morfología del disco intervertebral. Esto es importante en la efectividad del disco. Como el disco es el elemento más importante que soporta la carga y permite el movimiento en la columna rígida, los componentes que lo componen tienen una carga importante.

La complejidad de las láminas aumenta a medida que avanza la edad como resultado de la respuesta sintética de las células del disco intervertebral a las variaciones en la carga mecánica. Estos cambios en las laminillas con más bifurcaciones, interdigitación y tamaño y número irregulares de bandas lamelares conducirán a una alteración de la carga de peso. Esto a su vez establece un ciclo de interrupción autoperpetuado que conduce a la destrucción de los discos intervertebrales. Una vez que se inicia este proceso, es irreversible. Como hay un mayor número de células, la cantidad de nutrición que requiere el disco también está cambiando cada vez más el gradiente de concentración normal de metabolitos y nutrientes. Debido a esta mayor demanda, las células también pueden morir cada vez más por necrosis o apoptosis.

Los discos intervertebrales humanos son avasculares y, por lo tanto, los nutrientes se difunden desde los vasos sanguíneos cercanos en el margen del disco. Los principales nutrientes; El oxígeno y la glucosa llegan a las células en el disco a través de la difusión de acuerdo con el gradiente determinado por la velocidad de transporte a las células a través de los tejidos y la velocidad de la demanda. Las células también producen cada vez más ácido láctico como producto final metabólico. Esto también se elimina a través de los capilares y las vénulas de regreso a la circulación.

Dado que la difusión depende de la distancia, las células que se encuentran lejos de los capilares sanguíneos pueden tener una concentración reducida de nutrientes debido al suministro reducido. Con los procesos de la enfermedad, el disco intervertebral normalmente avascular puede volverse vascular e inervado en la degeneración y en los procesos de la enfermedad. Aunque esto puede aumentar el suministro de oxígeno y nutrientes a las células del disco, también puede dar lugar a muchos otros tipos de células que normalmente no se encuentran en el disco con la introducción de citocinas y factores de crecimiento.

La morfología del disco intervertebral en diferentes partes de la columna también varía, aunque muchos médicos basan las teorías clínicas en el supuesto de que los discos intervertebrales cervicales y lumbares tienen la misma estructura. La altura del disco fue la mínima en el nivel T4 - 5 de la columna torácica probablemente debido al hecho de que los discos intervertebrales torácicos tienen menos forma de cuña que los de las regiones espinales cervicales y lumbares.

De la dirección craneal a la caudal, el área de la sección transversal de la columna aumenta. Por lo tanto, en el nivel L5 - S1, el núcleo pulposo ocupaba una mayor proporción del área del disco intervertebral. Los discos cervicales tienen una forma elíptica en la sección transversal, mientras que los discos torácicos tienen una forma más circular. Los discos lumbares también tienen una forma elíptica, aunque es más aplanada o reentrante posteriormente.

¿Qué es un bulto de disco?

El disco abultado es cuando el disco simplemente sobresale del espacio del disco intervertebral que normalmente ocupa sin la ruptura del anillo fibroso externo. El área abultada es bastante grande en comparación con una hernia de disco. Además, en un disco herniado, el anillo fibroso se rompe o agrieta. Aunque el abultamiento del disco es más común que la hernia discal, causa poco o ningún dolor al paciente. En contraste, el disco herniado causa mucho dolor.

Causas del abultamiento del disco

El disco abultado puede deberse a varias causas. Puede ocurrir debido a cambios normales relacionados con la edad, como se observa en la enfermedad degenerativa del disco. El proceso de envejecimiento puede provocar cambios estructurales y bioquímicos en los discos intervertebrales y reducir el contenido de agua en el núcleo pulposo. Estos cambios pueden hacer que el paciente sea vulnerable a las protuberancias del disco con solo un trauma menor. Algunos hábitos de vida poco saludables, como un estilo de vida sedentario y fumar, pueden potenciar este proceso y dar lugar a cambios más graves con el debilitamiento del disco.

El desgaste general debido al microtrauma repetido también puede debilitar el disco y dar lugar a un abultamiento del disco. Esto se debe a que cuando los discos se tensan, la distribución normal de la carga de peso cambia. El micro trauma acumulado durante un largo período de tiempo puede ocurrir en una mala postura. Una mala postura al sentarse, pararse, dormir y trabajar puede aumentar la presión en los discos intervertebrales.

Cuando una persona mantiene una postura de flexión hacia adelante, puede provocar un estiramiento excesivo y, finalmente, debilidad de la parte posterior del anillo fibroso. Con el tiempo, el disco intervertebral puede abultarse posteriormente. En ocupaciones que requieren levantamiento frecuente, repetitivo, pararse, conducir o agacharse, el disco abultado puede ser un riesgo laboral. El levantamiento incorrecto de artículos, el transporte inadecuado de objetos pesados ​​también pueden aumentar la presión sobre la columna vertebral y eventualmente provocar abultamientos en los discos.

Los discos intervertebrales abultados generalmente ocurren durante un largo período de tiempo. Sin embargo, los discos también pueden abultarse debido a un trauma agudo. La inesperada carga mecánica repentina puede dañar el disco y provocar microdesgarros. Después de un accidente, el disco puede debilitarse y causar microdaños a largo plazo que finalmente conducen a un abultamiento del disco. También puede haber un componente genético en el abultamiento del disco. El individuo puede tener una densidad reducida de elastina en el anillo fibroso con una mayor susceptibilidad a las enfermedades del disco. Otros hechos ambientales también pueden jugar un papel en este proceso de la enfermedad.

Síntomas de abultamiento del disco

Como se mencionó anteriormente, los discos abultados no causan dolor e incluso si lo hacen, la gravedad es leve. En la región cervical, la enfermedad causará dolor en el cuello, dolor profundo en la región del hombro, dolor que se irradia a lo largo de la parte superior del brazo y el antebrazo hasta los dedos.

Esto puede dar lugar a un dilema diagnóstico en cuanto a si el paciente sufre un infarto de miocardio como el sitio del dolor referido y la radiación es similar. La sensación de hormigueo en el cuello también puede ocurrir debido al disco abultado.

En la región torácica, puede haber un dolor en la parte superior de la espalda que se irradia hacia el pecho o la región abdominal superior. Esto también puede sugerir patología gastrointestinal, pulmonar o cardíaca superior y, por lo tanto, debe tener cuidado al analizar estos síntomas.

Los discos abultados de la región lumbar pueden presentarse como dolor lumbar y sensación de hormigueo en la región lumbar de la columna vertebral. Este es el sitio más común para las protuberancias de disco ya que esta área soporta el peso de la parte superior del cuerpo. El dolor o las molestias pueden extenderse a través del área glútea, los muslos y los pies. También puede haber debilidad muscular, entumecimiento o sensación de hormigueo. Cuando el disco presiona la médula espinal, los reflejos de ambas piernas pueden aumentar y causar espasticidad.

Algunos pacientes pueden incluso tener parálisis desde la cintura hacia abajo. Cuando el disco abultado se comprime en la cola de caballo, las funciones de la vejiga y el intestino también pueden cambiar. El disco abultado puede presionar el nervio ciático que conduce a la ciática, donde el dolor se irradia en una pierna desde la espalda hasta los pies.

El dolor del disco abultado puede empeorar durante algunas actividades ya que el abultamiento puede comprimir algunos de los nervios. Según el nervio afectado, las características clínicas también pueden variar.

Diagnóstico de abultamiento de disco

El diagnóstico puede no ser evidente a partir de la historia clínica debido a presentaciones similares en problemas más graves. Pero la naturaleza crónica de la enfermedad puede dar algunas pistas. Es necesario realizar una historia clínica completa y un examen físico para descartar infarto de miocardio, gastritis, enfermedad por reflujo gastroesofágico y patología pulmonar crónica.

Resonancia magnética de la protuberancia del disco

Las investigaciones son necesarias para el diagnóstico. La columna vertebral de rayos X se realiza para buscar una patología macroscópica, aunque puede no mostrar el disco abultado directamente. Puede haber hallazgos indirectos de degeneración del disco, como osteofitos en las placas terminales, gas en el disco debido al fenómeno de vacío y la pérdida de altura del disco intervertebral. En el caso de protuberancias moderadas, a veces puede aparecer como material de disco intervertebral no focal que sobresale más allá de los bordes de la vértebra que es de base amplia, circunferencial y simétrica.

La resonancia magnética o resonancia magnética puede definir exquisitamente la anatomía de los discos intervertebrales, especialmente el núcleo pulposo y sus relaciones. Los primeros hallazgos observados en la RM en el abultamiento del disco incluyen la pérdida de la concavidad normal del disco posterior. Las protuberancias pueden verse como áreas amplias, circunferenciales y simétricas. En abultamiento moderado, el material del disco sobresaldrá más allá de los bordes de las vértebras de una manera no focal. El mielograma con TC también puede proporcionar una anatomía detallada del disco y puede ser útil en el diagnóstico.

Tratamiento de abultamiento de disco

El tratamiento para el disco abultado puede ser conservador, pero a veces se requiere cirugía.

Tratamiento conservador

Cuando el abultamiento del disco es asintomático, el paciente no necesita ningún tratamiento ya que no representa un mayor riesgo. Sin embargo, si el paciente es sintomático, el tratamiento puede dirigirse a aliviar los síntomas. El dolor generalmente se resuelve con el tiempo. Hasta entonces, se deben recetar analgésicos potentes como los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos como el ibuprofeno. En el dolor no resuelto, también se pueden administrar inyecciones de esteroides en el área afectada y si aún no funciona, el bloqueo simpático lumbar se puede probar en la mayoría de los casos graves.

Al paciente también se le puede dar la opción de elegir terapias alternativas como masajes profesionales, fisioterapia, compresas de hielo y almohadillas térmicas que pueden aliviar los síntomas. Con la ayuda de un fisioterapeuta, se usa la postura correcta, cintas o aparatos ortopédicos para apoyar la columna vertebral. Esto puede acelerar el proceso de recuperación al evitar más daños y mantener las fibras dañadas o desgarradas en el disco intervertebral sin fugas de la porción de fluido del disco. Esto ayuda a mantener la estructura normal del anillo y puede aumentar la tasa de recuperación. Por lo general, los síntomas dolorosos que se presentan inicialmente se resuelven con el tiempo y no provocan dolor. Sin embargo, si los síntomas empeoran constantemente, el paciente puede necesitar cirugía.

Si los síntomas se resuelven, la fisioterapia se puede usar para fortalecer los músculos de la espalda con el uso de ejercicios. Los ejercicios graduales se pueden usar para el retorno de la función y para prevenir las recurrencias.

Tratamiento quirúrgico

Cuando la terapia conservadora no funciona con unos pocos meses de tratamiento, se puede considerar el tratamiento quirúrgico. La mayoría preferiría una cirugía mínimamente invasiva que utiliza tecnología avanzada para corregir el disco intervertebral sin tener que diseccionar la espalda de forma maciza. Estos procedimientos, como la microdiscectomía, tienen un período de recuperación más bajo y un riesgo reducido de formación de cicatrices, pérdida de sangre importante y traumatismo en las estructuras adyacentes en comparación con la cirugía abierta.

Anteriormente, la laminectomía y la discectomía han sido un pilar fundamental del tratamiento. Sin embargo, debido a la invasividad del procedimiento y al aumento del daño a los nervios, muchos médicos actualmente abandonan estos procedimientos por abultamiento del disco.

El abultamiento del disco en la columna torácica se está tratando quirúrgicamente con costotransversectomía, donde se reseca una sección del proceso transversal para permitir el acceso al disco intervertebral. La médula espinal y los nervios espinales se descomprimen mediante el uso de descompresión torácica al eliminar una parte del cuerpo vertebral y hacer una pequeña abertura. El paciente también puede necesitar una fusión espinal más adelante si el cuerpo espinal extirpado fue significativo.

La cirugía toracoscópica asistida por video también se puede usar donde solo se hace una pequeña incisión y el cirujano puede realizar la cirugía con la ayuda de la cámara. Si el procedimiento quirúrgico implicó la extracción de una gran parte del hueso espinal y el material del disco, puede provocar inestabilidad espinal. Esto puede necesitar un injerto óseo para reemplazar la porción perdida con placas y tornillos para mantenerlos en su lugar.

¿Qué es una hernia de disco?

Como se mencionó en la primera sección de este artículo, la hernia de disco ocurre cuando hay desplazamientos del material del disco más allá de los límites del disco intervertebral focalmente. El espacio discal consiste en placas terminales de los cuerpos vertebrales superior e inferior, mientras que los bordes exteriores de las apófisis vertebrales consisten en el margen periférico. Los osteofitos no se consideran un margen de disco. Puede haber irritación o compresión de las raíces nerviosas y el saco dural debido al volumen del material herniado que provoca dolor. Cuando esto ocurre en la región lumbar, esto se conoce clásicamente como ciática. Esta condición se ha mencionado desde la antigüedad, aunque solo se estableció una conexión entre la hernia discal y la ciática en los años 20.th siglo. La hernia de disco es uno de los diagnósticos más comunes que se observan en la columna debido a cambios degenerativos y es la causa más común de cirugía de columna.

Clasificaciones de hernia de disco

Hay muchas clasificaciones con respecto a la hernia de disco intervertebral. En la hernia de disco focal, hay un desplazamiento localizado del material del disco en el plano horizontal o axial. En este tipo, solo está involucrado menos del 25% de la circunferencia del disco. En la hernia discal de base amplia, alrededor del 25 al 50% de la circunferencia del disco está herniada. El abultamiento del disco es cuando 50 - 100% del material del disco se extiende más allá de los límites normales del espacio intervertebral. Esto no se considera una forma de hernia de disco. Además, las deformidades del disco intervertebral asociadas con casos graves de escoliosis y espondilolistesis no se clasifican como una hernia sino más bien cambios adaptativos del contorno del disco debido a la deformidad adyacente.

Dependiendo del contorno del material desplazado, los discos herniados pueden clasificarse además como protuberancias y extrusiones. En la protrusión del disco, la distancia medida en cualquier plano que involucre los bordes del material del disco más allá del espacio intervertebral del disco (se toma la medida más alta) es menor que la distancia medida en el mismo plano entre los bordes de la base.

Las imágenes pueden mostrar el desplazamiento del disco como una protuberancia en la sección horizontal y como una extrusión en la sección sagital debido al hecho de que el ligamento longitudinal posterior contiene el material del disco que se desplaza hacia atrás. Entonces la herniación debe considerarse una extrusión. A veces, la hernia de disco intervertebral puede ocurrir en dirección craneocaudal o vertical a través de un defecto en las placas terminales del cuerpo vertebral. Este tipo de hernia se conoce como hernia intravertebral.

La protuberancia del disco también se puede dividir en dos como protrusión focal y protrusión de base amplia. En la protrusión focal, la hernia es menos del 25% de la circunferencia del disco, mientras que, en la protuberancia de base amplia, la hernia discal consiste en el 25 - 50% de la circunferencia del disco.

En la extrusión de disco, se diagnostica si se cumple alguno de los dos criterios siguientes. El primero es; La distancia medida entre los bordes del material del disco que está más allá del espacio del disco intervertebral es mayor que la distancia medida en el mismo plano entre los bordes de la base. El segundo es; el material en el espacio discal intervertebral y el material más allá del espacio discal intervertebral carece de continuidad.

Esto puede caracterizarse además como secuestrado, que es un subtipo del disco extruido. Se llama migración de disco cuando el material del disco se aleja del sitio de extrusión sin considerar si hay continuidad del disco o no. Este término es útil para interpretar las modalidades de imagen ya que a menudo es difícil mostrar continuidad en la imagen.

La hernia de disco intervertebral puede clasificarse además como discos contenidos y discos que no están confinados. El término disco contenido se utiliza para referirse a la integridad del anillo periférico fibroso que cubre la hernia discal intervertebral. Cuando se inyecta líquido en el disco intervertebral, el líquido no se escapa al canal vertebral en las hernias contenidas.

A veces hay fragmentos de disco desplazados que se caracterizan como libres. Sin embargo, no debe haber continuidad entre el material del disco y el fragmento y el disco intervertebral original para que se llame fragmento libre o secuestrado. En un disco migrado y en un fragmento migrado, hay una extrusión de material de disco a través de la abertura en el anillo fibroso con un desplazamiento del material del disco fuera del anillo.

Aunque algunos fragmentos que se migran pueden ser secuestrados, el término migrado significa solo la posición y no se refiere a la continuidad del disco. El material del disco intervertebral desplazado puede describirse adicionalmente con respecto al ligamento longitudinal posterior como submembranoso, subcapsular, subligamentoso, extra ligamentoso, transligamentoso, subcapsular y perforado.

El canal espinal también puede verse afectado por una hernia de disco intervertebral. Este compromiso del canal también se puede clasificar como leve, moderado y severo, dependiendo del área comprometida. Si el canal en esa sección está comprometido solo menos de un tercio, se llama leve, mientras que si está comprometido menos de dos tercios y más de un tercio se considera moderado. En un compromiso severo, más de dos tercios del canal espinal se ven afectados. Para la participación foraminal, se puede aplicar este mismo sistema de clasificación.

El material desplazado se puede nombrar de acuerdo con la posición en la que se encuentran en el plano axial desde el centro hacia la región lateral derecha. Se denominan central, central derecha, subarticular derecha, foraminal derecha y extraforaminal derecha. La composición del material del disco intervertebral desplazado puede clasificarse además como gaseosa, licuada, desecada, cicatrizada, calcificada, osificada, ósea, nuclear y cartilaginosa.

Antes de entrar en detalles sobre cómo diagnosticar y tratar la hernia de disco intervertebral, diferenciemos cómo la hernia de disco cervical difiere de la hernia lumbar, ya que son las regiones más comunes para sufrir hernia.

Hernia de disco cervical vs. Hernia de disco torácico vs Hernia de disco lumbar

La hernia de disco lumbar es el tipo más común de hernia que se encuentra en la columna, que representa aproximadamente el 90% del total. Sin embargo, la hernia de disco cervical también puede ocurrir en aproximadamente una décima parte de los pacientes. Esta diferencia se debe principalmente al hecho de que la columna lumbar tiene más presión debido al aumento de la carga. Además, tiene material de disco intervertebral comparativamente grande. Los sitios más comunes de hernia de disco intervertebral en la región lumbar son L 5 - 6, en la región cervical entre C7, en la región torácica T12.

La hernia de disco cervical puede ocurrir con relativa frecuencia porque la columna cervical actúa como un punto de pivote para la cabeza y es un área vulnerable a traumatismos y, por lo tanto, es propensa a daños en el disco. La hernia de disco torácico ocurre con menos frecuencia que cualquiera de los dos. Esto se debe al hecho de que las vértebras torácicas están unidas a las costillas y la caja torácica, lo que limita el rango de movimiento en la columna torácica en comparación con los discos espinales cervicales y lumbares. Sin embargo, todavía puede ocurrir hernia de disco intervertebral torácico.

La hernia de disco cervical da lugar a dolor de cuello, dolor de hombro o dolor que se irradia desde el cuello al brazo, hormigueo, etc. La hernia de disco lumbar puede causar dolor de espalda, así como dolor, hormigueo, entumecimiento y debilidad muscular en la parte inferior. extremidades La hernia de disco torácico puede provocar dolor en la parte superior de la espalda que se irradia al torso.

Epidemiología

Aunque la hernia de disco puede ocurrir en todos los grupos de edad, ocurre predominantemente entre la cuarta y quinta década de la vida con una edad promedio de 37 años. Ha habido informes que estiman que la prevalencia de hernia de disco intervertebral es del 2 al 3% de la población general. Se observa con mayor frecuencia en hombres mayores de 35 años con una prevalencia del 4.8% y, en mujeres, esta cifra es de alrededor del 2.5%. Debido a su alta prevalencia, se considera un problema mundial, ya que también se asocia con una discapacidad significativa.

Factores de riesgo

En la mayoría de los casos, se produce una hernia de disco debido al proceso natural de envejecimiento en el disco intervertebral. Debido a la degeneración del disco, la cantidad de agua que se vio previamente en el disco intervertebral se seca, lo que conduce a la contracción del disco con el estrechamiento del espacio intervertebral. Estos cambios se ven notablemente en la enfermedad degenerativa del disco. Además de estos cambios graduales debido al desgaste normal, otros factores también pueden contribuir a aumentar el riesgo de hernia de disco intervertebral.

Tener sobrepeso puede aumentar la carga en la columna vertebral y aumentar el riesgo de hernia. Una vida sedentaria también puede aumentar el riesgo y, por lo tanto, se recomienda un estilo de vida activo para prevenir esta afección. La postura inadecuada con una posición prolongada de pie, sentado y especialmente conduciendo puede ejercer presión sobre los discos intervertebrales debido a la vibración adicional del motor del vehículo que conduce a microtraumatismos y grietas en el disco. Las ocupaciones que requieren flexión, torsión, tracción y elevación constantes pueden poner tensión en la espalda. Las técnicas inadecuadas de levantamiento de pesas son una de las principales razones.

Cuando los músculos de la espalda se usan para levantar objetos pesados ​​en lugar de levantar con las piernas y torcer mientras se levanta, los discos lumbares pueden ser más vulnerables a la hernia. Por lo tanto, siempre se debe recomendar a los pacientes que levanten pesas con las piernas y no con la espalda. Se ha pensado que fumar aumenta la hernia discal al reducir el suministro de sangre al disco intervertebral que conduce a cambios degenerativos del disco.

Aunque se supone con frecuencia que los factores anteriores son las causas de la hernia discal, algunos estudios han demostrado que la diferencia de riesgo es muy pequeña cuando se compara a esta población en particular con los grupos de control de la población normal.

Se han realizado varios tipos de investigación sobre predisposición genética y hernia de disco intervertebral. Algunos de los genes que están implicados en esta enfermedad incluyen el receptor de vitamina D (VDR), que es un gen que codifica los polipéptidos de colágeno importante llamado colágeno IX (COL9A2).

Otro gen llamado el gen agrecano humano (AGC) también está implicado, ya que codifica los proteoglicanos, que es la proteína estructural más importante que se encuentra en el cartílago. Apoya la función bioquímica y mecánica del tejido del cartílago y, por lo tanto, cuando este gen es defectuoso, puede predisponer a un individuo a la hernia de disco intervertebral.

Además de estos, hay muchos otros genes que se están investigando debido a la asociación entre la hernia discal, como la metaloproteinasa de matriz (MMP) - 3, MMP - 9, proteína de capa intermedia de cartílago, trombospondina (THBS2), colágeno 11A1, carbohidrato sulfotransferasa, y asporina (ASPN). También pueden considerarse como marcadores genéticos potenciales para la enfermedad del disco lumbar.

Patogenia de la ciática y hernia discal

El dolor ciático se origina en el núcleo pulposo extruido que induce varios fenómenos. Puede comprimir directamente las raíces nerviosas que conducen a la isquemia o sin ella, estimular mecánicamente las terminaciones nerviosas de la porción externa del anillo fibroso y liberar sustancias inflamatorias que sugieren su origen multifactorial. Cuando la hernia discal causa compresión mecánica de las raíces nerviosas, la membrana nerviosa se sensibiliza al dolor y a otros estímulos debido a la isquemia. Se ha demostrado que en las raíces nerviosas sensibilizadas y comprometidas, el umbral para la sensibilización neuronal es aproximadamente la mitad del de una raíz nerviosa normal y no comprometida.

La infiltración celular inflamatoria es diferente en los discos extruidos y los discos no extruidos. Por lo general, en los discos no extruidos, la inflamación es menor. La hernia de disco extruida provoca la ruptura del ligamento longitudinal posterior, lo que expone la parte herniada al lecho vascular del espacio epidural. Se cree que las células inflamatorias se originan a partir de estos vasos sanguíneos situados en la parte más externa del disco intervertebral.

Estas células pueden ayudar a secretar sustancias que causan inflamación e irritación de las raíces nerviosas, causando dolor ciático. Por lo tanto, las hernias extruidas tienen más probabilidades de causar dolor y deterioro clínico que las contenidas. En las hernias contenidas, el efecto mecánico es predominante, mientras que en los discos no confinados o extruidos, el efecto inflamatorio es predominante.

Hernia discal clínica y qué buscar en la historia

Los síntomas de la hernia discal pueden variar mucho dependiendo de la ubicación del dolor, el tipo de hernia y los individuos. Por lo tanto, la historia debe centrarse en el análisis de la queja principal entre los muchos otros síntomas.

La queja principal puede ser dolor de cuello en la hernia de disco cervical y puede haber dolor referido a los brazos, hombros, cuello, cabeza, cara e incluso a la región lumbar. Sin embargo, se refiere más comúnmente a la región interescapular. La radiación del dolor puede ocurrir de acuerdo con el nivel de herniación. Cuando las raíces nerviosas de la región cervical se ven afectadas y comprimidas, puede haber cambios sensoriales y motores con cambios en los reflejos.

El dolor que se produce debido a la compresión de la raíz nerviosa se denomina dolor radicular y puede describirse como profundo, doloroso, ardoroso, sordo, doloroso y eléctrico, dependiendo de si hay principalmente disfunción motora o disfunción sensorial. En la extremidad superior, el dolor radicular puede seguir un patrón dermatómico o miotómico. La radiculopatía generalmente no acompaña al dolor de cuello. Puede haber síntomas unilaterales y bilaterales. Estos síntomas pueden verse agravados por actividades que aumentan la presión dentro de los discos intervertebrales, como la maniobra de Valsalva, el levantamiento.

Conducir también puede exacerbar el dolor debido a la hernia discal debido al estrés debido a la vibración. Algunos estudios han demostrado que la carga de choque y el estrés de la vibración pueden causar que una fuerza mecánica exacerbe las hernias pequeñas, pero la postura flexionada no tuvo influencia. Del mismo modo, las actividades que disminuyen la presión intradiscal pueden reducir los síntomas como al acostarse.

La principal queja en la hernia de disco lumbar es el dolor lumbar. Otros síntomas asociados pueden ser un dolor en el muslo, las nalgas, la región anogenital que puede irradiarse al pie y al dedo del pie. El nervio principal afectado en esta región es el nervio ciático que causa la ciática y sus síntomas asociados, como dolor intenso en las nalgas, dolor en las piernas, debilidad muscular, entumecimiento, alteración de la sensación, sensación de calor y ardor u hormigueo en las piernas, disfunción de la marcha. , deterioro de los reflejos, edema, disestesia o parestesia en las extremidades inferiores. Sin embargo, la ciática puede ser causada por causas distintas a la hernia, como tumores, infección o inestabilidad, que deben descartarse antes de llegar a un diagnóstico.

El disco herniado también puede comprimirse en el nervio femoral y puede dar lugar a síntomas como entumecimiento, sensación de hormigueo en una o ambas piernas y una sensación de ardor en las piernas y las caderas. Por lo general, las raíces nerviosas que se ven afectadas en la hernia en la región lumbar son las que salen por debajo del disco intervertebral. Se cree que el nivel de irritación de la raíz nerviosa determina la distribución del dolor en las piernas. En las hernias en el tercer y cuarto nivel vertebral lumbar, el dolor puede irradiarse al muslo anterior o la ingle. En la radiculopatía a nivel de la quinta vértebra lumbar, el dolor puede ocurrir en la región lateral y anterior del muslo. En las hernias a nivel del primer sacro, el dolor puede ocurrir en la parte inferior del pie y la pantorrilla. También puede haber sensación de entumecimiento y hormigueo en la misma área de distribución. Es posible que no se reconozca la debilidad en los músculos si el dolor es muy intenso.

Al cambiar de posición, el paciente a menudo se alivia del dolor. Mantener una posición supina con las piernas elevadas puede mejorar el dolor. El alivio breve del dolor puede lograrse si se realizan caminatas cortas mientras se realizan largas caminatas, permanecer de pie durante períodos prolongados y sentarse durante períodos prolongados, como conducir, puede empeorar el dolor.

La hernia discal lateral se observa en las hernias foraminal y extraforaminal y tienen características clínicas diferentes a las de la hernia discal medial en las hernias subarticulares y centrales. Las hernias de disco intervertebral lateral pueden, en comparación con las hernias mediales, irritar y comprimir mecánicamente más directamente las raíces nerviosas que están saliendo y los ganglios de la raíz dorsal situados dentro del canal espinal estrecho.

Por lo tanto, la hernia lateral se observa con mayor frecuencia en la edad avanzada con más dolor radicular y déficits neurológicos. También hay más dolor irradiado en las piernas y hernias de disco intervertebral en múltiples niveles en los grupos laterales en comparación con las hernias de disco medial.

El disco herniado en la región torácica puede no presentar dolor de espalda en absoluto. En cambio, hay síntomas predominantes debido al dolor referido en el tórax debido a la irritación en los nervios. También puede haber dolor predominante en el cuerpo que viaja a las piernas, sensación de hormigueo y entumecimiento en una o ambas piernas, debilidad muscular y espasticidad de una o ambas piernas debido a reflejos exagerados.

El clínico debe buscar presentaciones atípicas ya que podría haber otros diagnósticos diferenciales. Se debe consultar el inicio de los síntomas para determinar si la enfermedad es aguda, subaguda o crónica. Se debe consultar en detalle el historial médico anterior para excluir los síntomas de bandera roja, como el dolor que ocurre en la noche sin actividad que se puede ver en la compresión de la vena pélvica, dolor no mecánico que se puede ver en tumores o infecciones.

Si hay un déficit neurológico progresivo, con afectación de los intestinos y la vejiga, se considera una emergencia neurológica y se investiga con urgencia porque puede producirse un síndrome de cola de caballo que, si no se trata, puede conducir a un déficit neurológico permanente.

Es importante obtener un historial detallado, incluida la ocupación del paciente, ya que algunas actividades en el trabajo pueden exacerbar los síntomas del paciente. El paciente debe ser evaluado con respecto a qué actividades puede y no puede hacer.

Diagnóstico Diferencial

  • Enfermedad degenerativa del disco
  • Dolor mecánico
  • Dolor miofascial que conduce a trastornos sensoriales y dolor local o referido
  • Hematoma
  • Quiste que ocasiona deficiencias motoras ocasionales y trastornos sensoriales.
  • Espondilosis o espondilolistesis
  • Discitis u osteomielitis
  • Malignidad, neurinoma o lesión masiva que causa atrofia de los músculos del muslo, glúteos
  • La estenosis espinal se observa principalmente en la región lumbar con dolor lumbar leve, déficit motor y dolor en una o ambas piernas.
  • Absceso epidural que puede causar síntomas similares al dolor radicular que involucra hernia de disco espinal
  • El aneurisma aórtico que puede causar dolor lumbar y dolor en las piernas debido a la compresión también puede romperse y provocar un shock hemorrágico.
  • El linfoma de Hodgkin en etapas avanzadas puede conducir a lesiones que ocupan espacio en la columna vertebral y provocar síntomas como el de la hernia de disco intervertebral
  • Tumores
  • Endometriosis pélvica
  • Hipertrofia de facetas
  • Schwannoma de la raíz del nervio lumbar
  • La infección por herpes zoster provoca inflamación junto con las raíces nerviosas ciáticas o lumbosacras.

Examen en hernia de disco

Es necesario realizar un examen físico completo para diagnosticar la hernia discal intervertebral y excluir otros diagnósticos diferenciales importantes. Se debe evaluar el rango de movimiento, pero puede tener una pobre correlación con la hernia discal, ya que se reduce principalmente en pacientes de edad avanzada con una enfermedad degenerativa y debido a una enfermedad de las articulaciones.

A menudo es necesario un examen neurológico completo. Esto debería evaluar la debilidad muscular y la debilidad sensorial. Para detectar la debilidad muscular en los músculos de los dedos pequeños, se le puede pedir al paciente que camine de puntillas. La fuerza del músculo también se puede evaluar comparando la fuerza con la del clínico. Puede haber pérdida sensorial dermatómica que sugiere la afectación de la raíz nerviosa respectiva. Los reflejos pueden ser exagerados o, a veces, incluso ausentes.

Hay muchas maniobras de examen neurológico descritas en relación con la hernia de disco intervertebral, como el signo de Braggart, el signo del tirón, el signo de rebote de Lasegue, el signo diferencial de Lasegue, el signo de Mendel Bechterew, el signo de Deyerle en ambas piernas o la prueba de Milgram, y la prueba de pierna sana o Fajersztajin. Sin embargo, todo esto se basa en probar la tensión de la raíz del nervio ciático mediante el uso de los mismos principios en la prueba de elevación de la pierna recta. Estas pruebas se utilizan para situaciones específicas para detectar diferencias sutiles.

Casi todos dependen del dolor que se irradia por la pierna y si ocurre por encima de la rodilla se supone que se debe a una lesión neuronal compresiva y si el dolor va por debajo de la rodilla, se considera que se debe a la compresión de La raíz del nervio ciático. Para la detección de hernia de disco lumbar, la prueba más sensible se considera que irradia dolor que se produce en la pierna debido a la provocación.

En la prueba de elevación de la pierna recta, también llamada signo de Lasegue, el paciente permanece boca arriba y mantiene las piernas rectas. Luego, el clínico levanta las piernas flexionando la cadera mientras mantiene la rodilla recta. Se observa el ángulo en el que el paciente siente un dolor que baja por la pierna debajo de la rodilla. En un individuo sano normal, el paciente puede flexionar la cadera a 80 - 90ᵒ sin tener ningún dolor o dificultad.

Sin embargo, si el ángulo es de solo 30 a 70 grados, sugiere una hernia de disco intervertebral lumbar en los niveles de la raíz nerviosa L4 a S1. Si el ángulo de flexión de la cadera sin dolor es inferior a 30 grados, generalmente indica algunas otras causas, como tumor de la región glútea, absceso glúteo, espondilolistesis, extrusión y protrusión discal, paciente simulado e inflamación aguda de la duramadre. Si el dolor con la flexión de la cadera se produce a más de 70 grados, puede deberse a la tensión de los músculos, como el glúteo mayor y los isquiotibiales, la tensión de la cápsula de la articulación de la cadera o la patología de las articulaciones sacroilíacas o de la cadera.

La prueba de elevación inversa de la pierna recta o la prueba de extensión de la cadera se pueden usar para evaluar lesiones lumbares más altas estirando las raíces nerviosas del nervio femoral, que es similar a la prueba de elevación de la pierna recta. En la columna cervical, para detectar la estenosis de los agujeros, se realiza la prueba de Spurling y no es específica de la hernia de disco intervertebral cervical o la tensión de las raíces nerviosas. La prueba de Kemp es la prueba análoga en la región lumbar para detectar la estenosis foraminal. Las complicaciones debidas a la hernia discal incluyen un examen cuidadoso de la región de la cadera, un examen rectal digital y un examen urogenital.

Investigación de hernia de disco

Para el diagnóstico de hernia de disco intervertebral, las pruebas de diagnóstico como la resonancia magnética (MRI), la tomografía computarizada (TC), la mielografía y la radiografía simple se pueden usar solas o en combinación con otras modalidades de imágenes. La detección objetiva de la hernia discal es importante porque solo después de tal hallazgo, incluso se considera la intervención quirúrgica. Las pruebas bioquímicas en suero, como el nivel de antígeno prostático específico (PSA), el valor de fosfato alcalino, la tasa de sedimentación globular (VSG), el análisis de orina para la proteína de Bence Jones, el nivel de glucosa en suero y la electroforesis de proteína en suero también pueden ser necesarios en circunstancias específicas guiadas por la historia.

Imagen de Resonancia Magnética (MRI)

La resonancia magnética se considera la mejor modalidad de imagen en pacientes con antecedentes y hallazgos del examen físico sugestivos de hernia de disco lumbar asociada con radiculopatía según las pautas de la Sociedad Espinal de América del Norte en 2014. La anatomía del núcleo pulposo herniado y sus relaciones asociadas con el tejido blando en el adyacente Las áreas pueden delinearse exquisitamente mediante resonancia magnética en las áreas cervical, torácica y lumbosacra. Más allá de los límites del anillo, el núcleo herniado puede verse como una protrusión focal, asimétrica de material de disco en la resonancia magnética.

En las imágenes sagitales ponderadas en T2, el anillo posterior generalmente se ve como un área de alta intensidad de señal debido a la rotura anular radial asociada con la hernia del disco, aunque el núcleo herniado es en sí mismo hipointenso. La relación entre el núcleo herniado y las facetas degeneradas con las raíces nerviosas que salen a través de los agujeros neurales están bien delimitadas en imágenes sagitales de resonancia magnética. Los fragmentos libres del disco intervertebral también se pueden distinguir de las imágenes de resonancia magnética.

Puede haber signos asociados de hernia de disco intervertebral en la resonancia magnética, como desgarros radiales en el anillo fibroso, que también es un signo de enfermedad degenerativa del disco. Puede haber otros signos reveladores, como pérdida de altura del disco, anillo abultado y cambios en las placas terminales. También se pueden ver signos atípicos con la resonancia magnética, como ubicaciones anormales de disco, lesiones localizadas completamente fuera del espacio discal intervertebral.

La resonancia magnética puede detectar anomalías en los discos intervertebrales superior a otras modalidades, aunque su imagen ósea es un poco menos inferior. Sin embargo, existen limitaciones con la IRM en pacientes con dispositivos de implantes metálicos, como marcapasos, porque el campo electromagnético puede provocar un funcionamiento anormal de los marcapasos. En pacientes con claustrofobia, puede ser un problema ir al canal estrecho para ser escaneado por la máquina de resonancia magnética. Aunque algunas unidades contienen resonancia magnética abierta, tiene menos poder magnético y, por lo tanto, delinea imágenes de calidad menos superior.

Esto también es un problema en niños y pacientes ansiosos sometidos a IRM porque la buena calidad de imagen depende de que el paciente permanezca quieto. Pueden requerir sedación. El contraste utilizado en la resonancia magnética, que es el gadolinio, puede inducir fibrosis sistémica nefrogénica en pacientes con enfermedad renal preexistente. La resonancia magnética generalmente también se evita durante el embarazo, especialmente durante las primeras 12 semanas, aunque no se ha demostrado clínicamente que sea peligrosa para el feto. La resonancia magnética no es muy útil cuando un tumor contiene calcio y para distinguir el líquido del edema del tejido tumoral.

Tomografía computarizada (TC)


La tomografía computarizada también se considera otro buen método para evaluar la hernia de disco espinal cuando la resonancia magnética no está disponible. También se recomienda como investigación de primera línea en pacientes inestables con sangrado severo. La tomografía computarizada es superior a la mielografía, aunque cuando se combinan los dos, es superior a los dos. Las tomografías computarizadas pueden mostrar la calcificación más claramente y, a veces, incluso gas en las imágenes. Para lograr una calidad de imagen superior, la imagen debe enfocarse en el sitio de la patología y las secciones delgadas tomadas para determinar mejor el alcance de la hernia.

Sin embargo, la tomografía computarizada es difícil de usar en pacientes que ya se han sometido a procedimientos quirúrgicos de laminectomía porque la presencia de tejido cicatricial y fibrosis hace que la identificación de las estructuras sea difícil, aunque los cambios óseos y la deformidad en la vaina nerviosa son útiles para hacer un diagnóstico.

Las imágenes mostrarán una masa de tejido blando y un saco tecal desplazado junto con el borramiento de la grasa en la región epidural. Se observa una masa lobulada irregular cerca del margen del disco en fragmentos que no están sujetos por el ligamento longitudinal posterior pero que aún están en contacto con el margen del disco. El fragmento nuclear del disco que está fragmentado es de 80 a 120 HU.

Los discos intervertebrales herniados en el disco cervical se pueden identificar mediante el estudio del proceso uncinado. Por lo general, se proyecta hacia atrás y lateralmente a los discos intervertebrales y superiormente a los cuerpos vertebrales. El proceso uncinado sufre esclerosis e hipertrofia cuando existe una relación anormal entre el proceso uncinado y las estructuras adyacentes como se observa en la enfermedad degenerativa del disco, el estrechamiento del espacio discal intervertebral y el desgaste general.

La mielopatía puede ocurrir cuando el canal espinal se ve afectado debido a la enfermedad del disco. Del mismo modo, cuando están involucrados los agujeros neurales, se produce radiculopatía. Incluso los pequeños discos herniados y las protuberancias pueden causar pinzamiento del saco dural porque el espacio epidural cervical se estrecha de forma natural. Los discos intervertebrales tienen una atenuación un poco mayor que el saco caracterizado en la tomografía computarizada.

En la región torácica, una tomografía computarizada puede diagnosticar una hernia de disco intervertebral con facilidad debido al hecho de que hay una mayor cantidad de calcio que se encuentra en los discos torácicos. Lateral al saco dural, el material del disco herniado se puede ver en la TC como una masa claramente definida que está rodeada de grasa epidural. Cuando hay una falta de grasa epidural, el disco aparece como una masa atenuada más alta en comparación con el entorno.

Radiografía

La radiografía simple no es necesaria para diagnosticar la hernia de los discos intervertebrales, porque las radiografías simples no pueden detectar el disco y, por lo tanto, se utilizan para excluir otras afecciones, como tumores, infecciones y fracturas.

En la mielografía, puede haber deformidad o desplazamiento del saco tecal lleno de contraste extradural visto en la hernia del disco. También puede aparecer en el nervio afectado, como edema, elevación, desviación y amputación de la raíz nerviosa que se ve en la imagen de mielografía.

Diskografía

En esta modalidad de imagen, el medio de contraste se inyecta en el disco para evaluar la morfología del disco. Si el dolor ocurre después de la inyección que es similar al dolor discogénico, sugiere que ese disco es la fuente del dolor. Cuando también se realiza una tomografía computarizada inmediatamente después de la discografía, es útil diferenciar la anatomía y los cambios patológicos. Sin embargo, dado que es un procedimiento invasivo, está indicado solo en circunstancias especiales cuando la IRM y la TC no han revelado la etiología del dolor de espalda. Tiene varios efectos secundarios como dolor de cabeza, meningitis, daño al disco, discitis, hemorragia intratecal y aumento del dolor.

Tratamiento de hernia de disco

El tratamiento debe ser individualizado de acuerdo con la historia del paciente, el examen físico y los hallazgos de la investigación diagnóstica. En la mayoría de los casos, el paciente mejora gradualmente sin necesidad de intervención adicional en aproximadamente 3 a 4 meses. Por lo tanto, el paciente solo necesita una terapia conservadora durante este período de tiempo. Debido a esta razón, hay muchas terapias ineficaces que han surgido al atribuir la resolución natural de los síntomas a esa terapia. Por lo tanto, la terapia conservadora debe basarse en la evidencia.

Terapia conservadora

Dado que la hernia del disco tiene un curso benigno, el objetivo del tratamiento es estimular la recuperación de la función neurológica, reducir el dolor y facilitar el regreso temprano al trabajo y las actividades de la vida diaria. Los mayores beneficios del tratamiento conservador son para pacientes más jóvenes con hernias secuestradas y en pacientes con déficits neurológicos leves debido a hernias de disco pequeño.

El reposo en cama se ha considerado durante mucho tiempo como una opción de tratamiento en la hernia del disco. Sin embargo, se ha demostrado que el reposo en cama no tiene efecto más allá de los primeros 1 o 2 días. El reposo en cama se considera contraproducente después de este período de tiempo.

Para reducir el dolor, se pueden usar medicamentos antiinflamatorios no esteroideos orales como el ibuprofeno y el naproxeno. Esto puede aliviar el dolor al reducir la inflamación asociada con el nervio inflamado. También se pueden usar analgésicos como el acetaminofén, aunque carecen del efecto antiinflamatorio que se observa en los AINE. Las dosis y los medicamentos deben ser apropiados para la edad y la gravedad del dolor en el paciente. Si el medicamento actual no controla el dolor, el médico debe avanzar un paso más en la escala de analgésicos de la OMS. Sin embargo, el uso a largo plazo de AINE y analgésicos puede provocar úlceras gástricas, problemas hepáticos y renales.

Para reducir la inflamación, otros métodos alternativos como la aplicación de hielo en el período inicial y luego el uso de calor, geles y masajes pueden ayudar con el dolor y los espasmos musculares. Los relajantes musculares orales también se pueden usar para aliviar los espasmos musculares. Algunas de las drogas incluyen metocarbamol, carisoprodol y ciclobenzaprina.

Sin embargo, actúan centralmente y causan somnolencia y sedación en los pacientes y no actúa directamente para reducir el espasmo muscular. Se puede administrar un ciclo corto de esteroides orales como prednisolona durante un período de 5 días en un régimen de disminución gradual para reducir la hinchazón y la inflamación en los nervios. Puede proporcionar alivio inmediato del dolor en un período de 24 horas.

Cuando el dolor no se resuelve adecuadamente con las dosis máximas efectivas, se puede considerar que el paciente debe inyectarse esteroides en el espacio epidural. La principal indicación para la inyección de esteroides en el espacio perirradicular es la compresión discal que causa dolor radicular resistente al tratamiento médico convencional. Se requiere una evaluación cuidadosa con tomografía computarizada o resonancia magnética para excluir cuidadosamente las causas discales adicionales para el dolor. Las contraindicaciones para esta terapia incluyen pacientes con diabetes, embarazo y úlceras gástricas. La punción epidural está contraindicada en pacientes con trastornos de la coagulación y, por lo tanto, el abordaje foraminal se usa con cuidado si es necesario.

Este procedimiento se realiza bajo la guía de fluoroscopia e implica la inyección de esteroides y un analgésico en el espacio epidural adyacente al disco intervertebral afectado para reducir la hinchazón y la inflamación de los nervios directamente en un entorno ambulatorio. Hasta el 50% de los pacientes experimentan alivio después de la inyección, aunque es temporal y podrían necesitar inyecciones repetidas en 2 intervalos semanales para lograr los mejores resultados. Si esta modalidad de tratamiento tiene éxito, se pueden administrar hasta 3 inyecciones esteroides epidurales por año.

La fisioterapia puede ayudar al paciente a regresar fácilmente a su vida anterior, aunque no mejora la hernia de disco. El fisioterapeuta puede instruir al paciente sobre cómo mantener la postura correcta, caminar y levantar técnicas, dependiendo de la capacidad del paciente para trabajar, la movilidad y la flexibilidad.

Los ejercicios de estiramiento pueden mejorar la flexibilidad de la columna, mientras que los ejercicios de fortalecimiento pueden aumentar la fuerza de los músculos de la espalda. Las actividades que pueden agravar la condición de la hernia de disco deben evitarse. La fisioterapia hace que la transición de la hernia de disco intervertebral a un estilo de vida activo sea suave. Los regímenes de ejercicio se pueden mantener de por vida para mejorar el bienestar general.

La opción de tratamiento conservador más eficaz que se basa en la evidencia es la observación y la inyección epidural de esteroides para el alivio del dolor a corto plazo. Sin embargo, si los pacientes así lo desean, pueden usar terapias holísticas de su elección con acupuntura, acupresión, suplementos nutricionales y biorretroalimentación, aunque no se basan en evidencia. Tampoco hay evidencia que justifique el uso de la estimulación nerviosa trans eléctrica (TENS) como método de alivio del dolor.

Si no hay mejoría en el dolor después de unos meses, se puede contemplar la cirugía y el paciente debe seleccionarse cuidadosamente para obtener el mejor resultado posible.

Terapia Quirúrgica

El objetivo de la terapia quirúrgica es descomprimir las raíces nerviosas y aliviar la tensión. Hay varias indicaciones para el tratamiento quirúrgico que son las siguientes.

Las indicaciones absolutas incluyen síndrome de cauda equina o paresia significativa. Otras indicaciones relativas incluyen déficits motores que son mayores que el grado 3, ciática que no responde a al menos seis meses de tratamiento conservador, ciática durante más de seis semanas o dolor en la raíz nerviosa debido a estenosis ósea foraminal.

Ha habido muchas discusiones en los últimos años sobre si tratar la hernia de la enfermedad del disco intervertebral con un tratamiento conservador prolongado o un tratamiento quirúrgico temprano. Se han realizado muchas investigaciones a este respecto y la mayoría de ellas muestran que el resultado clínico final después de 2 años es el mismo, aunque la recuperación es más rápida con la cirugía temprana. Por lo tanto, se sugiere que la cirugía temprana puede ser apropiada ya que permite al paciente volver a trabajar temprano y, por lo tanto, es económicamente factible.

Algunos cirujanos aún pueden usar la discectomía tradicional, aunque muchos están usando técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas en los últimos años. Se considera que la microdiscectomía se encuentra a medio camino entre los dos extremos. Hay dos enfoques quirúrgicos que se están utilizando. La cirugía mínimamente invasiva y los procedimientos percutáneos son los que se utilizan debido a su ventaja relativa. No hay lugar para el procedimiento quirúrgico tradicional conocido como laminectomía.

Sin embargo, hay algunos estudios que sugieren que la microdiscectomía es más favorable debido a sus ventajas tanto a corto como a largo plazo. A corto plazo, hay una reducción en la duración de la operación, disminución del sangrado, alivio de los síntomas y reducción de la tasa de complicaciones. Esta técnica ha sido efectiva incluso después de 10 años de seguimiento y, por lo tanto, es la técnica más preferida incluso ahora. Los estudios que se han realizado para comparar la técnica mínimamente invasiva y la microdiscectomía han dado resultados diferentes. Algunos no lograron establecer una diferencia significativa, mientras que un estudio de control aleatorio pudo determinar que la microdiscectomía era más favorable.

En la microdiscectomía, solo se realiza una pequeña incisión con la ayuda de un microscopio quirúrgico y la hemilaminectomía elimina la parte del fragmento de disco intervertebral herniado que incide en el nervio. También se extrae parte del hueso para facilitar el acceso a la raíz nerviosa y al disco intervertebral. La duración de la estadía en el hospital es mínima con solo una noche de estadía y observación porque el paciente puede ser dado de alta con un dolor mínimo y un alivio completo de los síntomas.

Sin embargo, algunos pacientes inestables pueden necesitar un ingreso más prolongado y, a veces, pueden necesitar fusión y artroplastia. Se estima que alrededor del 80 al 85% de los pacientes que se someten a microdiscectomía se recuperan con éxito y muchos de ellos pueden regresar a su ocupación normal en aproximadamente 6 semanas.

Hay una discusión sobre si eliminar una gran parte del fragmento de disco y el curado del espacio discal o si eliminar solo el fragmento herniado con una mínima invasión del espacio discal intervertebral. Muchos estudios han sugerido que la extracción agresiva de grandes trozos del disco podría provocar más dolor que cuando se usa la terapia conservadora con 28% versus 11.5%. Puede conducir a una enfermedad degenerativa del disco a largo plazo. Sin embargo, con la terapia conservadora, existe un mayor riesgo de recurrencia de alrededor del 7% en la hernia del disco. Esto puede requerir una cirugía adicional como la artrodesis y la artroplastia que se realizarán en el futuro, lo que generará una angustia y carga económica significativas.

En la cirugía mínimamente invasiva, el cirujano generalmente hace una pequeña incisión en la espalda para colocar los dilatadores con un diámetro creciente para agrandar el túnel hasta que alcance la vértebra. Esta técnica causa menos trauma en los músculos que cuando se ve en la microdiscectomía tradicional. Solo se extrae una pequeña porción del disco para exponer la raíz nerviosa y el disco intervertebral. Luego, el cirujano puede extraer el disco herniado mediante el uso de un endoscopio o un microscopio.

Estas técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas tienen una mayor ventaja de infecciones menores en el sitio quirúrgico y estancias hospitalarias más cortas. El disco se descomprime centralmente mediante química o enzimáticamente con el uso de ablación y vaporización de quimopapaína, láser o plasma (gas ionizado). También se puede descomprimir mecánicamente mediante el uso de descompresión lateral percutánea o mediante aspiración y succión con una afeitadora como un nucleosoma. Se demostró que la quimiopapina tiene efectos adversos y finalmente se retiró. La mayoría de las técnicas anteriores han demostrado ser menos efectivas que un placebo. La segmentectomía dirigida es la que ha demostrado ser prometedora para ser efectiva de manera similar a la microdiscectomía.

En la columna cervical, los discos intervertebrales herniados se tratan anteriormente. Esto se debe a que la hernia ocurre anteriormente y el paciente no tolera la manipulación del cordón cervical. La hernia discal que se debe a la estenosis foraminal y que se limita al agujero son los únicos casos en que se contempla un abordaje posterior.

La escisión mínima del disco es una alternativa al abordaje de la columna cervical anterior. Sin embargo, la estabilidad del disco intervertebral después del procedimiento depende del disco residual. El dolor de cuello puede reducirse significativamente después del procedimiento debido a la eliminación de la compresión neuronal, aunque puede producirse un deterioro significativo con el dolor de cuello axial residual. Otra intervención para la hernia de disco cervical incluye la fusión intercorporal cervical anterior. Es más adecuado para pacientes con mielopatía grave con enfermedad degenerativa del disco.

Complicaciones de la cirugía

Aunque el riesgo de cirugía es muy bajo, aún pueden ocurrir complicaciones. La infección postoperatoria es una de las complicaciones más comunes y, por lo tanto, necesita procedimientos de control de infección más vigorosos en el teatro y en la sala. Durante la cirugía, debido a una técnica quirúrgica deficiente, puede ocurrir daño nervioso. Una fuga dural puede ocurrir cuando una abertura en el revestimiento de la raíz nerviosa causa una fuga de líquido cefalorraquídeo que está bañando las raíces nerviosas. El revestimiento puede repararse durante la cirugía. Sin embargo, el dolor de cabeza puede ocurrir debido a la pérdida de líquido cefalorraquídeo, pero generalmente mejora con el tiempo sin ningún daño residual. Si la sangre alrededor de las raíces nerviosas se coagula después de la cirugía, ese coágulo de sangre puede conducir a la compresión de la raíz nerviosa y provocar un dolor radicular que el paciente experimentó previamente. La herniación recurrente del disco intervertebral debido a la herniación del material del disco en el mismo sitio es una complicación devastadora que puede ocurrir a largo plazo. Esto puede manejarse de manera conservadora, pero la cirugía puede ser necesaria en última instancia.

Resultados de la cirugía

Se ha realizado una amplia investigación sobre el resultado de la cirugía de hernia de disco lumbar. En general, los resultados de la cirugía de microdiscectomía son buenos. El dolor en las piernas mejora más que el dolor de espalda y, por lo tanto, esta cirugía no se recomienda para quienes solo tienen dolor de espalda. Muchos pacientes mejoran clínicamente durante la primera semana, pero pueden mejorar durante los siguientes meses. Típicamente, el dolor desaparece en el período de recuperación inicial y es seguido por una mejora en la fuerza de la pierna. Finalmente, se produce la mejora de la sensación. Sin embargo, los pacientes pueden quejarse de entumecimiento, aunque no hay dolor. Las actividades y el trabajo normales se pueden reanudar unas semanas después de la cirugía.

Nuevas terapias

Si bien la terapia conservadora es la terapia más adecuada para el tratamiento de pacientes, el estándar de atención actual no aborda la patología subyacente de la hernia de los discos intervertebrales. Existen diversas vías que intervienen en la patogénesis, como las vías inflamatorias, inmunomediadas y proteolíticas.

El papel de los mediadores inflamatorios está actualmente bajo investigación y ha llevado al desarrollo de nuevas terapias dirigidas a estos mediadores inflamatorios que causan daño a las raíces nerviosas. Las citocinas como el TNF α están involucradas principalmente en la regulación de estos procesos. La sensibilidad al dolor está mediada por los antagonistas del receptor de serotonina y los antagonistas del receptor adrenérgico α2.

Por lo tanto, las terapias farmacológicas que se dirigen a estos receptores y mediadores pueden influir en el proceso de la enfermedad y conducir a una reducción de los síntomas. Actualmente, se han probado los antagonistas de citocinas contra TNF α e IL 1β. Los bloqueadores de los receptores neuronales, como el clorhidrato de sarpogrelato, etc., se han probado tanto en modelos animales como en estudios clínicos para el tratamiento de la ciática. Los modificadores del ciclo celular que se dirigen a la microglia que se cree que inicia la cascada inflamatoria se han probado con la minociclina antibiótica neuroprotectora.

También hay investigaciones sobre la inhibición de la vía NF-kB o proteína quinasa recientemente. En el futuro, el tratamiento de la hernia del disco intervertebral mejorará mucho más gracias a la investigación en curso. (Haro, Hirotaka)

Un abultamiento de disco y / o una hernia de disco es un problema de salud que afecta los discos intervertebrales que se encuentran entre cada vértebra de la columna vertebral. Aunque esto puede ocurrir como una parte natural de la degeneración con la edad, los traumatismos o lesiones, así como el uso excesivo repetitivo, también pueden causar un abultamiento de disco o una hernia de disco. Según los profesionales de la salud, uno de los problemas de salud más comunes que afectan la columna vertebral es una protuberancia o hernia de disco. Una protuberancia del disco es cuando las fibras externas del anillo fibroso se desplazan desde los márgenes de los cuerpos vertebrales adyacentes. Una hernia de disco es cuando una parte o todo el núcleo pulposo sobresale a través del anillo fibroso externo desgarrado o debilitado del disco intervertebral. El tratamiento de estos problemas de salud se centra en reducir los síntomas. Las opciones de tratamiento alternativas, como la atención quiropráctica y / o la fisioterapia, pueden ayudar a aliviar los síntomas. La cirugía se puede utilizar en casos de síntomas graves. - Dr. Alex Jiménez DC, CCST Insight

El alcance de nuestra información se limita a la quiropráctica, musculoesquelética, medicamentos físicos, bienestar y temas sensibles de salud y / o artículos, temas y debates sobre medicina funcional. Utilizamos protocolos funcionales de salud y bienestar para tratar y apoyar la atención de lesiones o trastornos del sistema musculoesquelético. Nuestras publicaciones, temas, temas y conocimientos cubren asuntos clínicos, problemas y temas que se relacionan y respaldan directa o indirectamente nuestro alcance clínico de práctica. * Nuestra oficina ha hecho un intento razonable de proporcionar citas de apoyo y ha identificado el estudio de investigación relevante o Estudios que respaldan nuestras publicaciones. También hacemos copias de los estudios de investigación de apoyo disponibles para la junta y / o el público a pedido. Entendemos que cubrimos asuntos que requieren una explicación adicional sobre cómo puede ayudar en un plan de atención particular o protocolo de tratamiento; por lo tanto, para seguir discutiendo el tema anterior, no dude en preguntarle al Dr. Alex Jiménez o contáctenos en 915-850-0900. Los proveedores con licencia en Texas * y Nuevo México *

Comisariada por el Dr. Alex Jiménez DC, CCST

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