Anatomía central

• Obsérvense las generaciones del árbol traqueal-bronquial, los lóbulos, los segmentos y las fisuras. Obsérvese el lóbulo pulmonar secundario (1.5-2 cm), la unidad funcional básica de los pulmones que se observa en la TCAR. Obsérvese la importante organización estructural de los espacios alveolares con comunicaciones intermedias (poros de Kohn y canales de Lambert) que permiten la deriva del aire y, por el mismo mecanismo, permiten que el líquido exudativo o trasudativo se propague a través del pulmón y se detenga en la fisura. Tenga en cuenta la anatomía de la pleura: parietal que forma parte de la fascia endotorácica y visceral que forma un borde pulmonar. Espacio pleural en el medio.

• Mediastino: rodeado por la pleura y el pulmón. Tiene capacidad para estructuras principales con numerosos ganglios linfáticos (ver diagrama que muestra los ganglios mediastínicos y su participación en el linfoma)

Enfoque general para investigar las quejas de tórax

• Examen radiográfico (radiografía de tórax CXR); Excelente paso 1st. Bajo costo, baja exposición a la radiación, evaluación de múltiples quejas clínicas.
• Tomografía computarizada: TC torácica, TC de alta resolución (TCAR)
• Enfoque de patología de tórax:
• Trauma
• Infección
• Neoplasmas
• Edema pulmonar
• Enfisema pulmonar
• Atelectasia
• Patología pleural
• Mediastino

PA y CXR lateral

• Se pueden utilizar vistas adicionales:
• Visión lordótica: ayuda a evaluar regiones apicales.
• Vistas de decúbito derecha e izquierda: ayuda para evaluar el derrame pleural sutil, el neumotórax y otras patologías

• CXR PA normal y vistas laterales. Asegure una buena exposición: los discos de la columna en T y los vasos a través del corazón se visualizan en la vista PA. Cuente de 9 a 10 costillas posteriores derechas para confirmar el esfuerzo inspiratorio adecuado. Comience un examen cuidadoso utilizando el siguiente enfoque: ¿Hay muchas lesiones pulmonares? A-abdomen / diafragma, pared del tórax T, mediastino M, pulmones L individualmente, pulmones-ambos Desarrolle un buen patrón de búsqueda

• 1) ¿Enfermedad del espacio aéreo conocida como enfermedad pulmonar alveolar? llenado de los alvéolos pulmonares, acinos y posteriormente todo el lóbulo con líquido o sustancia de cualquier composición (sangre, pus, agua, material proteínico o incluso células) Radiográficamente: distribución lobar o segmentaria, se pueden observar nódulos en el espacio aéreo, tendencia a la fusión, aire Broncogramas y signo de silueta presentes. La distribución del ala de murciélago (mariposa) se indica como en (CHF). Cambiando rápidamente con el tiempo, es decir, aumentar o disminuir (días)
• 2) Enfermedad intersticial: infiltración del intersticio pulmonar (septo alvéolo, parénquima pulmonar, paredes vasculares, etc.), por ejemplo, por virus, bacterias pequeñas, protozoos. También infiltración por células tales como células inflamatorias / malignas (p. Ej., Linfocitos) Presentada como acentuación del intersticio pulmonar con patrón reticular, nodular, reticulo-nodular mixto. Diferentes etiologías: enfermedades inflamatorias autoinmunes, enfermedad pulmonar fibrosante, enfermedad pulmonar ocupacional, infección viral / micoplasma, tuberculosis, linfoma / leucemia sarcoidosis y muchos otros.

• Reconocer diferentes patrones de enfermedad pulmonar puede ayudar con DDx. Masa vs Consolidación (izquierda). Obsérvense los diferentes patrones de enfermedad pulmonar: enfermedad del espacio aéreo como consolidación lobar indicativa de neumonía, consolidación difusa indicativa de edema pulmonar. Atelectasia (colapso y pérdida de volumen). Patrones intersticiales de la enfermedad pulmonar: reticular, nodular o mixto. SPN vs. Múltiples consolidaciones focales (nódulos) que probablemente representan infiltrados de mets contra infiltrados sépticos

• A = intraparenquimal
• B = pleural
• C = extrapleura
• Reconocer la localización importante de las lesiones torácicas.

• Signos importantes: Signo de silueta: ayuda con la localización y DDx. Ejemplo: Imagen inferior izquierda: radiopacidad en el pulmón derecho, ¿dónde está ubicada? MM derecho porque no se ve el borde derecho del corazón que está adyacente al lóbulo medio derecho (silueta) Broncogramas de aire: aire que contiene bronquios / bronquiolos rodeados de líquido

Trauma en el pecho

• Neumotórax (PTX): aire (gas) en el espacio pleural. Muchas causas Complicaciones
• Tensión PTX: aumento continuo de aire en el espacio pleural que comprime rápidamente el mediastino y el pulmón, reduciendo rápidamente el retorno venoso al corazón. Puede ser fatal si no se trata rápidamente.
• PTX espontánea: primaria (adultos jóvenes (30-40) especialmente hombres altos y delgados. Causas adicionales: síndrome de Marfan, EDS, homocistinuria, a - deficiencia de antitripsina 1. Secundaria: pacientes mayores con parenquimatosis, neoplasia, enfisema, pulmón fibrosis y panal, PTX catamenial d / t endometriosis y otros.
• Neumotórax traumático: laceración pulmonar, traumatismo cerrado, acupuntura iatrogénica (tubos torácicos, etc.), etc.
• CXR: note la línea pleural visceral también conocida como borde del pulmón. A Ausencia de tejido / vasos pulmonares más allá de la línea pleural visceral. El neumotórax sutil se puede perder. En la posición erecta, el aire sube y se debe buscar PTX en la parte superior.
• Fracturas de la costilla: v.common. Las radiografías de la serie de costillas traumáticas o patológicas (p. Ej., Mets, MM) no son muy útiles porque el CXR y / o la tomografía computarizada son más importantes para evaluar la laceración pulmonar post-traumática de PTX (parte inferior izquierda) y otras vías principales

Infección

• Neumonía: bacteriana frente a viral o micótica o en el huésped inmunocomprometido (por ejemplo, Cryptococcus en VIH / SIDA) TB pulmonar

• Neumonía: adquirida en la comunidad vs. adquirida en el hospital. Neumonía bacteriana típica o neumonía lobar (no segmentaria) con material purulento que llena los alvéolos y se extiende a todo el lóbulo. Neumonía por estreptococo del organismo M / C o neumococo
• Otros: (Staph, Pseudomonas, Klebsiella especialmente en alcohólicos que pueden llevar a necrosis / gangrena pulmonar) Mycoplasma (20-30s) también conocida como neumonía ambulante, etc.
• Clínicamente: tos productiva, fiebre, dolor torácico pleurítico y en ocasiones hemoptisis.
• CXR: opacidad confluente del espacio aéreo confinada a todo el lóbulo. Broncogramas de aire. Ayuda de la muestra de la silueta con la ubicación.
• Viral: Influenza, VZV, HSV, EBV, RSV, etc. se presenta como una enfermedad pulmonar intersticial que puede ser bilateral. Puede llevar a un compromiso respiratorio
• Neumonía atípica y neumonía fúngica: Mycoplasma, enfermedad del legionario y algunos neumonía por hongos / Cryptococcus pueden presentarse con enfermedad pulmonar intersticial.
• Absceso pulmonar: una colección infecciosa de material purulento en los pulmones que a menudo se necrotiza. Puede llevar a complicaciones pulmonares y sistémicas mayores / potencialmente mortales.
• En CXR o CT: colección redonda con bordes gruesos y necrosis central que contiene el nivel de aire y fluido. DDx de empiema que distorsiona el pulmón y la pleural.
• Rx: antibióticos, antifúngicos, agentes antivirales.
• Se debe hacer un seguimiento de la neumonía con la repetición de CXR para garantizar una resolución completa
• La falta de mejoría radiológica de la neumonía puede representar una disminución de la inmunidad, resistencia a los antibióticos, carcinoma de pulmón subyacente u otros factores de complicación

Tuberculosis pulmonar

• Infección común en todo el mundo (3rd países del mundo). 1 en 3 personas en todo el mundo se ve afectada por la TB. La TB es causada por Mycobacterium TB o Mycobacterium Bovis. Bacilo intracelular. El macrófago juega un papel clave.
• TB pulmonar primaria y TB posprimaria. Requiere exposición repetida por inhalación. En la mayoría de los huéspedes inmunocompetentes, la infección activa no se desarrolla.
• La TB se presenta como 1) eliminada por el huésped, 2) suprimida en la Infección de Tuberculosis Latente (LTBI) 3) causa la enfermedad activa TB. Los pacientes con LTBI no están propagando la tuberculosis.
• Imágenes: CXR, HRCT. TB primaria: consolidación del espacio aéreo pulmonar (60%) lóbulos inferiores, linfadenopatía (95% - hiliar y paratraqueal), derrame pleural (10%). La propagación de la tuberculosis primaria es más probable en niños inmunodeprimidos.
• TB miliar: diseminación pulmonar y de complicaciones del sistema que puede ser fatal.
• Infección post-primaria (secundaria) o de reactivación: principalmente en los ápices y en los segmentos posteriores de los lóbulos superiores (alto PO2), 40% lesiones por citación, enfermedad parcheada o confluente del espacio aéreo, fibrocálcica. Rasgos latentes: calcificaciones nodales.
• Dx: Frotis y cultivo de bacilos ácido-rápido (AFB) (esputo). Serología del VIH en todos los pacientes con tuberculosis y estado de VIH desconocido.
• Rx: régimen de medicamentos 4: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol o estreptomicina.

Neoplasias pulmonares (cáncer de pulmón primario vs. metástasis pulmonar)

• Cáncer de pulmón: cáncer m / c en hombres y 6 el cáncer más frecuente en mujeres. Fuerte asociación con la inhalación de carcinógenos. Clínicamente: descubrimiento tardío, dependiendo de la localización del tumor. Patología (tipos): carcinoma de células pequeñas frente a carcinoma de células no pequeñas
• Célula pequeña: (20%) se desarrolla a partir de una célula neuroendocrina conocida como Kultchitsky, por lo que puede secretar sustancias biológicamente activas que presentan síndrome paraneoplásico. Por lo general, se ubica centralmente (95%) en o cerca del bronquio principal / lobar. La mayoría muestran mal pronóstico e irresecable.
• Célula no pequeña: adenocarcinoma de pulmón (40%) (cáncer de pulmón M / C), M / C en mujeres y no fumadores. Otros: células escamosas (pueden presentarse con lesión cavitante), células grandes y algunas otras.
• Película simple (CXR): lesión focal nueva o agrandada, mediastino ensanchado que sugiere afectación de los ganglios linfáticos, derrame pleural, atelectasia y consolidación. SPN-puede representar cáncer potencial de pulmón. Especialmente si contiene bordes irregulares, vasos de alimentación, pared gruesa, en pulmones superiores. Múltiples nódulos pulmonares que probablemente representen metástasis.
• Mejor modalidad: HRCT con contraste.
• Otras neoplasias del tórax: el linfoma es muy frecuente en el tórax, especialmente en las notas mamarias mediastínicas e internas.
• Las neoplasias pulmonares M / C en general son metástasis. Algunos tumores muestran una mayor predilección por las metástasis pulmonares, por ejemplo el melanoma, pero cualquier cáncer puede hacer metástasis en los pulmones. Algunos mets referidos como metástasis de "bala de cañón"
• Rx: radiación, quimioterapia, resección

• Edema pulmonar: el término general define la acumulación anormal de líquido fuera de las estructuras vasculares. Ampliamente dividido en: CardioGenérico (por ejemplo, ICC, insuficiencia mitral) y no cardiogénico con multitud de causas (por ejemplo, sobrecarga de fluidos, postransfusión, causas neurológicas, SDRA, casi ahogamiento / asfixia, sobredosis de heroína y otros)
• Causas: aumento de la presión hidrostática frente a disminución de la presión oncótica.
• Imágenes: CXR y CT: inundaciones intersticiales y alveolares de tipo 2. La presentación de imágenes depende de las etapas.
• En CHF: Estadio 1: redistribución del flujo vascular (10-18-mm Hg) anotada como "cefalización" de la vasculatura pulmonar. Etapa 2: edema intersticial (18-25-mm Hg) Edema intersticial: manguitos peribronquiales, líneas de Kerley (líneas linfáticas llenas de líquido) líneas A, B, C. Etapa 3: Edema alveolar: enfermedad del espacio aéreo: consolidaciones parcheadas que se convierten en enfermedad difusa del espacio aéreo: edema del ala de murciélago, broncogramas aéreos
• Rx: Objetivos principales de 3: O2 inicial para mantener O2 en 90% de saturación
• A continuación: (1) reducción del retorno venoso pulmonar (reducción de la precarga), (2) reducción de la resistencia vascular sistémica (reducción de la poscarga) y (3) soporte inotrópico. Tratar las causas subyacentes (por ejemplo, CHF)

• Atelectasia pulmonar: expansión incompleta del parénquima pulmonar. El término "pulmón colapsado" suele reservarse para cuando todo el pulmón está totalmente colapsado
• 1) La atelectasia de resorción (obstructiva) se produce como resultado de la obstrucción completa de una vía aérea (p. Ej., Tumor, objetos inhalados, etc.)
• 2) La atelectasia pasiva (relajación) ocurre cuando se interrumpe el contacto entre la pleura parietal y visceral (derrame pleural y neumotórax)
• 3) La atelectasia compresiva se produce como resultado de una lesión torácica que ocupa el espacio y comprime el pulmón y expulsa el aire de los alvéolos.
• 4) Atelectasia cicloatárica: se produce como resultado de cicatrización o fibrosis que reduce la expansión pulmonar como en la enfermedad granulomatosa, neumonía necrotizante y fibrosis por radiación.
• 5) La atelectasia pulmonar adhesiva ocurre por deficiencia de surfactante y colapso alveolar
• 6) Las placas o discoides se desarrollan a menudo después de seguir la anestesia general
• 7) Características de la imagen: colapso pulmonar, migración de fisuras pulmonares, desviación del mediastino, aumento del diafragma, hiperinflación del pulmón adyacente no afectado

• Mediastino: la patología se puede dividir en aquellas que resultan en una masa focal o aquellas que resultan en una enfermedad difusa que involucra al mediastino. Además, el aire puede penetrar en el mediastino en el neumomediastino. El conocimiento de la anatomía mediastínica ayuda al Dx.
• Masas mediastínicas anteriores: tiroides, timo, teratoma / tumores de células germinales, linfoma, linfadenopatía, aneurismas aórticos ascendentes
• Masas mediastínicas medias: linfadenopatías, lesiones vasculares, bronquiales, etc.
• Masas mediastínicas posteriores: tumores neurogénicos, aneurismas aórticos, masas esofágicas, masas espinales, adenopatías aórticas aórticas

• Enfisema pulmonar: pérdida de tejido elástico normal / retroceso elástico del pulmón con la destrucción de los capilares y el septo / intersticio alveolar.
• Destrucción del parénquima pulmonar por inflamación crónica. Proteasa mediada por la destrucción de la elastina. Trampa de aire / ampliación del espacio aéreo, hiperinflación, hipertensión pulmonar y otros cambios. Clínica: disnea progresiva, irreversible. Cuando el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) ha caído a 50%, el paciente se queda sin aliento con un esfuerzo mínimo y se adapta a los estilos de vida.
• La EPOC es la tercera causa principal de muerte global. Afecta a 1.4% de adultos en los Estados Unidos. M: F = 1: 0.9. Pts 45 años y mayores
• Causas: Fumar y deficiencia de antitripsina a-1 (dividido en centrilobular (fumar) y panacinar).
• Imagenología Signos de hiperinflación, atrapamiento de aire, ampollas, hipertensión pulmonar.