El ejercicio en la esclerosis múltiple: un componente integral del manejo de la enfermedad | El Paso, TX Doctor De Quiropráctica
Dr. Alex Jimenez, Quiropráctico de El Paso
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El ejercicio en la esclerosis múltiple: un componente integral del manejo de la enfermedad

Sin embargo, participar en actividades físicas y ejercicios regulares es esencial para mantener la salud y el bienestar general, sin embargo, para aproximadamente 400,000 personas en los Estados Unidos que viven con esclerosis múltiple, el ejercicio puede tener varios beneficios que vale la pena conocer. Los profesionales de la salud solían recomendar que los pacientes con esclerosis múltiple, o EM, eviten participar en actividades físicas y ejercicios para evitar agravar sus síntomas. Sin embargo, los estudios de investigación sugieren que el ejercicio puede mejorar la calidad de vida de las personas con esclerosis múltiple. El propósito del artículo a continuación es demostrar los efectos del ejercicio en la EM.

Abstract

La esclerosis múltiple (EM) es el trastorno inflamatorio crónico más común del sistema nervioso central (SNC) en adultos jóvenes. La enfermedad causa una amplia gama de síntomas dependiendo de la localización y las características de la patología del SNC. Además del tratamiento inmunomodulador basado en fármacos, los enfoques basados ​​en fármacos y no farmacológicos se establecen como estrategias complementarias para aliviar los síntomas existentes y prevenir enfermedades secundarias. En particular, la terapia física como el ejercicio y la fisioterapia pueden personalizarse para las necesidades individuales del paciente y tiene el potencial de mejorar el resultado individual. Sin embargo, los datos sistemáticos de alta calidad sobre la terapia física en la EM son raros. Este artículo resume el conocimiento actual sobre la influencia de la actividad física y el ejercicio sobre los síntomas relacionados con la enfermedad y las restricciones físicas en pacientes con EM. Otras estrategias de tratamiento, como los tratamientos farmacológicos o el entrenamiento cognitivo, se excluyeron deliberadamente a los efectos de este artículo.

Palabras clave: Esclerosis múltiple, Fisioterapia, Ejercicio, Prevención de secuelas, Tratamiento personalizado.

Fondo de MS

La EM es una enfermedad inflamatoria crónica del SNC, que causa desmielinización multifocal junto con gliosis astrocítica y pérdida variable de axones en el cerebro y la columna vertebral. La EM es una de las causas más comunes de discapacidad no traumática en adultos jóvenes y se estima que aproximadamente 1-2.5 millones de personas en todo el mundo se verán afectadas, según la publicación [1,2]. Las mujeres tienen más probabilidades de desarrollar la enfermedad que los hombres (mujeres:masculino relación aproximada 2-3: 1). La EM generalmente se manifiesta entre la edad de 20 a 40 años, rara vez mucho antes durante la infancia o en la vejez. El curso de la enfermedad suele ser recurrente-remitente con la progresión a una forma secundaria progresiva después de un período variable de tiempo o derecho primario progresivo desde el principio. La etiología precisa de la EM todavía no está clara. Se supone que una combinación de factores ambientales y genéticos que conducen a reacciones autoinmunes contra estructuras del SNC que a su vez resultan en daño tisular del SNC y deterioro neurológico es el mecanismo patógeno más probable [2,3].

Dependiendo de la localización y las características de los cambios morfológicos en la materia cerebral blanca y gris, pueden aparecer diferentes síntomas y signos, como deficiencia visual, disartria y disfagia, espasticidad, paresis, alteración de la coordinación y el equilibrio, ataxia, dolor, deficiencia sensorial, Disfunción vesical, intestinal y sexual [3-7]. La fatiga, los cambios emocionales y cognitivos también se presentan con frecuencia en la EM [8-13]. Estos síntomas, a menudo en combinación con una falta de confianza en las capacidades y capacidades propias para manejar los síntomas, llevan a una capacidad funcional disminuida y, posteriormente, a una actividad física y deportiva reducida, así como a una calidad de vida reducida [14-18]. Al igual que en otras condiciones con movilidad reducida, en la esclerosis múltiple, la falta de actividad física puede llevar a secuelas secundarias, como obesidad, osteoporosis y / o daño cardiovascular, que a su vez representan una seria amenaza para los pacientes, ya que aumentan el riesgo de complicaciones adicionales como la trombosis. , embolias pulmonares, infecciones del tracto urinario o vías respiratorias superiores, o úlceras decubitales prominentes [15,16,19].

Según la etiopatología autoinmune, los fármacos inmunomoduladores como el interferón-β o el acetato de glatiramer son el tratamiento de elección. Si estos fármacos no son lo suficientemente efectivos, la terapia de escalada con sustancias inmunosupresoras (mitoxantrona), anticuerpos monoclonales (natalizu-mab) o el recientemente aprobado esfingosinofosfato Es posible que se requiera fingolimod del modulador del receptor (Figura 1) [20-22].

Definiciones

Para los fines de este artículo, los términos movimiento, actividad física, ejercicio, función física, fisioterapia, fisioterapia y deporte se utilizarán de acuerdo con las siguientes definiciones (Tablas 1 y 2): En términos del sistema motor, el término " movimiento ”incluye un cambio inducido activa o pasivamente en la posición del cuerpo. El ejercicio regular y la actividad física son factores decisivos en la calidad de vida de una persona al mejorar de forma sostenible la salud y el bienestar y prevenir enfermedades en todas las etapas de la vida. A diferencia del deporte, en el que la atención se centra en los logros físicos, la competencia y la diversión, la actividad física abarca cualquier tipo de movimiento físico, que consume energía, independientemente de la motivación subyacente. El término "actividad física que mejora la salud" incluye tanto actividades de tiempo libre (por ejemplo, deporte) como actividades diarias (por ejemplo, subir escaleras). La intensidad de la actividad se clasifica según el equivalente metabólico (MET; 1 MET corresponde a la captación de oxígeno de un adulto mientras está sentado = 3.5 ml (hombres) y 3.2 ml (mujeres) O2 / kg / min) en luz (<3 MET), moderado (3-6 MET) y vigoroso (> 6 MET). En contraste con la actividad física general, el ejercicio abarca el desempeño planificado de movimientos sistemáticamente repetidos para lograr habilidades, mantener y fortalecer la condición física y mejorar el desempeño. El atletismo, más específicamente, tiene como objetivo mejorar la flexibilidad general e incluye entrenamiento de resistencia para mantener el rendimiento durante largos períodos de tiempo en un nivel alto y entrenamiento de fuerza para aumentar la fuerza muscular. Los términos resistencia física y entrenamiento aeróbico, así como resistencia y entrenamiento de fuerza, a menudo se usan como sinónimos. La función física abarca “una serie de pasos cada vez más integrados, con el nivel más alto que consiste en las actividades más avanzadas de la vida cotidiana (ADL), el cumplimiento de los roles sociales y la búsqueda de actividades recreativas” [16]. El término "fisioterapia" incluye habilidades manuales, que se complementan adecuadamente con remedios como el agua, el calor, la luz o la electricidad y tiene como objetivo restaurar la funcionalidad y la percepción consciente del cuerpo humano. Los programas de entrenamiento activo y / o pasivo forman parte de los métodos fisioterapéuticos. Por el contrario, la "terapia física" se usa más bien como un término general, que comprende diferentes tipos de actividad física como ejercicio, entrenamiento (funcional), fisioterapia y rehabilitación.

Tratamiento sintomático de la EM: con el objetivo de modificar de forma personalizada los síntomas y la Ode utilidad

Los enfoques de tratamiento sintomático basados ​​en fármacos y no basados ​​en fármacos para la EM se complementan entre sí. Los enfoques basados ​​en medicamentos a los que se hace referencia en revisiones exhaustivas [21,22] están más allá del alcance de este artículo. Además del asesoramiento y la atención de enfermería, las estrategias no farmacológicas abarcan la fisioterapia, como la fisioterapia, la logopedía y la terapia ocupacional, incluidas las ayudas para la vida y la movilidad, socioterapia y psicoterapia (figura 1). Estas medidas se pueden aplicar multimodalmente, lo que significa que varios enfoques se combinan en la estrategia de tratamiento de un paciente y generalmente deben complementar la terapia con medicamentos [4,23,24]. Las terapias físicas se desarrollan dependiendo de los síntomas individuales y afectan positivamente varios factores al mismo tiempo. Es importante destacar que, además de reducir los síntomas, mejorar la movilidad, mejorar la calidad de vida y conferir la mayor independencia posible, por ejemplo, mediante el entrenamiento funcional de las ADL, como lavarse, comer, beber, vestirse y realizar tareas domésticas, las terapias sintomáticas pueden prevenir potencialmente Enfermedades secundarias peligrosas para la vida [15,25]. Las terapias físicas se pueden aplicar en casi todas las etapas de la enfermedad, desde la primera aparición de los síntomas hasta los pacientes altamente discapacitados y las condiciones paliativas. A diferencia de la fisioterapia, el ejercicio no es parte de las terapias utilizadas comúnmente para los pacientes con EM; sin embargo, podría ser una herramienta prometedora y rentable para mejorar varias funciones en pacientes con EM.

Ejercicio en pacientes con EM: efectos sobre los parámetros clínicos (tabla 3)

El deterioro de los pacientes con EM, como la espasticidad o la parálisis, es principalmente una consecuencia del progreso de la enfermedad (cambios morfológicos), pero puede agravarse por la reducción de la actividad física [14,26]. Se ha demostrado que el ejercicio mejora varios aspectos del perfil fisiológico de los pacientes con EM; en particular, el deterioro relacionado con la inactividad puede aliviarse con el ejercicio [26]. Sin embargo, las recomendaciones sobre el ejercicio para los pacientes con EM tienen que enfrentar una serie de limitaciones: aunque hay una gran cantidad de estudios en los que se han basado las recomendaciones, muchos de estos estudios tienen limitaciones, que incluyen tamaños de muestra pequeños, falta de un grupo de control adecuado. , diseño no cegado y falta de distinción entre diferentes cursos y etapas de la enfermedad. De hecho, solo ocasionalmente se aplica un diseño de estudio aleatorio controlado y ciego. Los regímenes de capacitación a menudo no están estandarizados, y las intervenciones apenas están suficientemente descritas. La comparabilidad de los estudios está además limitada por la duración variable del tratamiento que se extiende durante un corto período de semanas hasta unos pocos meses, una frecuencia de tratamiento diferente y una intensidad de tratamiento diferente. Los efectos a largo plazo de las intervenciones respectivas rara vez se informan [14,27-31]. Además, los efectos del ejercicio se han estudiado casi exclusivamente en pacientes con EM con deterioro leve o moderado (puntuación en la escala de estado de discapacidad expandida (EDSS) inferior a 7) [14]. Para nuestro conocimientos, solo un estudio publicado recientemente examinó pacientes con EM altamente deteriorados con una EDSS de 5-8 [32].

En resumen, a pesar de la calidad metodológica a menudo insuficiente de los estudios y los regímenes de entrenamiento descritos de manera insuficiente [14,29,33], la mayoría de estos estudios incluyen programas de ejercicios de resistencia (por ejemplo, ejercicio de resistencia progresiva, mecánica para caminar), resistencia (por ejemplo, ergometría de bicicleta, brazo o brazo). la ergometría de las piernas, el ejercicio acuático, la caminata en cinta rodante), así como el entrenamiento combinado proporcionaron pruebas del beneficio del ejercicio en pacientes con EM [14,15,28,29]. Estos programas de capacitación se mencionan con más detalle a continuación. Todos los programas de entrenamiento han sido bien tolerados por los pacientes. Casi el 100% de participantes hospitalizados y 59-96% de participantes de ensayos en el hogar se completaron sin que se produjeran eventos adversos [34-38].

Entrenamiento de resistencia

El entrenamiento de resistencia moderada resultó en una mejor fuerza muscular en las extremidades inferiores y superiores y en algunas medidas funcionales como la velocidad al caminar, la fatiga y la calidad de vida [14,15,17,28,29,31,34]. Algunos autores informaron efectos beneficiosos en la transferencia de silla [14,39], la marcha, la escalada de escaleras y la prueba cronometrada para levantarse y levantarse (levantarse de una silla, caminar 3 m, girar y sentarse nuevamente) [14,35,40]. Pero, como se describió anteriormente, se encontraron resultados variables y contradictorios. Por ejemplo, algunos autores informaron mejoras notables en la capacidad aeróbica, medida por la absorción máxima de oxígeno (VO2-max), [14,41,42], mientras que otros no observaron mejoras significativas [14,43,44].

Lo mismo se aplica a la fatiga ya que existe evidencia de una mejoría de la fatiga con el entrenamiento de resistencia [30,35,45], mientras que otros estudios no alcanzaron el nivel de significancia estadística [14,28,35] o no revelaron ninguna diferencia [27,46,47].

Se han informado datos contradictorios sobre diversos elementos de calidad de vida relacionada con la salud, como la vitalidad [14,48], el funcionamiento social [14,44,48], el estado de ánimo [14,42,44], la energía [14,42], la ira [14,41], la función sexual [14], la vejiga y el intestino función [41], y depresión [14,41].

Un grupo analizó el efecto de un programa de entrenamiento aeróbico ambulatorio de 6 meses en pacientes con EM con discapacidad leve a moderada (EDSS 1-6) y observó una tendencia a mayores beneficios en pacientes con discapacidades más severas que en pacientes menos afectados, pero el estudio está limitado por el pequeño tamaño de la muestra de pacientes con 19 de los cuales solo los pacientes con 11 completaron el estudio [42]. Por lo tanto, estos resultados deben manejarse con cuidado y se requieren estudios adicionales.

Entrenamiento de resistencia

Se sabe que el entrenamiento de resistencia mejora la fuerza muscular en personas sanas. En pacientes con EM también hay evidencia de que mejora la fuerza muscular [35,40]. Además, los efectos beneficiosos sobre la velocidad al caminar, la resistencia al paso, la subida de escaleras, la prueba cronometrada, la discapacidad auto-reportada y la fatiga auto-reportada que ha sido descrito en pacientes con EM, así como mejoras significativas en los trastornos de la marcha, medidos por el Índice de marcha dinámico [35,49].

Hay diferentes formas de entrenamiento de resistencia. Una forma, por ejemplo, constituye el ejercicio de resistencia progresiva (PRE), que según Taylor et al. Comprende los siguientes tres principios: “1. realice un pequeño número de repeticiones con cargas relativamente altas hasta alcanzar la fatiga muscular, 2. Permitir suficiente descanso entre el ejercicio para la recuperación, y 3. aumentar la carga según la capacidad de generar desarrollo de fuerza muscular ”[40].

Cakit et al. examinó el efecto de PRE mediante el ciclismo de entrenamiento de resistencia progresivo y el fortalecimiento de las extremidades inferiores, ambos combinados con el ejercicio de equilibrio en un ensayo prospectivo aleatorizado controlado de pacientes con 45 MS [35]. Después de las semanas 8, los pacientes en los dos grupos de entrenamiento obtuvieron mejores resultados con respecto a la prueba de caminata con 10 m, la duración del ejercicio y la prueba cronometrada e ir que los pacientes en el grupo control que no recibieron ninguna intervención. Además, los grupos de entrenamiento mostraron evidencia de efectos superiores en el equilibrio, la fatiga, la depresión y el miedo a caerse.

Taylor et al. investigó el efecto de un programa 10 week PRE sobre la fuerza muscular máxima, la resistencia muscular, la actividad funcional y la función psicológica general en pacientes con EM [40]. Los autores informaron mejoras significativas en la fuerza del brazo, la resistencia de las piernas y la velocidad de la marcha rápida, y una tendencia hacia la mejora en la prueba de caminata 2-min y la función de la vida cotidiana.

Además de PRE, se utilizan otras formas de entrenamiento como estrategias para promover la mecánica de la marcha adecuada, centrándose en la carga de peso, el cambio de peso, la posición del cuerpo o el levantamiento de pesas [49]. Por ejemplo, Pilutti et al. examinó el efecto del ejercicio de resistencia en seis pacientes severamente discapacitados (EDSS 5-8) con EM progresiva (cinco pacientes con curso primario progresivo, un paciente con enfermedad secundaria progresiva) por medio de un curso de la semana de 12 de peso corporal con entrenamiento en cinta rodante realizado tres veces por semana para 30 min [32]. Los pacientes mejoraron en cuanto a la intensidad del entrenamiento en la velocidad de la marcha con cinta de correr y el apoyo requerido con el peso corporal, así como en las subescalas físicas y mentales de un cuestionario de calidad de vida. La fatiga no se redujo.

Entrenamiento combinado de resistencia y resistencia

Sólo un pocos los autores examinaron el efecto del entrenamiento combinado de resistencia y resistencia en la EM. Se han descrito pequeñas mejoras tanto en la fuerza muscular como en la velocidad de la marcha [14,34,50]. Curiosamente, en un estudio comparativamente grande en pacientes con 95 MS, Surakka et al. observaron efectos significativos en el entrenamiento después de seis meses de resistencia combinada y entrenamiento de resistencia solo en mujeres, pero no en hombres, lo que podría explicarse por una actividad de ejercicio 25% mayor en mujeres [50]. Además, Romberg et al. reportaron mejoras significativas en la velocidad de la marcha y la resistencia de la extremidad superior después de seis meses de entrenamiento con ejercicios combinados, mientras que la fuerza de la extremidad inferior, el VO2-max, el equilibrio estático y la destreza manual no mejoraron [34].

En 2005, la Colaboración Cochrane publicó una primera revisión sistemática sobre los efectos del ejercicio en la ADL y la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y los efectos de la fisioterapia en diversos síntomas en pacientes con EM [33]. Sólo se incluyeron estudios clínicos controlados y aleatorizados en pacientes adultos con EM que no experimentaron una exacerbación en ese momento. Seis estudios, de los cuales cuatro se han publicado hasta ahora como resumen, analizaron los efectos de la fisioterapia (rehabilitación, fisioterapia, ejercicio, entrenamiento funcional, entrenamiento independiente en el hogar, ejercicio acuático) en varias variables relacionadas con la enfermedad en comparación con una grupo de control que no había recibido ninguna terapia física [36,39,41,51-53]. Otros tres estudios compararon los resultados de dos programas diferentes de terapia física. En resumen, la fuerza muscular, el movimiento (cambiar y mantener la postura, caminar, moverse, transferencia cronometrada, cadencia al caminar) y las pruebas de tolerancia al ejercicio (prueba de ejercicio graduada modificada, VO2-max e índice de costos fisiológicos) mostraron una mejora sustancial. Los parámetros del estado de ánimo (miedo, depresión) mostraron solo una mejoría moderada y la EDSS, la fatiga, los parámetros cognitivos y el ADL se mantuvieron sin cambios [18,37,48].

Asano et al. evaluó la calidad metodológica de los ensayos controlados aleatorios (ECA) seleccionados de las intervenciones de ejercicios en la EM realizadas de 1950 a 2007 [29]. Encontraron pruebas de los efectos positivos del ejercicio sobre el funcionamiento físico y psicosocial y la calidad de vida, pero destacaron una gran necesidad de ECA de alta calidad en este campo.

Ejercicio en pacientes con EM: el impacto de la temperatura corporal en Disabilidad

En 1890, el oftalmólogo alemán Wilhelm Uhthoff (1853-1927) describió por primera vez la discapacidad visual y la parálisis que se producen después de la actividad física. Debido a que no se registró la temperatura corporal de los pacientes, Uhthoff asumió que los síntomas descritos fueron causados ​​por la actividad física en sí y no por el aumento de la temperatura corporal resultante. En consecuencia, se recomendó a los pacientes con EM que no realizaran ejercicios [14-16,19,46,54,55]. De hecho, 60-80% de los pacientes con EM experimentan una (re) aparición o empeoramiento reversible de los síntomas neurológicos en situaciones con aumento de la temperatura corporal, por ejemplo, durante una actividad física vigorosa, fiebre o un baño caliente [14-16,46,54,55]. Como referencia a la primera descripción, se ha acuñado el epónimo "El fenómeno de Uhthoff". Se cree que la causa subyacente es una desregulación de la temperatura debido a la disautonomía con un deterioro subsiguiente dependiente de la temperatura de la velocidad de conducción de los axones parcialmente desmielinizados [15,16,54,56]. Hasta aproximadamente 1937, numerosas investigaciones sistemáticas revelaron la correlación entre el aumento de la temperatura corporal y la agravación de la discapacidad.

Otro argumento para que los pacientes con EM eviten el ejercicio fue la suposición de que un "desperdicio" de energía podría agravar la fatiga y reducir las ADL [14], que sin embargo nunca se ha confirmado. Además, nunca se ha demostrado un efecto perjudicial de la actividad física en sí misma en las estructuras del SNC o un aumento mediado por la actividad de la tasa de recaída [15,57].

Ejercicio en pacientes con EM: efectos sobre el S inmuneistema

Es bien sabido que el ejercicio puede influir en la susceptibilidad a enfermedades infecciosas comunes como infecciones del tracto respiratorio superior en diferentes direcciones [58]. Mientras que la actividad física vigorosa como el deporte competitivo puede llevar a una mayor susceptibilidad a las infecciones, el ejercicio moderado puede contribuir a su prevención [15,19,57-59].

En el nivel de células inmunitarias, se ha demostrado que la tensión física en sujetos sanos aumenta inicialmente el recuento de linfocitos periféricos, que posteriormente cae por debajo del nivel inicial después de la interrupción de la actividad física [19,60,61]. La reducción de linfocitos resultante fue de corta duración con una duración máxima de 3-24 h [19,58,60] y se demostró que es más prominente en las células Th1 que en las células Th2 [61-63]. Como las células Th1 secretan principalmente citocinas proinflamatorias como IFN-γ, IL-2 y TNF-α, mientras que Th2 más bien secretan citocinas antiinflamatorias como IL-4, IL-5 e IL-10, el ejercicio puede promover un cambio desde un medio proinflamatorio mediado por Th1 a un medio de citoquinas mediado por Th2 más bien antiinflamatorio [58,60] que es de particular interés debido a un desequilibrio de las células Th1 y Th2 se considera relevante en la patogénesis de la EM [62].

Dado que los fármacos inmunomoduladores establecidos, como el IFN-β o el acetato de glatiramer, ejercen efectos similares en el sistema inmunitario, el tratamiento farmacológico y la actividad física pueden complementarse entre sí en términos de modular el sistema inmunitario. Los únicos efectos de corta duración del ejercicio en el nivel de células inmunitarias argumentan intervalos regulares y frecuentes de entrenamiento.

El efecto del ejercicio sobre la producción y respuesta de citoquinas es menos claro y, a menudo, contradictorio [44,60,62,64], que puede explicarse en parte por diferentes poblaciones estudiadas, diferentes protocolos de entrenamiento y / o diferentes parámetros y paradigmas de lectura. Por ejemplo, Heesen et al. encontraron concentraciones séricas en reposo similares de IFN-γ, TNF-α e IL-10 en pacientes con EM entrenados y no entrenados [62], mientras que White et al. informaron una reducción de las concentraciones plasmáticas en reposo de IL-4, IL-10, proteína C reactiva (CRP) e IFN-γ y una tendencia a la disminución de TNF-α en pacientes con EM a las ocho semanas de PRE. Se piensa que las contracciones musculares estimulan la secreción de IL-6 [44,65]. Asimismo, se han publicado datos contradictorios sobre el efecto del ejercicio sobre el IL-6 inmunorregulador en pacientes con EM [44,64].

Dado el componente neurodegenerativo de la EM, el efecto de la actividad física, particularmente del ejercicio sobre los factores de crecimiento nervioso, es de particular importancia. En roedores, se ha demostrado que el ejercicio estimula la liberación de factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) [66], factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1) [67-69] y factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) [70 ], todos los cuales apoyan la proliferación celular, la plasticidad sináptica, la neuroprotección y la neurogénesis tanto en condiciones fisiológicas como neuroinflamatorias [67,71-74]. También en humanos el ejercicio parece modificar la secreción de proteínas neuroactivas [14,67]. Tanto en participantes sanos como en pacientes con EM 30 min de ejercicio moderado basado en ergometría aumentó las concentraciones de BDNF y el factor de crecimiento nervioso (NGF) [59,75]. Las concentraciones aumentadas de BDNF en el hipocampo se han medido con ejercicio moderado [67]. Dado que el hipocampo está involucrado de manera crucial en las tareas de aprendizaje y memoria, y en la modulación del estado de ánimo, estos hallazgos podrían relacionar el ejercicio con la disminución del deterioro cognitivo y la estabilización del efecto en pacientes con EM [67]. Hasta ahora, se ha demostrado una mayor secreción de IGF-1 en personas sanas después del ejercicio [76-78]. IGF-1 como factor importante en el desarrollo apoya la supervivencia celular, el crecimiento cerebral y la mielinización del SNC. Durante las fases posteriores de la vida, el IGF-1 podría desempeñar un papel en la neuroprotección y la plasticidad sináptica y cognitiva [67]. Además, el ejercicio incrementó la actividad de las enzimas antioxidantes, que podrían apoyar el papel del ejercicio en la neuroprotección [67].

Ejercicio en pacientes con EM: efectos sobre la morfología y la imagen Findings

La activación repetitiva de los programas motores fortalece los engramas corticales y causa procesos neuroplásticos y adaptativos, como la activación mejorada de la unidad motora y la sincronización de las velocidades de disparo. En contraste, los períodos de inactividad están asociados con efectos opuestos [35,49,79].

Aunque los datos sobre el efecto de la actividad física en los parámetros estructurales del cerebro son escasos, algunas pruebas indican que la fisioterapia y el entrenamiento físico regular contrarrestan la degeneración estructural del tejido cerebral en pacientes con EM recurrente y remitente y posiblemente tienen un impacto neuroprotector. Tanto la atrofia de la materia blanca como la gris se produce ya en las primeras etapas de la EM recurrente-remitente [80]. Sin embargo, se demostró que los pacientes con un nivel más alto de aptitud aeróbica tienen un volumen local comparativamente mayor de materia gris en el giro postcentral derecho y en las estructuras corticales de la línea media, que incluyen la parte medial frontal y la circunvolución anterior del cinglo y la corteza somatosensorial precuneus que los pacientes no aptos. . Además, los niveles más altos de aptitud física se asociaron con un mayor reclutamiento de regiones corticales, mientras que los niveles más bajos de aptitud física se asociaron con una mayor actividad de la corteza cingulada anterior [81]. Sin embargo, estos datos deben tratarse con precaución, ya que se basan en una pequeña muestra de pacientes con EM con 24 con un amplio rango de discapacidades (EDSS 0-6) y duración de la enfermedad (años 1-18).

Se ha demostrado que los pacientes con EM tienen más áreas cerebrales, a menudo bilateralmente, activadas cuando realizan tareas motoras y cognitivas en comparación con controles sanos, posiblemente como una expresión de neuroplasticidad [82-92]. El grado de activación ipsilateral parece estar relacionado con el curso de la enfermedad y la gravedad [85,88,93] y se considera que refleja los procesos de reorganización adaptativa cortical [82,85,86]. Por ejemplo, en pacientes con EM con enfermedad progresiva primaria, la activación cortical asociada con el movimiento involucró áreas "no motoras" como la ínsula y varias regiones corticales multimodales en los lóbulos temporal, parietal y occipital, además de las áreas "clásicas" de planificación motora y regiones de ejecución (incluidas el área del motor suplementario y el área del motor cingulado) [93]. Morgen et al. informaron que los movimientos del pulgar de pacientes con EM no entrenados provocaron una activación más prominente de la corteza premotora dorsal contralateral en la RMf que en los controles sanos [85] que, a diferencia de los controles sanos, no se atenuaba con los movimientos repetitivos del pulgar.

En los pacientes con EM, el cuerpo calloso suele verse afectado. Además de las lesiones callosas detectadas por las secuencias de MRI estándar, las secuencias de imágenes de tensor de difusión muestran daño ultraestructural, reflejado por una anisotropía fraccional reducida y una difusividad media aumentada [79,94-98]. Curiosamente, en un pequeño estudio que incluyó pacientes con 11 MS y controles sanos, Ibrahim et al. describieron un aumento significativo de la anisotropía fraccional y la difusividad media en el cuerpo calloso después de un programa de fisioterapia de 2 h de dos meses por semana, lo que sugiere que la fisioterapia puede influir en la microestructura cerebral en la EM [79]. En resumen, algunos datos sugieren que los efectos del ejercicio en pacientes con EM pueden verse reflejados por cambios morfológicos en el SNC, que pueden detectarse mediante técnicas de imagen avanzadas. Sin embargo, los datos existentes aún no son suficientes para demostrar inequívocamente un impacto del ejercicio en la estructura cerebral en la EM.

Ejercicio personalizado en pacientes con EM: recomendaciones generales y específicas

Al comienzo de los 1990, la recomendación general del Sistema Federal de Monitoreo de la Salud de Alemania de realizar un programa de capacitación específico relacionado con la salud al menos tres veces por semana fue reemplazada por una perspectiva más global, a saber, la integración de las actividades físicas cotidianas. En la situación de los pacientes con EM con una actividad diaria a menudo reducida, el ejercicio regular es particularmente importante. Además de mejorar la fuerza muscular, el ejercicio pretende mejorar la resistencia, el tono muscular y la estabilidad de la postura, el grado de flexibilidad y la resistencia deben involucrar tanto a los agonistas como a los antagonistas [15,35]. Un programa de entrenamiento físico debe adaptarse a las necesidades y síntomas individuales de un paciente. Los factores a considerar incluyen el curso y la etapa de la enfermedad, el grado de discapacidad, la edad, las enfermedades concomitantes y las secuelas. Es importante destacar que se debe garantizar que el paciente no esté sobrecargado [14-16].

En comparación con las personas sanas, los pacientes con EM tienen una capacidad aeróbica reducida [14,26,38], fuerza muscular disminuida, velocidad de desarrollo muscular disminuida, resistencia muscular reducida y equilibrio [14,15,36,99-101] deteriorado. Se ha postulado una relación entre la velocidad de la marcha y los parámetros de fuerza [102]. Petajan y White ilustraron el nivel de aptitud muscular y la actividad física de los pacientes con EM en dos "pirámides": el rango de movimiento pasivo (ROM) forma la base de la pirámide de aptitud muscular y puede minimizar el riesgo de contracturas cuando se practica regularmente [16]. El siguiente paso en la pirámide comprende la flexibilidad activa y el ejercicio de resistencia contra o sin gravedad para mantener la integridad muscular, por ejemplo, para permitir que el paciente lleve a cabo funciones diarias esenciales. Un programa completo de ejercicios de fortalecimiento muscular representa la parte superior de la pirámide de la aptitud muscular [16]. Las ADL forman la base de la pirámide de actividad física, seguida de ineficiencias incorporadas, recreación activa y programas estructurados de entrenamiento aeróbico. Una vez más, el diseño, la frecuencia y la intensidad de los programas de entrenamiento deben adaptarse al paciente individual. Los ejercicios con soporte de peso, como la ergometría y el ejercicio con agua, están especialmente recomendados para pacientes con déficit motor o alteraciones del equilibrio [16].

No existen recomendaciones específicas para el tratamiento con ejercicios que sean universalmente válidas. Sin embargo, se pueden definir recomendaciones terapéuticas generales. Dado que los programas de ejercicio no se han investigado lo suficiente en pacientes con discapacidades más graves, estas recomendaciones se restringen a pacientes con EM con una puntuación máxima de EDSS de 7 [14,15,34,38]. Cualquier programa de ejercicios nuevo debe ser inicializado por un fisioterapeuta o un fisiólogo del ejercicio familiarizado con la enfermedad [14]. Se debe obtener una breve historia que incluya las deficiencias en particular dentro de las actividades diarias [16]. Independientemente del tipo de ejercicio, los programas de entrenamiento deben ser sencillos y comprensibles para los pacientes. Si es necesario, podría ser aconsejable explicar los programas de capacitación en forma ilustrada o escrita [15]. Los pacientes deben ser supervisados ​​hasta que puedan realizar el programa de manera adecuada e independiente [14-16,26]. Los programas de ejercicios deben dirigirse específicamente a los músculos más débiles y, de preferencia, deben abarcar movimientos complejos multisegmentarios [15,35]. La intensidad debe aumentarse solo lentamente, y no hasta el punto del dolor [15]. Se debe prestar especial atención a los nervios periféricos; debe evitarse especialmente el estiramiento excesivo [15]. Se recomienda que las sesiones de entrenamiento comiencen a un nivel bajo, que incluyan un calentamiento suave, un progreso de acuerdo con el estado clínico y los problemas específicos de los pacientes y, finalmente, alcancen una intensidad de luz a moderada [14-16,26]. 10-15 min de estiramiento diario para mantener y mejorar la flexibilidad de los músculos y tendones [15] y el tiempo de recuperación entre las sesiones de entrenamiento de 24-48 h se recomiendan [15]. Los pacientes inmovilizados o aquellos con síntomas clínicos graves deben ser asistidos individualmente. Algunos autores aconsejan que la función cardiopulmonar y VO2-max se deben evaluar antes del inicio del tratamiento, ya que los pacientes con EM pueden tener respuestas de frecuencia cardíaca reducidas en las pruebas de ejercicio graduado, posiblemente como una expresión de disautonomía cardiovascular [15,16], aunque esto probablemente no se pueda implementar en la rutina diaria. Con respecto al entrenamiento de resistencia y de acuerdo con el Colegio Americano de Medicina Deportiva, White y Dressendorfer recomiendan usar la respuesta de frecuencia cardíaca real en las pruebas de ejercicio graduadas para encontrar el rango ideal de corazón para el entrenamiento [15]. No deben aparecer síntomas y debe esforzarse por "intensidades moderadas", por ejemplo, mediante la escala de esfuerzo percibido de Borg, que varía de 6 a 20 (6 significa "ningún esfuerzo", 20 significa "esfuerzo máximo"). Para intensidades moderadas, los rangos de 11 a 14 se aspiran [15,103]. Dependiendo de los síntomas y del programa de entrenamiento, los ejercicios deben realizarse en el hogar, individualmente, con un compañero de entrenamiento o con un grupo de entrenamiento, y pueden incluir equipos de entrenamiento como bandas elásticas, pesas adicionales y sistemas de polea. Debido a su apoyo social, un grupo de capacitación parece ser favorable en términos de cumplimiento y motivación [16,28]. Para lograr efectos similares en los programas de capacitación en el hogar, los pacientes deben ser supervisados ​​de cerca, por ejemplo, mediante visitas o llamadas telefónicas [16,28]. Lo más importante es que las sesiones de entrenamiento deben realizarse regularmente [14-16,26].

Se han publicado algunas recomendaciones especiales con respecto al entrenamiento con ejercicios para pacientes con EM. Sin embargo, se debe enfatizar que estas recomendaciones en su mayoría representan experiencias personales hechas por los autores y no siempre están respaldadas por ensayos clínicos de alto nivel. Dalgas et al., Por ejemplo, recomendaron un entrenamiento de resistencia de aproximadamente 10-40 duración mínima, con una intensidad de entrenamiento inicial de 50-70% de VO2-max correspondiente a 60-80% de la frecuencia cardíaca máxima [14]. Según Dalgas et al., Se recomienda que el entrenamiento de resistencia comprenda inicialmente las repeticiones 8-15 que luego se pueden aumentar durante varios meses. La capacitación debe comenzar con los juegos 1-3, más tarde los juegos 3-4 con un descanso mínimo entre los juegos 2-4 y debe realizarse dos o tres veces por semana. Para pacientes sensibles al calor y aquellos que desarrollan regularmente el fenómeno de Uhthoff, el entrenamiento con ejercicios por la mañana o en agua a temperaturas de 27-28 ° C podría ser preferible, ya que la temperatura corporal es fisiológicamente más baja al comienzo del día y el calor generado por la actividad física se disipa rápidamente en el agua [15,16]. Alternativamente, el enfriamiento antes del ejercicio y / o durante la actividad física, por ejemplo, con compresas frías puede ayudar a prevenir el fenómeno de Uhthoff [15,16,55]. Además, la resistencia en lugar del entrenamiento de resistencia podría ser preferible para los pacientes sensibles al calor [14].

Dr Jimenez White Coat

La esclerosis múltiple, o EM, es una enfermedad crónica, generalmente progresiva, causada cuando el sistema inmunológico daña las vainas de las células nerviosas en el cerebro y la médula espinal. Durante muchos años, los médicos recomendaron a los pacientes con EM que eviten participar en cualquier forma de actividad física o ejercicio, sin embargo, estudios recientes han encontrado que mantenerse activo puede ser beneficioso para los síntomas de la EM. Los síntomas comunes asociados con la esclerosis múltiple incluyen entumecimiento, alteración del habla y de la coordinación muscular, visión borrosa y fatiga severa.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST Insight

Enfoques de terapia física para prevenir o aliviar los síntomas individuales de S y Senciende en MS

Fatiga

La fatiga, definida como un cansancio físico y mental extremo inadecuado para la demanda anterior, es un síntoma frecuente, a menudo muy debilitante en la EM, que generalmente es difícil de tratar [8-10,15,35,104-106]. Aproximadamente 75-90% de todos los pacientes con EM experimentan fatiga durante la progresión de la enfermedad [8,10,16] y algunos pacientes con EM terminan en un círculo vicioso: el deseo de reducir la fatiga disminuye la actividad física que con el tiempo reduce la resistencia, la fuerza muscular y la calidad de la vida y puede aumentar la fatiga, que por lo tanto, Sucesivamente Limita aún más la actividad física y la vida social [9,42,49]. Aparte del enfriamiento, el ejercicio moderado, particularmente el entrenamiento aeróbico, parece tener un efecto positivo sobre la fatiga [30,35,45]. Debido a que la fatiga a menudo aumenta a lo largo del día, las sesiones de entrenamiento deben realizarse por la mañana y no deben hacer un esfuerzo excesivo al paciente [104]. Apoyos especiales como la participación en un grupo de entrenamiento o asistencia psicológica para aumentar la motivación para continuación El entrenamiento a lo largo del tiempo podría ser ventajoso en pacientes con fatiga [16]. También se aplican estrategias de ahorro de energía, en las que el paciente aprende a priorizar y realizar tareas diarias con un mínimo de esfuerzo [4,16,27]. Aunque algunos autores [14,28,35,41] han descrito un efecto beneficioso del ejercicio moderado sobre la fatiga, los efectos generalmente son insuficientes para lograr mejoras significativas en las escalas de fatiga actuales [17,35,45,47,50]. Otros estudios no pudieron detectar ninguna mejora [33]. Una explicación para los resultados contradictorios se puede encontrar en el uso de diferentes escalas de fatiga, que se centran en los síntomas físicos, o en trastornos del sueño asociados, como insomnio, trastornos respiratorios relacionados con el sueño, síndrome de piernas inquietas, trastorno periódico del movimiento de los miembros [104-106] . En conclusión, sin embargo, no hay evidencia inequívoca de efectos beneficiosos bajos a moderados del ejercicio moderado sobre la fatiga.

La espasticidad

Con una prevalencia de por vida de aproximadamente 90, la espasticidad es frecuente en la EM y tiene un potencial de reducción significativa calidad de la vida [104]. Conduce a limitaciones en el rango y la búsqueda normal de movimientos, da como resultado una mala posición de las articulaciones y, a menudo, se acompaña de dolor [24]. Los estudios controlados sobre el ejercicio y la fisioterapia para la espasticidad relacionada con la EM son raros; sin embargo Se ha reportado alguna evidencia de mejoras [104].

Las medidas de fisioterapia incluyen ejercicios activos y pasivos (por ejemplo, posicionamiento dirigido del paciente, ejercicios pasivos con ciclos motorizados, ejercicios activos en cinta rodante) que pueden ser asistidos por un compañero de entrenamiento o por un equipo de entrenamiento como bandas elásticas. Las técnicas fisioterapéuticas según Bobath o Vojta y la facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) se encuentran entre los tratamientos aplicados. Ninguna de estas medidas ha demostrado ser superior [104,107]. Es muy importante realizarlos regularmente y con una intensidad suficiente [4,104]. El estiramiento ligero de los grupos musculares afectados con una duración de aproximadamente 20-60 s debe realizarse antes y después del ejercicio [15].

Pareses

Los paros conducen a diversas discapacidades físicas, como dificultad para caminar y disfunción motora fina. Se ha demostrado una relación entre la velocidad de la marcha y la fuerza muscular en pacientes con EM [14]. Como no existe un tratamiento farmacológico para las paresas y los fármacos antiespasticos como el baclofeno también pueden llevar a un empeoramiento de las paresas existentes, las técnicas de terapia física y ocupacional son la única opción de tratamiento. Porque reducido El entrenamiento acuático por impacto de la gravedad permite a los pacientes con paresis incluso severas de las extremidades inferiores realizar ejercicios de pie y en movimiento [15,16]. Un cuadro de pie puede ayudar a los pacientes que no pueden ponerse de pie, a entrenar el torso, las extremidades y los músculos respiratorios y protege contra la desregulación cardiovascular. Para pacientes inmovilizados, se recomiendan ejercicios de rango de movimiento pasivo proximal a la región paralizada [15,16]. Varios estudios han demostrado una mejora significativa. of Fuerza muscular debido al ejercicio [33,35,40,101]. Además, algunos autores informaron efectos beneficiosos en la velocidad de la marcha, la resistencia al paso, la subida de escaleras y la prueba cronometrada y en marcha [35,40,49]. En resumen, la evidencia sugiere que el ejercicio es beneficioso en el tratamiento de paresas relacionadas con la EM, sin embargo, nuevamente, solo hay pocos datos parcialmente inconsistentes disponibles. Además, la los efectos de ejercicio han sido estudiados casi exclusivamente en pacientes con EM con deterioro leve o moderado.

Disfunción de coordinación y equilibrio.

Las anomalías en el control del equilibrio son síntomas frecuentes en pacientes con EM, que restringen a los pacientes en sus actividades de la vida diaria y aumentan el riesgo de caídas [5]. Equilibrar habilidades como pararse y caminar, así como la percepción que los pacientes tienen de ellos mismos. equilibrar Son importantes para evaluar [5]. La posición sentada del entrenamiento de ciclismo es ventajosa para pacientes inestables [15,16]. Solo unos pocos estudios investigaron la influencia de los programas de ejercicio en el equilibrio y la coordinación en la EM y muy pocos han elegido estas variables como el parámetro de resultado primario. Catteneo et al., por ejemplo, investigaron el efecto del entrenamiento del equilibrio en pacientes con 44 MS en un ensayo controlado aleatorio [5]. Dos grupos de tratamiento recibieron rehabilitación de equilibrio particular durante tres semanas, un tercer grupo (control) participaron Un programa de entrenamiento inespecífico. En ambos grupos de tratamiento, se pudo detectar una reducción del número de caídas y una mejora en las pruebas clínicas de equilibrio estático (Escala de equilibrio de Berg) y equilibrio dinámico (Índice dinámico de marcha). Sin embargo, en las escalas de autoevaluación, los pacientes no informaron mejoras significativas [5]. Otro estudio controlado no apoyó un efecto beneficioso del entrenamiento con ejercicios en el equilibrio estático [34].

Cognitivo y humor ddisturbios

Según el curso de la enfermedad y el estadio 45-70, el% de pacientes con EM se ve afectado por deficiencias cognitivas, como la reducción de la velocidad de procesamiento de la información, los déficits de atención, y los déficits de memoria episódicos [12,13,24,104,108] y 60-70% experimentan trastornos del estado de ánimo [13,109,110]. [81] se ha descrito alguna evidencia de una correlación positiva entre el ejercicio aeróbico y la cognición y la función cerebral en personas sanas. En pacientes con EM, los efectos beneficiosos de la actividad física regular y el ejercicio sobre el estado de ánimo [18,32,35,48] y la calidad de vida [14,15,28,34] se han informado repetidamente. Los datos válidos sobre el efecto sobre la función cognitiva están apenas disponibles.

Conclusión y Outlook

Varias líneas de evidencia sugieren que los pacientes con EM se benefician de la actividad física regular y ejercitan parámetros clínicos, de imagen y fisiológicos de alta calidad. Sin embargo, la calidad de los ensayos clínicos realizados hasta ahora sobre el entrenamiento con ejercicios en la EM no siempre satisface los requisitos de un estudio de alto nivel. Además, debido a los diferentes paradigmas de tratamiento y puntos finales, los datos a menudo no son comparables. Por lo tanto, muchas preguntas siguen sin respuesta. En consecuencia, existe una gran necesidad de alta calidad estandarizada y Bien descrito estudios que abordan los efectos a corto y largo plazo del ejercicio en parámetros clínicos y paraclínicos en pacientes con EM con diferentes cursos de enfermedad y diferentes grados de discapacidad.

Conflictos de yonterests

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Agradecimientos

Este trabajo fue apoyado por el DFG (Exc 257).

Para las personas estimadas con 400,000 en los Estados Unidos que viven con esclerosis múltiple, participar en actividades físicas y ejercicios puede tener enormes beneficios para la salud. Aunque los profesionales de la salud defendieron la limitación del ejercicio para los pacientes con EM, muchos estudios de investigación como el anterior han demostrado que el ejercicio puede ayudar a mejorar los síntomas de la esclerosis múltiple, mejorando la calidad de vida de un paciente. Para las personas con EM, su vida no tiene que detenerse. El alcance de nuestra información se limita a los problemas quiroprácticos y de salud de la columna vertebral. Para discutir el tema, no dude en preguntar al Dr. Jiménez o comuníquese con nosotros al 915-850-0900 .

Comisariada por el Dr. Alex Jiménez

Remitido desde: Ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3375103/

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Discusión del tema adicional: dolor de espalda agudo

El dolor de espalda es una de las causas más frecuentes de discapacidad y días perdidos en el trabajo en todo el mundo. El dolor de espalda se atribuye a la segunda razón más común para las visitas al consultorio del médico, superada únicamente por las infecciones de las vías respiratorias superiores. Aproximadamente el 80 por ciento de la población experimentará dolor de espalda al menos una vez a lo largo de su vida. La columna vertebral es una estructura compleja formada por huesos, articulaciones, ligamentos y músculos, entre otros tejidos blandos. Lesiones y / o condiciones agravadas, tales como hernias discales, eventualmente puede conducir a síntomas de dolor de espalda. Las lesiones deportivas o las lesiones por accidentes automovilísticos suelen ser la causa más frecuente de dolor de espalda; sin embargo, a veces los movimientos más simples pueden tener resultados dolorosos. Afortunadamente, las opciones de tratamiento alternativo, como la atención quiropráctica, pueden ayudar a aliviar el dolor de espalda mediante el uso de ajustes espinales y manipulaciones manuales, mejorando finalmente el alivio del dolor.

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