Manipulación espinal vs. Movilización por cefalea cervicogénica en El Paso, TX
Dr. Alex Jimenez, Quiropráctico de El Paso
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Manipulación espinal vs. Movilización por cefalea cervicogénica en El Paso, TX

Un dolor de cabeza primario se caracteriza como dolor de cabeza causado por un trastorno de dolor de cabeza en sí mismo. Los tres tipos de trastornos primarios de dolor de cabeza incluyen, migraña, dolores de cabeza tipo tensión y dolores de cabeza en racimo. El dolor de cabeza es un síntoma doloroso y debilitante que también puede ocurrir como resultado de otra causa subyacente. Un dolor de cabeza secundario se caracteriza como dolor de cabeza que ocurre debido a una lesión y / o condición. Una desalineación espinal, o subluxación, a lo largo de la columna cervical, o el cuello, se asocia comúnmente con una variedad de síntomas de dolor de cabeza.

La cefalea cervicogénica es una cefalea secundaria causada por una lesión y / o afección que afecta las estructuras circundantes de la columna cervical o el cuello. Muchos profesionales de la salud recomendarán el uso de medicamentos / medicamentos para ayudar a mejorar el dolor de cabeza, sin embargo, varias opciones de tratamiento alternativo se pueden usar de manera segura y efectiva para tratar dolores de cabeza secundarios. El propósito del siguiente artículo es demostrar el impacto de la manipulación cervical superior y torácica superior versus la movilización y el ejercicio en pacientes con cefalea cervicogénica.

Manipulación cervical superior y torácica superior frente a la movilización y el ejercicio en pacientes con cefalea cervicogénica: un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico

Abstract

  • Antecedentes: Aunque las intervenciones utilizadas comúnmente, ningún estudio ha comparado directamente la efectividad de la manipulación cervical y torácica para la movilización y el ejercicio en personas con cefalea cervicogénica (CH). El propósito de este estudio fue comparar los efectos de la manipulación con la movilización y el ejercicio en individuos con CH.
  • Métodos: Ciento diez participantes (n = 110) con CH fueron aleatorizados para recibir manipulación tanto cervical como torácica (n = 58) o movilización y ejercicio (n = 52). El resultado primario fue la intensidad del dolor de cabeza medida por la Escala de calificación numérica del dolor (NPRS). Los resultados secundarios incluyeron la frecuencia de dolor de cabeza, la duración del dolor de cabeza, la discapacidad medida por el índice de incapacidad cervical (NDI), la ingesta de medicamentos y la calificación global de cambio (GRC). El período de tratamiento fue de 4 semanas con evaluación de seguimiento en la semana 1, 4 semanas y 3 meses después de la sesión de tratamiento inicial. El objetivo principal se examinó con un análisis de varianza de modelo mixto 2 (ANOVA), con el grupo de tratamiento (manipulación versus movilización y ejercicio) como variable entre los sujetos y el tiempo (línea de base, semana 1, semanas 4 y meses 3) como la variable dentro de los sujetos
  • Resultados: El 2X4 ANOVA demostró que los individuos con CH que recibieron manipulación cervical y torácica experimentaron reducciones significativamente mayores en la intensidad del dolor de cabeza (p <0.001) y discapacidad (p <0.001) que aquellos que recibieron movilización y ejercicio en un seguimiento 3-month. Los individuos en el grupo de manipulación cervical superior y torácica superior también experimentaron dolores de cabeza menos frecuentes y una menor duración de los dolores de cabeza en cada período de seguimiento (p <0.001 para todos). Además, la mejora percibida por el paciente fue significativamente mayor en los períodos de seguimiento 1 y 4-week a favor del grupo de manipulación (p <0.001).
  • conclusiones: La manipulación cervical superior y torácica superior fueron seises a ocho sesiones para ser más eficaces que la movilización y el ejercicio en pacientes con CH, y los efectos se mantuvieron en 3 meses.
  • Registro de prueba: NCT01580280 April 16, 2012.
  • Palabras clave: Cefalea cervicogénica, manipulación espinal, movilización, empuje de alta velocidad y baja amplitud

Dr Jimenez White Coat

Información del Dr. Alex Jiménez

En comparación con el dolor de cabeza primario, como migraña, cefalea en racimos y cefalea tensional; la cefalea secundaria se caracteriza como dolor de cabeza causado por otra enfermedad o problema físico. En el caso de la cefalea cervicogénica, la causa del dolor de cabeza se debe a una lesión y / o afección a lo largo de la columna cervical y sus estructuras circundantes, incluidas las vértebras, los discos intervertebrales y los tejidos blandos. Además, muchos profesionales de la salud creen que la cefalea primaria puede estar asociada con problemas de salud en la columna cervical o el cuello. El tratamiento de la cefalea cervicogénica debe centrarse en la fuente de los síntomas y puede variar según el paciente. La atención quiropráctica utiliza ajustes espinales y manipulaciones manuales para restaurar cuidadosamente la estructura y función originales de la columna vertebral, lo que ayuda a reducir el estrés y la presión para mejorar los síntomas de cefalea cervicogénica, entre otros tipos de dolores de cabeza. La atención quiropráctica también se puede utilizar para ayudar a tratar los dolores de cabeza primarios, como las migrañas.

Antecedentes

La Clasificación Internacional de los Trastornos de Cefalea define la cefalea cervicogénica (CH) como "cefalea causada por un trastorno de la columna cervical y su componente óseo, discal y / o elementos de tejidos blandos, usualmente acompañados pero no invariablemente por dolor en el cuello". [1 ] (p.760) Se ha informado que la prevalencia de CH está entre 0.4 y 20% de la población de cefaleas [2, 3], y tan alto como 53% en pacientes con dolor de cabeza después de una lesión por latigazo cervical [4]. Las características dominantes de CH generalmente incluyen: unilateralidad del dolor de cabeza sin desplazamiento lateral, provocación de dolor con presión externa sobre el cuello superior ipsolateral, rango de movimiento cervical limitado y el desencadenamiento de ataques por diversos movimientos del cuello torpes o sostenidos [4, 5].

Los individuos con CH se tratan frecuentemente con terapia de manipulación espinal, que incluye tanto la movilización como la manipulación [6]. La movilización espinal consiste en técnicas lentas, rítmicas y oscilantes, mientras que la manipulación consiste en técnicas de empuje de alta amplitud y baja amplitud. [7] En una revisión sistemática reciente, Bronfort y sus colegas informaron que la terapia de manipulación espinal (tanto la movilización como la manipulación) fueron efectivas en el tratamiento de adultos con CH [8]. Sin embargo, no informaron si la manipulación dio como resultado resultados superiores en comparación con la movilización para el tratamiento de esta población.

Varios estudios han investigado el efecto de la manipulación espinal en el tratamiento de CH [9-13]. Haas et al. [10] investigó la efectividad de la manipulación cervical en sujetos con CH. Jull et al. [11] demostró la eficacia del tratamiento para la terapia manipulativa y / o el ejercicio en el tratamiento de CH. Sin embargo, el grupo de terapia manipulativa incluyó la manipulación y la movilización, por lo que no se puede determinar si el efecto beneficioso fue el resultado de la manipulación, la movilización o la combinación.

Algunos estudios han examinado los beneficios de la manipulación versus la movilización para el tratamiento del dolor mecánico de cuello con o sin ejercicio [14-16]. Sin embargo, ningún estudio ha comparado directamente los efectos de la manipulación versus la movilización y el ejercicio en pacientes con CH. Teniendo en cuenta los supuestos riesgos de manipulación [17], es esencial determinar si la manipulación da como resultado mejores resultados en comparación con la movilización para el tratamiento de pacientes con CH. Por lo tanto, el objetivo de este ensayo clínico aleatorizado fue comparar los efectos de la manipulación versus la movilización y el ejercicio en pacientes con CH. Presumimos que los pacientes que reciben manipulación durante un período de tratamiento de 4 experimentarían mayores reducciones en la intensidad del dolor de cabeza, frecuencia de dolor de cabeza, duración del dolor de cabeza, discapacidad e ingesta de medicamentos en un seguimiento de 3 meses que los pacientes que reciben movilización cervical y torácica combinada con ejercicio .

Métodos

Participantes

En este ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, se reclutaron pacientes consecutivos con CH que acuden a 1 de clínicas de fisioterapia ambulatorias 8 de una variedad de ubicaciones geográficas (Arizona, Georgia, Nueva York, Ohio, Pensilvania, Carolina del Sur) durante un mes 29 período (de abril 2012 a agosto 2014). Para que los pacientes sean elegibles, deben presentar un diagnóstico de CH según los criterios diagnósticos revisados ​​[5] desarrollados por el Grupo de estudio internacional de cefaleas cervicales (CHISG) [5, 18, 19]. El CH se clasificó de acuerdo con los "criterios principales" (sin incluir la evidencia confirmatoria mediante bloqueos anestésicos diagnósticos) y las "características del dolor de cabeza" del CHISG. Por lo tanto, para ser incluidos en el estudio, los pacientes debían exhibir todos los siguientes criterios: (1) unilateralidad del dolor de cabeza sin desplazamiento lateral, comenzando en la parte superior posterior del cuello o la región occipital, eventualmente extendiéndose al área óculo-frontal-temporal del lado sintomático, dolor (2) desencadenado por el movimiento del cuello y / o posiciones incómodas sostenidas, (3) reduce el rango de movimiento en la columna cervical [20] (es decir, menos o igual a 32 ° de rotación pasiva derecha o izquierda en el Prueba de rotación de flexión [21-23], (4) dolor provocado por la presión externa sobre al menos una de las articulaciones cervicales superiores (C0-3) y (5) dolor moderado a intenso, no palpitante y no lancinante. Además, los participantes debían tener una frecuencia de dolor de cabeza de al menos 1 por semana durante un mínimo de 3 meses, un puntaje mínimo de dolor de intensidad de dolor de cabeza de dos puntos (0-10 en la escala NPRS), un puntaje mínimo de discapacidad de 20% o mayor (es decir, punto 10 ts o superior en la escala 0-50 NDI), y estar entre 18 y 65 años de edad.

Los pacientes fueron excluidos si exhibían otros dolores de cabeza primarios (migraña, TTH), dolores de cabeza bilaterales o exhibían banderas rojas (es decir, tumor, fractura, enfermedades metabólicas, artritis reumatoide, osteoporosis, presión sanguínea en reposo mayor que 140 / 90 mmHg, historia prolongada de uso de esteroides, etc.), con dos o más signos neurológicos positivos consistentes con la compresión de la raíz nerviosa (debilidad muscular que involucra un grupo muscular principal de la extremidad superior, disminución del reflejo del tendón profundo en la extremidad superior o sensación disminuida o ausente pinchazo en cualquier dermatoma de extremidad superior), presentado con un diagnóstico de estenosis espinal cervical, síntomas bilaterales de extremidad superior, evidencia de compromiso del sistema nervioso central (hiperreflexia, alteraciones sensoriales en la mano, desgaste muscular intrínseco de las manos, inestabilidad al caminar , nistagmo, pérdida de la agudeza visual, alteración de la sensibilidad de la cara, alteración del gusto, presencia de reflejo patológico es), tenía antecedentes de lesión por latigazo dentro de las semanas 6 previas, se había sometido previamente a cirugía en la cabeza o el cuello, había recibido tratamiento para el dolor de cabeza o cuello de cualquier practicante durante el mes anterior, había recibido terapia física o tratamiento quiropráctico para la cabeza o dolor de cuello dentro de los meses previos de 3, o tenía acciones legales pendientes con respecto a su dolor de cabeza o cuello.

La literatura más reciente sugiere que la prueba de arteria cervical pre-manipulativa no puede identificar a las personas con riesgo de complicaciones vasculares por manipulación cervical [24, 25], y cualquier síntoma detectado durante las pruebas pre-manipulativas puede no estar relacionado con cambios en el flujo sanguíneo en la arteria vertebral [26, 27]. Por lo tanto, la prueba de la arteria cervical pre-manipulativa no se realizó en este estudio; sin embargo, las preguntas de cribado para la enfermedad de la arteria cervical tenían que ser negativas [24, 28, 29]. Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Long Island, Brooklyn, NY. El estudio se registró en www.clinicaltrials.gov con el identificador de prueba NCT01580280. Todos los pacientes fueron informados de que recibirían manipulación o movilización y ejercicio y luego proporcionaron un consentimiento informado antes de su inscripción en el estudio.

Tratamiento de terapeutas

Doce fisioterapeutas (edad media 36.6 años, SD 5.62) participaron en la entrega del tratamiento para los pacientes en este estudio. Tenían un promedio de años de experiencia clínica en 10.3 (SD 5.66, rango 3-20) y todos habían completado un programa de certificación de posgrado 60 h que incluía capacitación práctica en técnicas manuales, incluido el uso de la manipulación cervical y torácica. Para garantizar que todos los exámenes, las evaluaciones de los resultados y los procedimientos de tratamiento se estandarizaran, todos los fisioterapeutas participantes debían estudiar un manual de procedimientos operativos estándar y participar en una sesión de capacitación 4 h con el investigador principal.

Procedimientos de Examen

Todos los pacientes proporcionaron información demográfica, completaron el Cuestionario de cribado médico del dolor de cuello y completaron una serie de medidas de autoinforme, seguidas de una historia estandarizada y un examen físico al inicio del estudio. Las medidas de autoinforme incluyeron la intensidad del dolor de cabeza medida por NPRS (0-10), NDI (0-50), frecuencia de cefalea (número de días con cefalea en la última semana), duración del dolor de cabeza (horas totales de cefalea en el último semana), y la ingesta de medicamentos (la cantidad de veces que el paciente tomó analgésicos narcóticos o de venta libre la semana pasada).

El examen físico estandarizado no se limitó a, pero incluyó las mediciones de la rotación pasiva derecha e izquierda C1-2 (articulación atlanto-axial) usando la prueba de rotación de flexión (FRT). Se ha encontrado que la fiabilidad entre evaluadores del FRT es excelente (ICC: 0.93; 95% CI: 0.87, 0.96) [30].

Medidas de resultado

La medida de resultado primaria utilizada en este estudio fue la intensidad del dolor de cabeza del paciente medida por el NPRS. Se solicitó a los pacientes que indicaran la intensidad promedio del dolor de cabeza durante la semana pasada usando una escala de punto 11 que varía desde 0 ("sin dolor") hasta 10 ("peor dolor imaginable") al inicio, 1-semana, 1-mes, y 3-meses después de la sesión de tratamiento inicial [31]. El NPRS es un instrumento confiable y válido para evaluar la intensidad del dolor [32-34]. Aunque no existen datos en pacientes con CH, se ha demostrado que el MCID para NPRS es 1.3 en pacientes con dolor cervical mecánico [32] y 1.74 en pacientes con una variedad de condiciones de dolor crónico [34]. Por lo tanto, elegimos incluir solo pacientes con una puntuación NPRS de puntos 2 (20%) o mayor.

Las medidas de resultado secundarias incluyeron el NDI, la Calificación Global de Cambio (GRC), la frecuencia de dolor de cabeza, la duración del dolor de cabeza y la ingesta de medicamentos. El NDI es el instrumento más utilizado para evaluar la discapacidad autoevaluada en pacientes con dolor de cuello [35-37]. El NDI es un cuestionario autoinformado con elementos 10 clasificados de 0 (sin discapacidad) a cinco (discapacidad completa) [38]. Las respuestas numéricas para cada elemento se suman para un puntaje total que varía entre 0 y 50; sin embargo, algunos evaluadores eligieron multiplicar el puntaje bruto por dos y luego informaron el NDI en una escala 0-100% [36, 39]. Los puntajes más altos representan mayores niveles de discapacidad. Se ha encontrado que el NDI posee una excelente fiabilidad test-retest, fuerte validez de constructo, fuerte consistencia interna y buena capacidad de respuesta para evaluar la discapacidad en pacientes con dolor cervical mecánico [36], radiculopatía cervical [33, 40], trastorno asociado al latigazo cervical [38, 41, 42] y dolor mixto inespecífico en el cuello [43, 44]. Aunque ningún estudio ha examinado las propiedades psicométricas del NDI en pacientes con CH, elegimos incluir solo pacientes con un puntaje NDI de diez puntos (20%) o mayor, porque este puntaje de corte captura el MCID para el NDI, que se ha informado que se aproxima a cuatro, ocho y nueve puntos (0-50) en pacientes con dolor cervical no específico mixto [44], dolor mecánico de cuello [45] y radiculopatía cervical [33], respectivamente. La frecuencia del dolor de cabeza se midió como el número de días con dolor de cabeza en la última semana, que oscila entre 0 y 7 días. La duración del dolor de cabeza se midió como el total de horas de dolor de cabeza en la última semana, con seis rangos posibles: (1) 0-5 h, (2) 6-10 h, (3) 11-15 h, (4) 16-20 h, (5) 21-25 h, o (6) 26 o más horas. La ingesta de medicación se midió como la cantidad de veces que el paciente había tomado medicamentos analgésicos o antiinflamatorios recetados o de venta libre en la última semana para sus dolores de cabeza, con cinco opciones: (1) en absoluto, (2) una vez semana, (3) una vez cada dos días, (4) una o dos veces al día o (5) tres o más veces al día.

Los pacientes volvieron para 1-week, 4-weeks y 3-months seguimientos donde las medidas de resultado antes mencionadas se volvieron a recolectar. Además, en la semana 1, las semanas 4 y los seguimientos de 3-meses, los pacientes completaron una pregunta GRC 15 basada en una escala descrita por Jaeschke et al. [46] para calificar su propia percepción de la función mejorada. La escala varía de -7 (mucho peor) a cero (casi lo mismo) a + 7 (mucho mejor). Las descripciones intermitentes de empeoramiento o mejora se asignan a valores de -1 a -6 y + 1 a + 6, respectivamente. El MCID para GRC no se informó específicamente, pero las puntuaciones de + 4 y + 5 han sido típicamente indicativas de cambios moderados en el estado del paciente [46]. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que recientemente Schmitt y Abbott informaron que el GRC podría no correlacionarse con los cambios en la función en una población con lesiones de cadera y tobillo [47]. Todas las medidas de resultado fueron recolectadas por un evaluador que no participaba en la asignación grupal.

En la visita inicial, los pacientes completaron todas las medidas de resultado y luego recibieron la primera sesión de tratamiento. Los pacientes completaron las sesiones de tratamiento 6-8 ya sea de manipulación o movilización combinadas con ejercicio durante semanas 4. Además, se les preguntó a los sujetos si habían experimentado algún evento adverso "importante" [48, 49] (accidente cerebrovascular o déficits neurológicos permanentes) en cada período de seguimiento.

La aleatorización

Después del examen inicial, los pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir manipulación o movilización y ejercicio. La asignación oculta se realizó mediante el uso de una tabla aleatoria generada por computadora de números creados por un individuo no involucrado con el reclutamiento de pacientes antes del comienzo del estudio. Se prepararon tarjetas de índice individuales, numeradas secuencialmente con la asignación aleatoria para cada uno de los sitios de recopilación de datos de 8. Las tarjetas de índice se doblaron y se colocaron en sobres opacos sellados. Cegado al examen inicial, el terapeuta tratante abrió el sobre y procedió con el tratamiento según la asignación del grupo. Los pacientes recibieron instrucciones de no discutir el procedimiento de tratamiento particular recibido con el terapeuta examinador. El terapeuta examinador permaneció ciego a la asignación del grupo de tratamiento del paciente en todo momento; sin embargo, de acuerdo con la naturaleza de las intervenciones, no fue posible cegar a los pacientes o tratar a los terapeutas.

Grupo de manipulación

Las manipulaciones dirigidas a las articulaciones derecha e izquierda de C1-2 y articulaciones T1-2 bilaterales se realizaron en al menos una de las sesiones de tratamiento 6-8 (Figuras 1 y 2) .2). En otras sesiones de tratamiento, los terapeutas repitieron las manipulaciones C1-2 y / o T1-2 o atacaron otras articulaciones espinales (es decir, C0-1, C2-3, C3-7, T2-9, costillas 1-9) usando la manipulación . La selección de los segmentos de la columna al objetivo se dejó a la discreción del terapeuta tratante y se basó en la combinación de informes de los pacientes y el examen manual. Tanto para la manipulación cervical superior como para la torácica superior, si al primer intento no se escuchó ningún chasquido o crujido, el terapeuta reposicionó al paciente y realizó una segunda manipulación. Se realizó un máximo de intentos de 2 en cada paciente de forma similar a otros estudios [14, 50-53]. Se les indicó a los médicos que las manipulaciones probablemente iban acompañadas de múltiples sonidos audibles [54-58]. Se alentó a los pacientes a mantener la actividad habitual dentro de los límites del dolor; sin embargo, la movilización y la prescripción de ejercicios o el uso de otras modalidades no se proporcionaron a este grupo.

Figura 1 HVLA Thrust Manipulation Dirigido a la derecha Articulación C1-2 | El Quiropráctico El Paso, TX

Figura 2 HVLA Thrust Manipulation Dirigida bilateralmente a la columna torácica superior | El Quiropráctico El Paso, TX

La manipulación dirigida a C1-2 se realizó con el paciente en decúbito supino. Para esta técnica, el arco posterior izquierdo del atlas del paciente se puso en contacto con la cara lateral de la falange proximal del segundo dedo izquierdo del terapeuta utilizando una "sujeción de cuna". Para localizar las fuerzas en la articulación C1-2 izquierda, el paciente se colocó utilizando la extensión, un desplazamiento posterior-anterior (PA), flexión lateral ipsilateral y desplazamiento lateral contralateral. Mientras mantiene esta posición, el terapeuta realizó una única manipulación de empuje de alta velocidad y baja amplitud a la articulación atlantoaxial izquierda utilizando la rotación derecha en un arco hacia el ojo inferior y la traslación hacia la mesa (Fig. 1). Esto se repitió usando el mismo procedimiento pero dirigido a la articulación C1-2 derecha.

La manipulación dirigida a T1-2 se realizó con el paciente en decúbito supino. Para esta técnica, el paciente sostuvo sus brazos y antebrazos sobre el pecho con los codos alineados en dirección superoinferior. El terapeuta contactó los procesos transversales de las vértebras inferiores del segmento de movimiento objetivo con la eminencia tenar y la falange media del tercer dígito. La palanca superior se localizó en el segmento de movimiento objetivo al agregar la rotación hacia el lado opuesto y hacia el terapeuta, mientras que la mano del lado inferior utilizó la pronación y la desviación radial para lograr momentos de rotación hacia y hacia fuera, respectivamente. El espacio inferior al proceso xifoideo y el margen costocondral del terapeuta se usó como el punto de contacto contra los codos del paciente para administrar una manipulación en una dirección anterior a posterior dirigida a T1-2 bilateralmente (Fig. 2).

Grupo de Movilización y Ejercicio

Las movilizaciones dirigidas a las articulaciones derecha e izquierda C1-2 y articulaciones T1-2 bilaterales se realizaron en al menos una de las sesiones de tratamiento 6-8. En otras sesiones de tratamiento, los terapeutas repitieron las movilizaciones C1-2 y / o T1-2 o atacaron otras articulaciones espinales (es decir, C0-1, C2 / 3, C3-7, T2-9, costillas 1-9) mediante movilización . La selección de los segmentos de la columna al objetivo se dejó a la discreción del terapeuta tratante y se basó en la combinación de informes de los pacientes y el examen manual. Sin embargo, para evitar un "contacto" o "efecto de atención" en comparación con el grupo de manipulación, los terapeutas recibieron instrucciones de movilizar un segmento cervical (es decir, derecha e izquierda) y un segmento torácico o articulación costal en cada sesión de tratamiento.

La movilización dirigida a la articulación C1-2 se realizó en prona. Para esta técnica, el terapeuta realizó una serie 30 de movilizaciones unilaterales de PA de grado unilateral IV al segmento de movimiento C1-2 según lo descrito por Maitland [7]. Este mismo procedimiento se repitió para una sesión de 30 en la articulación atlantoaxial derecha. Además, y en al menos una sesión, se realizó una movilización dirigida a la columna torácica superior (T1-2) con el paciente propenso. Para esta técnica, el terapeuta realizó una serie 30 de movilizaciones de PA de grado IV central para el segmento de movimiento T1-2 según lo descrito por Maitland [7]. Por lo tanto, utilizamos 180 (es decir, tres combates 30 en aproximadamente 2 Hz) oscilaciones de rango final en total en cada sujeto para el tratamiento de movilización. En particular, no hay pruebas de alta calidad hasta la fecha que sugieran que una mayor duración de la movilización da como resultado una mayor reducción del dolor que las duraciones más cortas o las dosis de movilización [59, 60].

Se realizaron ejercicios de flexión cráneo-cervical [11, 61-63] con el paciente en decúbito supino, con las rodillas dobladas y la posición de la cabeza estandarizada colocando las espinas cráneocervical y cervical en una posición media, de modo que una línea entre la frente y el mentón del sujeto eran horizontales, y una línea horizontal desde el trago de la oreja dividía el cuello longitudinalmente. Una unidad de biorretroalimentación a presión llena de aire (Chattanooga Group, Inc., Hixson, TN) se colocó suboccipitalmente detrás del cuello del paciente y se preinfló a una línea base de 20 mmHg [63]. Para los ejercicios por etapas, los pacientes debían realizar la acción de flexión craneocervical ("asentir con la cabeza, similar a indicar que sí") [63] e intentar enfocar visualmente las presiones de 22, 24, 26, 28 y 30 mmHg desde una línea de base en reposo de 20 mmHg y para mantener la posición estable para 10 s [61, 62]. La acción de asentir se realizó de una manera suave y lenta. Se permitió el descanso de 10 entre los ensayos. Si la presión se desviaba por debajo de la presión objetivo, la presión no se mantenía estable, se producía una sustitución con los flexores superficiales (esternocleidomastoideo o escaleno anterior) o se observaba retracción del cuello antes de completar la retención isométrica del 10, se consideraba una falla [63]. La última presión objetivo exitosa se usó para determinar el nivel de ejercicio de cada paciente en el que se realizaron series 3 de repeticiones 10 con un bloqueo isométrico de 10. Además de las movilizaciones y los ejercicios de flexión cráneo-cervical, los pacientes debían realizar 10 min de ejercicios de resistencia progresiva (es decir, usando Therabands® o pesas libres) a los músculos de la cintura escapular durante cada sesión de tratamiento, dentro de su propia tolerancia, y centrándose específicamente en el trapecio inferior y el serrato anterior [11].

Tamaño de la muestra

El tamaño de la muestra y los cálculos de potencia se realizaron con el software en línea del MGH Biostatistics Center (Boston, MA). Los cálculos se basaron en la detección de una diferencia de punto 2 (o 20%) en la NPRS (intensidad de dolor de cabeza) en el seguimiento de 3 meses, suponiendo una desviación estándar de tres puntos, una prueba de 2 y un nivel alfa igual a 0.05. Esto generó un tamaño de muestra de pacientes 49 por grupo. Permitiendo una tasa de abandono conservadora de 10%, planeamos reclutar al menos pacientes 108 en el estudio. Este tamaño de muestra arrojó una potencia superior a 90% para detectar un cambio estadísticamente significativo en los puntajes de NPRS.

Análisis de Datos

Las estadísticas descriptivas, incluidos los recuentos de frecuencia para las variables categóricas y las medidas de tendencia central y la dispersión para las variables continuas, se calcularon para resumir los datos. Los efectos del tratamiento sobre la intensidad y discapacidad del dolor de cabeza se examinaron con un análisis de varianza 2-by-4 de modelo mixto (ANOVA), con grupo de tratamiento (manipulación versus movilización y ejercicio) como la variable entre sujetos y el tiempo (línea de base, Semana 1, semanas 4 y seguimiento de 3 meses) como variable dentro de los sujetos. ANOVAs separados se realizaron con la NPRS (intensidad de dolor de cabeza) y NDI (discapacidad) como la variable dependiente. Para cada ANOVA, la hipótesis de interés fue la interacción 2-way (grupo por tiempo).

Se usó una prueba t independiente para determinar las diferencias entre los grupos para el cambio porcentual desde el inicio hasta el seguimiento de 3 meses tanto en la intensidad del dolor de cabeza como en la discapacidad. Se realizaron pruebas U de Mann-Whitney por separado con la frecuencia de dolor de cabeza, GRC, duración de la cefalea y la ingesta de medicación como variable dependiente. Realizamos la prueba Little's Missing Completely at Random (MCAR) [64] para determinar si faltaban puntos de datos asociados con abandonos faltantes al azar o faltantes por razones sistemáticas. El análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis) se realizó utilizando Expectation-Maximization, donde los datos faltantes se calculan usando ecuaciones de regresión. Se realizaron comparaciones planificadas por parejas examinando la diferencia entre los períodos iniciales y de seguimiento entre grupos utilizando la corrección de Bonferroni en un nivel alfa de .05.

Dicastomizamos pacientes como respondedores en el seguimiento de 3-month utilizando una puntuación de corte de la mejora de los puntos 2 para la intensidad del dolor de cabeza, según lo medido por el NPRS. Los números necesarios para tratar (NNT) y 95% intervalos de confianza (IC) también se calcularon en el período de seguimiento 3 meses utilizando cada una de estas definiciones para un resultado exitoso. El análisis de los datos se realizó con SPSS 21.0.

Resultados

Doscientos cincuenta y un pacientes con una queja primaria de dolores de cabeza fueron evaluados por posible elegibilidad. Las razones para la inelegibilidad se pueden encontrar en la figura 3, el diagrama de flujo del reclutamiento y la retención de pacientes. De los pacientes 251 seleccionados, los pacientes 110, con una edad media de 35.16 años (SD 11.48) y una duración media de los síntomas de 4.56 años (SD 6.27), cumplieron los criterios de elegibilidad, aceptaron participar y se aleatorizaron para la manipulación (n = 58) y grupos de movilización y ejercicio (n = 52). Las variables de referencia para cada grupo se pueden encontrar en la Tabla 1. Doce terapeutas de las clínicas de fisioterapia para pacientes ambulatorios de 8, cada uno de los pacientes tratados 25, 23, 20, 14, 13, 7, 6 o 2, respectivamente; además, cada uno de los terapeutas de 12 trató aproximadamente una proporción igual de pacientes en cada grupo. No hubo diferencias significativas (p = 0.227) entre el número medio de sesiones de tratamiento completadas para el grupo de manipulación (7.17, SD 0.96) y el grupo de movilización y ejercicio (6.90, SD 1.35). Además, el número medio de sesiones de tratamiento dirigidas a la articulación C1-2 fue 6.41 (SD 1.63) para el grupo de manipulación y 6.52 (SD 2.01) para el grupo de movilización y ejercicio, y esto no fue significativamente diferente (p = 0.762) . Ciento siete de los pacientes de 110 completaron todas las medidas de resultado a través de los meses 3 (X% de seguimiento 97). La prueba Little's Missing Completely at Random (MCAR) no fue estadísticamente significativa (p = 0.281); por lo tanto, utilizamos la técnica de imputación de maximización de expectativas para reemplazar los valores perdidos con los valores pronosticados para los resultados del mes 3 faltantes.

Figura 3 Diagrama de flujo de reclutamiento y retención de pacientes | El Quiropráctico El Paso, TX

Tabla 1 Variables de referencia, datos demográficos y medidas de resultado | El Quiropráctico El Paso, TX

La interacción global grupal por tiempo para el resultado primario de la intensidad del dolor de cabeza fue estadísticamente significativa para el NPRS (F (3,106) = 11.196; p <0.001; eta parcial al cuadrado = 0.24). Las diferencias entre grupos revelaron que el grupo de manipulación experimentó una mejoría estadísticamente significativa en la NPRS tanto en la semana 1 (2.1, 95% CI: 1.2, 2.9), 4-week (2.3, 95% CI: 1.5, 3.1) y Períodos de seguimiento de 3-month (2.1, 95% CI: 1.2, 3.0) (Tabla 2). Además, una prueba t de muestras independientes reveló la diferencia entre grupos en el cambio porcentual en la intensidad del dolor de cabeza (36.58%, 95% CI: 22.52, 50.64) desde el inicio hasta el seguimiento 3-mes fue estadísticamente significativa (t (108) = 5.156; p <0.001) a favor de la manipulación. Consulte la Tabla 3 para conocer el porcentaje de sujetos que obtienen una reducción de 50, 75 y 100% en la intensidad del dolor de cabeza en los meses 3.

Tabla 2 Cambios en la Intensidad e Incapacidad del Dolor de Cabeza | El Quiropráctico El Paso, TX

Porcentaje de la tabla 3 de sujetos que obtienen reducciones porcentuales 50, 75 y 100 | El Quiropráctico El Paso, TX

Para los resultados secundarios, existió una interacción significativa grupo por tiempo para el NDI (F (3,106) = 8.57; p <0.001; parcial eta cuadrado = 0.20). En cada período de seguimiento, el grupo de manipulación tuvo resultados superiores en la reducción de la discapacidad en comparación con el grupo de movilización y ejercicio. Una prueba t de muestras independientes reveló el cambio porcentual medio entre grupos en la discapacidad (35.56%, 95% CI: 24.95, 46.17) desde el inicio hasta 3 meses de seguimiento fue estadísticamente significativa (t (108) = 6.646, p <0.001 ); lo que indica que el grupo de manipulación experimentó un porcentaje significativamente mayor en la reducción de la discapacidad (Tabla 3).

Las pruebas U de Mann-Whitney revelaron que los pacientes en el grupo de manipulación cervical superior y torácica superior experimentaron cefaleas menos frecuentes en la semana 1 (p <0.001, 2.0 mediana versus 3.0), semanas 4 (p <0.001, 1.0 mediana versus 3.0) y meses 3 (p <0.001; mediana 1.0 versus 2.5) que los pacientes en el grupo de movilización y ejercicio. La duración del dolor de cabeza fue significativamente menor en la semana 1 (p = 0.005; 2.0 mediana versus 3.0, semanas 4 (p <0.001; 1.0 mediana versus 2.0) y meses 3 (p <0.001; 1.0 mediana versus 2.0) en el grupo de manipulación. la mejoría percibida por el paciente medida por GRC fue significativamente mayor en la semana 1 (p <0.001, 4.0 versus 1.0), 4 semanas (p <0.001, 6.0 versus 3.0) y 3 meses (p <0.001, 6.0 versus 3.0) que los pacientes en el grupo de movilización y ejercicio. En los meses 3, los pacientes que recibieron manipulación torácica superior y cervical superior experimentaron una reducción significativa (p <0.001) en la ingesta de medicamentos en comparación con el grupo de movilización y ejercicio. , el NNT fue 2 (4.0% CI: 95, 2.3) a favor del grupo de manipulación en el seguimiento de 7.7-month.

No recopilamos ningún dato sobre la ocurrencia de eventos adversos "menores" [48, 49] (síntomas neurológicos transitorios, rigidez aumentada, dolor irradiado, fatiga u otros); sin embargo, no se informaron eventos adversos "importantes" [48, 49] (accidente cerebrovascular o déficits neurológicos permanentes) para ninguno de los grupos.

Discusión

Declaración de los principales hallazgos

Hasta donde sabemos, este estudio es el primer ensayo clínico aleatorizado que compara directamente la efectividad de la manipulación cervical y torácica con la movilización y el ejercicio en pacientes con CH. Los resultados sugieren sesiones de manipulación 6-8 durante semanas 4, dirigidas principalmente a las espinas cervical superior (C1-2) y torácica superior (T1-2), dieron como resultado mayores mejoras en la intensidad del dolor de cabeza, discapacidad, frecuencia de dolor de cabeza, duración del dolor de cabeza , y la ingesta de medicamentos que la movilización combinada con ejercicios. Las estimaciones puntuales para los cambios entre grupos en la intensidad de la cefalea (puntos 2.1) y la discapacidad (puntos 6.0 o 12.0%) excedieron los DCIM informados para ambas medidas. Aunque todavía no se ha investigado el MCID para el NDI en pacientes con CH, se debe tener en cuenta que la estimación del límite inferior del 95% CI para discapacidad (puntos 3.5) fue ligeramente inferior (o aproximada en dos casos) al MCID que se ha encontrado que son puntos 3.5 [65], 5 [66] y 7.5 [45] en pacientes con dolor mecánico de cuello, puntos 8.5 [33] en pacientes con radiculopatía cervical y puntos 3.5 [44] en pacientes con mixtos, dolor de cuello no específico. Sin embargo, se debe reconocer que ambos grupos lograron mejoría clínica. Además, el NNT sugiere que por cada cuatro pacientes tratados con manipulación, en lugar de movilización, un paciente adicional logre una reducción del dolor clínicamente importante a los 3 meses de seguimiento.

Fortalezas y debilidades del estudio

La inclusión de 12 que trata a los fisioterapeutas de las clínicas privadas de 8 en diferentes estados geográficos de 6 mejora la generalización general de nuestros hallazgos. Aunque se reconocieron diferencias significativas hasta 3 meses, no se sabe si estos beneficios se hubieran mantenido a largo plazo. Además, utilizamos técnicas de manipulación de alta velocidad y baja amplitud que emplearon empujes bidireccionales en la rotación y la traducción simultáneamente y las técnicas de movilización de PA de grado IV basadas en Maitland; por lo tanto, no podemos estar seguros de que estos resultados sean generalizables a otros tipos de técnicas de terapia manual. Algunos podrían argumentar que el grupo de comparación podría no haber recibido una intervención adecuada. Tratamos de equilibrar la validez interna y externa para un tratamiento estandarizado para ambos grupos y proporcionamos una descripción muy explícita de las técnicas utilizadas que también permitirán la replicación. Además, no medimos eventos adversos menores y solo preguntamos sobre dos posibles eventos adversos importantes. Otra limitación es que incluimos múltiples resultados secundarios. Las preferencias del terapeuta acerca de qué técnica pensaban que sería superior no se recopilaron y potencialmente podrían afectar los resultados.

Fortalezas y debilidades en relación con otros estudios: diferencias importantes en los resultados

Jull et al. [11] demostró la eficacia del tratamiento para la terapia de manipulación y el ejercicio en el tratamiento de CH; sin embargo, este paquete de tratamiento incluyó tanto movilización como manipulación. El presente estudio puede proporcionar evidencia de que el tratamiento de los pacientes con CH debe incluir algún tipo de manipulación a pesar de que a menudo se sugiere que se debe evitar la manipulación cervical debido al riesgo de eventos adversos graves [67, 68]. Además, se ha demostrado que las personas que reciben manipulación espinal para el dolor de cuello y las cefaleas no son más propensas a experimentar un accidente cerebrovascular vertebrobasilar que si recibieran tratamiento por parte de su médico [69]. Además, después de revisar los informes de casos de 134, Puentedura et al. concluyó que con la selección adecuada de los pacientes mediante un examen cuidadoso de las señales de alerta y las contraindicaciones, la mayoría de los eventos adversos asociados con la manipulación cervical podrían haberse prevenido [70].

Significado del estudio: posibles explicaciones e implicaciones para médicos y responsables políticos

Con base en los resultados del presente estudio, los médicos deberían considerar la incorporación de la manipulación espinal en individuos con CH. Una revisión sistemática reciente encontró que tanto la movilización como la manipulación eran efectivas para el manejo de pacientes con CH pero no fue capaz de determinar qué técnica era superior [8]. Además, las guías clínicas informaron que la manipulación, la movilización y el ejercicio fueron todos efectivos para el tratamiento de pacientes con CH; sin embargo, la guía no hizo sugerencias con respecto a la superioridad de ninguna técnica. [71] Los resultados actuales pueden ayudar a los autores de futuras revisiones sistemáticas y guías clínicas a proporcionar recomendaciones más específicas sobre el uso de la manipulación espinal en esta población.

Preguntas sin respuesta e investigaciones futuras

Los mecanismos subyacentes en cuanto a por qué la manipulación puede haber resultado en mejoras mayores aún no se ha dilucidado. Se ha sugerido que el desplazamiento de vértebras a alta velocidad con impulsos de menos de 200 ms puede alterar las tasas de descarga aferentes [72] estimulando mecanorreceptores y propioceptores, cambiando los niveles de excitación de la motoneurona alfa y la actividad muscular posterior [72-74]. La manipulación también podría estimular los receptores en la musculatura paraespinal profunda, y la movilización podría ser más probable que facilite los receptores en los músculos superficiales [75]. Los modelos biomecánicos [76, 77], espinales o segmentarios [78, 79] y el camino inhibitorio descendente central [80-83] son ​​explicaciones plausibles para los efectos hipoalgésicos observados después de la manipulación. Recientemente, los efectos biomecánicos de la manipulación han estado bajo escrutinio científico [84], y es plausible que los beneficios clínicos encontrados en nuestro estudio se asocien con una respuesta neurofisiológica que implica la suma sensorial temporal en el asta dorsal de la médula espinal [78]; sin embargo, este modelo propuesto actualmente solo se basa en los hallazgos del dolor transitorio inducido experimentalmente en sujetos sanos [85, 86], no en pacientes con CH. Los estudios futuros deberían examinar las diferentes técnicas de terapia manual con diferentes dosis e incluir un seguimiento de 1-year. Además, los estudios futuros que examinen los efectos neurofisiológicos de la manipulación y la movilización serán importantes para determinar por qué puede haber o no una diferencia en los efectos clínicos entre estos dos tratamientos.

Conclusión

Los resultados del estudio actual demostraron que los pacientes con CH que recibieron manipulación cervical y torácica experimentaron reducciones significativamente mayores en la intensidad del dolor de cabeza, discapacidad, frecuencia de dolor de cabeza, duración del dolor de cabeza e ingesta de medicación en comparación con el grupo que recibió movilización y ejercicio; además, los efectos se mantuvieron durante el seguimiento de 3 meses. Los estudios futuros deberían examinar la efectividad de los diferentes tipos y dosis de manipulación e incluir un seguimiento a largo plazo.

Agradecimientos

Ninguno de los autores recibió ningún financiamiento para este estudio. Los autores desean agradecer a todos los participantes del estudio.

Notas a pie de página

  • Conflicto de intereses: El Dr. James Dunning es el presidente de la Academia Estadounidense de Terapia Manipuladora (AAMT). AAMT ofrece programas de capacitación de posgrado en manipulación espinal, movilización espinal, punción seca, manipulación de extremidades, movilización de extremidades, movilización de tejidos blandos asistida por instrumentos y ejercicio terapéutico para terapeutas físicos con licencia, osteópatas y médicos. Drs. James Dunning, Raymond Butts, Thomas Perreault y Firas Mourad son instructores sénior de AAMT. Los otros autores declaran que no tienen intereses en conflicto.
  • Contribuciones de los autores: JRD participó en la concepción, diseño, adquisición de datos, análisis estadísticos y redacción del manuscrito. RB y IY participaron en el diseño, recopilación de datos, análisis estadísticos y revisión del manuscrito. FM participó en el diseño, análisis estadísticos, interpretación de datos y revisión del manuscrito. MH participó en la concepción, diseño y revisión del manuscrito. CF y JC participaron en los análisis estadísticos, la interpretación de los datos y la revisión crítica del manuscrito para contenido intelectual importante. TS, JD, DB y TH participaron en la recopilación de datos y la revisión del manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Información del colaborador

Ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4744384/

En conclusión, El dolor de cabeza causado por un dolor de cabeza secundario debido a un problema de salud a lo largo de las estructuras circundantes de la columna cervical o cuello, puede causar síntomas dolorosos y debilitantes que pueden afectar la calidad de vida del paciente. La manipulación y movilización de la columna vertebral se pueden utilizar de manera segura y efectiva para ayudar a mejorar los síntomas de dolor de cabeza cervicogénico. Información referenciada por el Centro Nacional de Información de Biotecnología (NCBI). El alcance de nuestra información se limita a la quiropráctica, así como a las lesiones y afecciones de la columna. Para discutir el tema, no dude en preguntar al Dr. Jiménez o comuníquese con nosotros al 915-850-0900 .

Comisariada por el Dr. Alex Jiménez

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Temas adicionales: Dolor de espalda

Según las estadísticas, aproximadamente 80% de las personas experimentarán síntomas de dolor de espalda al menos una vez durante toda su vida. El dolor de espalda es una queja común que puede resultar debido a una variedad de lesiones y / o condiciones. Muchas veces, la degeneración natural de la columna vertebral con la edad puede causar dolor de espalda. Discos herniados ocurre cuando el centro blando y gelatinoso de un disco intervertebral empuja a través de una rasgadura en el anillo externo circundante del cartílago, comprimiendo e irritando las raíces nerviosas. Las hernias de disco ocurren con mayor frecuencia a lo largo de la parte baja de la espalda o la columna lumbar, pero también pueden ocurrir a lo largo de la columna cervical o el cuello. El choque de los nervios que se encuentran en la zona lumbar debido a una lesión y / o una condición agravada puede provocar síntomas de ciática.

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TEMA EXTRA IMPORTANTE: tratamiento del dolor de la migraña

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