Lesiones deportivas

Evaluación de pacientes con dolor de rodilla: Parte II. Diagnóstico diferencial

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La rodilla es la articulación más grande del cuerpo humano, donde se unen las estructuras complejas de la parte inferior y superior de las piernas. Consta de tres huesos, el fémur, la tibia y la rótula, que están rodeados por una variedad de tejidos blandos, como cartílago, tendones y ligamentos, y la rodilla funciona como una bisagra, lo que le permite caminar, saltar, agacharse o sentarse. Como resultado, sin embargo, se considera que la rodilla es una de las articulaciones más propensas a sufrir lesiones. Una lesión de rodilla es la causa prevalente de dolor en la rodilla.

Una lesión en la rodilla puede ocurrir como resultado de un impacto directo de un accidente de resbalón y caída o un accidente automovilístico, una lesión por uso excesivo de lesiones deportivas o incluso debido a condiciones subyacentes, como la artritis. El dolor de rodilla es un síntoma común que afecta a personas de todas las edades. También puede comenzar repentinamente o desarrollarse gradualmente con el tiempo, comenzando como una molestia leve o moderada y luego empeorando lentamente a medida que avanza el tiempo. Además, el sobrepeso puede aumentar el riesgo de problemas de rodilla. El propósito del siguiente artículo es discutir la evaluación de pacientes con dolor de rodilla y demostrar su diagnóstico diferencial.

Resumen

El dolor de rodilla es una queja común que se presenta con muchas causas posibles. El conocimiento de ciertos patrones puede ayudar al médico de familia a identificar la causa subyacente de manera más eficiente. Las adolescentes y las mujeres jóvenes tienen más probabilidades de tener problemas de seguimiento patelar, como la subluxación patelar y el síndrome de dolor patelofemoral, mientras que los adolescentes y los hombres jóvenes tienen más problemas con el mecanismo extensor de la rodilla, como la apofisitis tibial (lesión de Osgood-Schlatter) y la tendinitis patelar . El dolor referido que resulta de la patología de la articulación de la cadera, como la epífisis femoral capital deslizada, también puede causar dolor en la rodilla. Los pacientes activos son más propensos a tener esguinces ligamentosos agudos y lesiones por uso excesivo, como la bursitis anserina de pes y el síndrome de la plica medial. El traumatismo puede provocar una rotura o fractura aguda de los ligamentos, lo que ocasiona una inflamación aguda de la articulación de la rodilla y hemartrosis. La artritis séptica puede desarrollarse en pacientes de cualquier edad, pero la artropatía inflamatoria inducida por cristales es más probable en adultos. La osteoartritis de la articulación de la rodilla es común en adultos mayores. (Am Fam Physician 2003; 68: 917-22. Copyright © 2003 Academia Americana de Médicos de Familia).

Introducción

Determinar la causa subyacente del dolor de rodilla puede ser difícil, en parte debido al extenso diagnóstico diferencial. Como se discutió en la parte I de este artículo de dos partes, 1, el médico de familia, debe estar familiarizado con la anatomía de la rodilla y los mecanismos comunes de lesión, y una historia detallada y un examen físico centrado pueden reducir las posibles causas. La edad del paciente y el sitio anatómico del dolor son dos factores que pueden ser importantes para lograr un diagnóstico preciso (Tablas 1 y 2).  

Niños y Adolescentes

Es probable que los niños y adolescentes que presenten dolor de rodilla tengan una de tres afecciones comunes: subluxación patelar, apofisitis tibial o tendinitis patelar. Diagnósticos adicionales a considerar en niños incluyen epífisis femoral capital deslizada y artritis séptica.

Subluxación patelar

La subluxación patelar es el diagnóstico más probable en una adolescente que presenta episodios de rodilla de donación.2 Esta lesión ocurre con más frecuencia en niñas y mujeres jóvenes debido a un aumento del ángulo del cuadriceps (ángulo Q), generalmente mayor que los grados de 15.

La aprehensión patelar se provoca subluxando la rótula lateralmente, y suele haber un derrame leve. La inflamación moderada a severa de la rodilla puede indicar hemartrosis, lo que sugiere una dislocación patelar con fractura osteocondral y sangrado.

Apofisitis tibial

Es probable que un adolescente que presenta dolor en la rodilla anterior localizado a la tuberosidad tibial tenga apofisitis tibial o lesión de Osgood-Schlatter3,4 (Figura 1) .5 El paciente típico es un niño de 13 o 14 (o un 10) o una niña de 11 años de edad que recientemente ha pasado por un período de crecimiento acelerado.

El paciente con apofisitis tibial generalmente informa que el dolor de rodilla aumenta y disminuye durante un período de meses. El dolor empeora al ponerse en cuclillas, subir o bajar escaleras o contracciones fuertes del músculo cuádriceps. Esta apofisitis por uso excesivo se ve agravada por los saltos y las vallas porque los aterrizajes bruscos repetitivos ejercen una tensión excesiva en la inserción del tendón rotuliano.

En el examen físico, la tuberosidad tibial está sensible y inflamada y puede sentirse caliente. El dolor de rodilla se reproduce con la extensión activa resistida o hiperflexión pasiva de la rodilla. No hay derrame presente. Las radiografías suelen ser negativas; En raras ocasiones, muestran avulsión de la apófisis en la tuberosidad tibial. Sin embargo, el médico no debe confundir la apariencia normal de la apófisis tibial con una fractura por avulsión.  

Tendinitis rotuliana

La rodilla de saltador (irritación e inflamación del tendón patelar) ocurre con mayor frecuencia en los adolescentes, especialmente durante un brote de crecimiento2 (Figura 1) .5 El paciente informa un vago dolor en la rodilla anterior que ha persistido durante meses y empeora después de actividades como bajar escaleras o corriendo

En el examen físico, el tendón patelar es sensible y el dolor se reproduce con una extensión de rodilla resistente. Por lo general no hay derrame. Las radiografías no están indicadas.

Slipped Capital Femoral Epiphysis

Una serie de afecciones patológicas dan como resultado la derivación del dolor a la rodilla. Por ejemplo, la posibilidad de una epífisis femoral capital deslizada debe considerarse en niños y adolescentes que presentan dolor de rodilla.6 El paciente con esta afección generalmente informa de dolor de rodilla poco localizado y sin antecedentes de traumatismo de rodilla.

El paciente típico con epífisis femoral capital deslizada tiene sobrepeso y se sienta en la mesa de exploración con la cadera afectada ligeramente flexionada y rotada externamente. El examen de la rodilla es normal, pero el dolor de cadera se provoca con una rotación interna pasiva o extensión de la cadera afectada.

Las radiografías muestran típicamente el desplazamiento de la epífisis de la cabeza femoral. Sin embargo, las radiografías negativas no descartan el diagnóstico en pacientes con hallazgos clínicos típicos. La exploración tomográfica computarizada (TC) está indicada en estos pacientes.

Osteocondritis Dissecans

La osteocondritis disecante es una osteocondrosis intraarticular de etiología desconocida que se caracteriza por la degeneración y recalcificación del cartílago articular y el hueso subyacente. En la rodilla, el cóndilo femoral medial es el más afectado. 7

El paciente informa de dolor de rodilla vago, mal localizado, así como rigidez matutina o derrame recurrente. Si hay un cuerpo suelto, también se pueden informar los síntomas mecánicos de bloqueo o enganche de la articulación de la rodilla. En la exploración física, el paciente puede demostrar atrofia o sensibilidad del cuádriceps a lo largo de la superficie condral afectada. Puede haber un derrame leve en la articulación. 7

Las radiografías simples pueden demostrar la lesión osteocondral o un cuerpo suelto en la articulación de la rodilla. Si se sospecha osteocondritis disecante, las radiografías recomendadas incluyen vistas anteroposterior, túnel posteroanterior, lateral y de Merchant. Las lesiones osteocondrales en la cara lateral del cóndilo femoral medial pueden ser visibles solo en la vista del túnel posteroanterior. La resonancia magnética (RM) es muy sensible para detectar estas anomalías y está indicada en pacientes con sospecha de lesión osteocondral. 7  

Una lesión de rodilla causada por lesiones deportivas, accidentes automovilísticos o una condición subyacente, entre otras causas, puede afectar el cartílago, los tendones y los ligamentos que forman la articulación de la rodilla. La ubicación del dolor de rodilla puede diferir según la estructura involucrada, además, los síntomas pueden variar. La rodilla entera puede volverse dolorosa e inflamada como resultado de una inflamación o infección, mientras que un menisco o una fractura desgarrados pueden causar síntomas en la región afectada. Dr. Alex Jimenez DC, CCST Insight

Adultos

Síndromes de uso excesivo

Dolor de rodilla anterior. Los pacientes con síndrome de dolor patelofemoral (condromalacia rotuliana) típicamente presentan una historia vaga de dolor de rodilla anterior leve a moderado que generalmente ocurre después de períodos prolongados de estar sentado (el llamado "signo del teatro"). El síndrome de dolor patelofemoral 8 es una causa común de Dolor de rodilla anterior en mujeres.

En el examen físico, puede haber un ligero derrame, junto con crepitación patelar en el rango de movimiento. El dolor del paciente puede reproducirse aplicando presión directa en la cara anterior de la rótula. La sensibilidad patelar puede ser provocada subluxando la rótula medial o lateralmente y palpando las facetas superior e inferior de la rótula. Las radiografías no suelen estar indicadas.

Dolor medial de rodilla. Un diagnóstico frecuentemente pasado por alto es el síndrome de plica medial. La plica, una redundancia de la articulación sinovial medial, puede inflamarse con el uso excesivo repetitivo. 4,9 El paciente presenta un inicio agudo de dolor medial de rodilla después de un aumento marcado de las actividades habituales. En el examen físico, se observa una nodularidad móvil y sensible en la cara medial de la rodilla, justo antes de la línea articular. No hay derrame articular, y el resto del examen de rodilla es normal. Las radiografías no están indicadas.

La bursitis pes anserina es otra posible causa de dolor medial de rodilla. La inserción tendinosa de los músculos sartorio, grácil y semitendinoso en la cara anteromedial de la tibia proximal forma la bolsa del pie anserino9. La bolsa puede inflamarse como resultado del uso excesivo o una contusión directa. La bursitis pes anserina se puede confundir fácilmente con un esguince del ligamento colateral medial o, con menos frecuencia, con osteoartritis del compartimento medial de la rodilla.  

El paciente con bursitis anserina de pez informa dolor en la cara medial de la rodilla. Este dolor puede empeorar por flexión y extensión repetitivas. En el examen físico, la sensibilidad está presente en la cara medial de la rodilla, justo posterior y distal a la línea de la articulación medial. No hay derrame articular de la rodilla, pero puede haber una ligera hinchazón en la inserción de los músculos musculares mediales. La prueba de esfuerzo en valgo en la posición supina o la flexión de la rodilla resistida en la posición prona puede reproducir el dolor. Las radiografías no suelen estar indicadas.

Dolor de rodilla lateral. La fricción excesiva entre la banda iliotibial y el cóndilo femoral lateral puede conducir a una tendonitis de la banda iliotibial.9 Este síndrome de uso excesivo suele ocurrir en corredores y ciclistas, aunque puede desarrollarse en cualquier persona luego de una actividad que implique flexión repetitiva de la rodilla. La estrechez de la banda iliotibial, la pronación excesiva del pie, el genu varum y la torsión tibial son factores predisponentes.

El paciente con tendonitis de banda iliotibial informa dolor en la cara lateral de la articulación de la rodilla. El dolor se agrava con la actividad, especialmente al correr cuesta abajo y al subir escaleras. En el examen físico, la sensibilidad está presente en el epicóndilo lateral del fémur, aproximadamente 3 cm proximal a la línea articular. También puede haber inflamación de los tejidos blandos y crepitación, pero no hay derrame articular. Las radiografías no están indicadas.

La prueba de Noble se utiliza para reproducir el dolor en la tendinitis de la banda iliotibial. Con el paciente en decúbito supino, el médico coloca el pulgar sobre el epicóndilo femoral lateral mientras el paciente flexiona y extiende la rodilla repetidamente. Los síntomas de dolor suelen ser más prominentes con la rodilla a 30 grados de flexión.

La tendinitis de Popliteus es otra posible causa de dolor de rodilla lateral. Sin embargo, esta condición es bastante rara. 10

Trauma

Esguince del ligamento cruzado anterior. La lesión del ligamento cruzado anterior generalmente ocurre debido a fuerzas de desaceleración sin contacto, como cuando un corredor planta un pie y gira bruscamente en la dirección opuesta. El esfuerzo valgo resultante en la rodilla conduce al desplazamiento anterior de la tibia y al esguince o rotura del ligamento.11 El paciente generalmente informa que escucha o siente un "pop" en el momento de la lesión y debe cesar la actividad o la competencia de inmediato. La hinchazón de la rodilla dentro de las dos horas posteriores a la lesión indica la rotura del ligamento y la hemartrosis consecuente.

En el examen físico, el paciente tiene un derrame articular moderado a grave que limita el rango de movimiento. La prueba del cajón anterior puede ser positiva, pero puede ser negativa debido a la hemartrosis y la protección de los músculos isquiotibiales. La prueba de Lachman debe ser positiva y es más confiable que la prueba del cajón anterior (consulte el texto y la Figura 3 en la parte I del artículo 1).

Las radiografías están indicadas para detectar posibles fracturas por avulsión de la columna tibial. La RM de la rodilla se indica como parte de una evaluación prequirúrgica.

Esguince del ligamento colateral medial. La lesión del ligamento colateral medial es bastante común y suele ser el resultado de un traumatismo agudo. El paciente informa de un paso en falso o una colisión que provoca una tensión en valgo en la rodilla, seguida de la aparición inmediata de dolor e hinchazón en la cara medial de la rodilla. 11

En la exploración física, el paciente con lesión del ligamento colateral medial tiene sensibilidad en un punto en la línea articular medial. La prueba de esfuerzo en valgo de la rodilla flexionada a 30 grados reproduce el dolor (ver texto y Figura 4 en la parte I de este artículo1). Un criterio de valoración claramente definido en la prueba de esfuerzo en valgo indica un esguince de grado 1 o de grado 2, mientras que la inestabilidad medial completa indica una rotura completa del ligamento (esguince de grado 3).

Esguince de ligamento colateral lateral. La lesión del ligamento colateral lateral es mucho menos común que la lesión del ligamento colateral medial. El esguince del ligamento colateral lateral generalmente se debe al estrés en varo de la rodilla, como ocurre cuando un corredor planta un pie y luego se gira hacia la rodilla ipsilateral. 2 El paciente informa un inicio agudo de dolor de rodilla lateral que requiere un cese rápido de la actividad.

En el examen físico, la sensibilidad del punto está presente en la línea de la articulación lateral. La inestabilidad o el dolor se producen con las pruebas de esfuerzo en varo de la rodilla flexionada a grados 30 (consulte el texto y la Figura 4 en la parte I de este artículo 1). Las radiografías no suelen estar indicadas.

Desgarro de menisco. El menisco puede romperse de manera aguda con una lesión repentina de la rodilla, como puede ocurrir cuando un corredor cambia de dirección repentinamente. El desgarro meniscal 11,12 también puede ocurrir en asociación con un proceso degenerativo prolongado, particularmente en un paciente con un ligamento cruzado anterior. rodilla deficiente. El paciente generalmente informa dolor recurrente de rodilla y episodios de atrapamiento o bloqueo de la articulación de la rodilla, especialmente al ponerse en cuclillas o torcedura de la rodilla.

En la exploración física, suele haber un derrame leve y hay sensibilidad en la línea media o lateral de la articulación. La atrofia del vasto medial oblicuo de la porción del músculo cuadriceps también puede ser notable. La prueba de McMurray puede ser positiva (consulte la Figura 5 en la parte I de este artículo, 1), pero una prueba negativa no elimina la posibilidad de un desgarro de menisco.

Las radiografías simples son negativas y rara vez están indicadas. La RM es la prueba radiológica de elección porque muestra los desgarros meniscales más significativos.

Infección

La infección de la articulación de la rodilla puede ocurrir en pacientes de cualquier edad, pero es más común en aquellos cuyo sistema inmunológico ha sido debilitado por cáncer, diabetes mellitus, alcoholismo, síndrome de inmunodeficiencia adquirida o terapia con corticosteroides. El paciente con artritis séptica refiere un inicio brusco de dolor e hinchazón de la rodilla sin antecedentes de traumatismo13.

En el examen físico, la rodilla está caliente, inflamada y exquisitamente sensible. Incluso un ligero movimiento de la articulación de la rodilla causa dolor intenso.

La artrocentesis revela líquido sinovial turbio. El análisis del líquido arroja un recuento de glóbulos blancos (WBC) superior a 50,000 por mm3 (50 ???? 109 por L), con más del 75 por ciento (0.75) de células polimorfonucleares, un contenido elevado de proteínas (más de 3 g por dL [30 g por L]) y una concentración de glucosa baja (más del 50 por ciento menor que la concentración de glucosa sérica) .14 La tinción de Gram del líquido puede demostrar el organismo causante. Los patógenos comunes incluyen Staphylococcus aureus, especies de Streptococcus, Haemophilus influenza y Neisseria gonorrhoeae.

Los estudios hematológicos muestran una cantidad elevada de glóbulos blancos, un aumento en el número de células polimorfonucleares inmaduras (es decir, un desplazamiento a la izquierda) y una tasa elevada de sedimentación de eritrocitos (generalmente mayor que 50 mm por hora).

Adultos mayores

Osteoartritis

La osteoartritis de la articulación de la rodilla es un problema común después de 60 años de edad. El paciente presenta dolor de rodilla que se agrava con las actividades de carga de peso y se alivia con el descanso. 15 El paciente no presenta síntomas sistémicos, pero generalmente se despierta con una rigidez matutina que se disipa un poco con la actividad. Además de la rigidez y el dolor crónicos de las articulaciones, el paciente puede informar episodios de sinovitis aguda.

Los hallazgos en el examen físico incluyen disminución de la amplitud de movimiento, crepitación, derrame articular leve y cambios osteofíticos palpables en la articulación de la rodilla.

Cuando se sospecha osteoartritis, las radiografías recomendadas incluyen proyecciones de túnel anteroposterior y posteroanterior con carga de peso, así como proyecciones de Merchants y laterales sin carga. Las radiografías muestran estrechamiento del espacio articular, esclerosis ósea subcondral, cambios quísticos y formación de osteofitos hipertróficos.

Artropatía inflamatoria inducida por cristales

La inflamación aguda, el dolor y la hinchazón en ausencia de traumatismo sugieren la posibilidad de una artropatía inflamatoria inducida por cristales, como la gota o la seudogota. 16,17 La gota afecta comúnmente a la rodilla. En esta artropatía, los cristales de urato de sodio precipitan en la articulación de la rodilla y provocan una respuesta inflamatoria intensa. En la pseudogota, los cristales de pirofosfato de calcio son los agentes causales.

En el examen físico, la articulación de la rodilla es eritematosa, cálida, sensible e inflamada. Incluso un rango de movimiento mínimo es exquisitamente doloroso.

La artrocentesis revela líquido sinovial claro o ligeramente turbio. El análisis del líquido arroja un recuento de leucocitos de 2,000 a 75,000 por mm3 (2 a 75 ???? 109 por L), un alto contenido de proteínas (más de 32 g por dL [320 g por L]) y una concentración de glucosa. eso es aproximadamente el 75 por ciento de la concentración de glucosa sérica.14 La microscopía de luz polarizada del líquido sinovial muestra barras birrefringentes negativas en el paciente con gota y romboides birrefringentes positivos en el paciente con pseudogota.

Quiste popliteal

El quiste poplíteo (quiste de Baker) es el quiste sinovial más común de la rodilla. Se origina en el aspecto posteromedial de la articulación de la rodilla al nivel de la bolsa gastrocnemio-semimembranosa. El paciente informa un inicio insidioso de dolor leve a moderado en el área poplítea de la rodilla.

En el examen físico, la plenitud palpable está presente en el aspecto medial del área poplítea, en o cerca del origen de la cabeza medial del músculo gastrocnemio. La prueba de McMurray puede ser positiva si el menisco medial se lesiona. El diagnóstico definitivo de un quiste poplíteo se puede realizar con artrografía, ecografía, tomografía computarizada o, con menos frecuencia, resonancia magnética.

Los autores indican que no tienen ningún conflicto de intereses. Fuentes de financiación: ninguna reportada.

En conclusión, aunque la rodilla es la articulación más grande del cuerpo humano donde se unen las estructuras de las extremidades inferiores, incluido el fémur, la tibia, la rótula y muchos otros tejidos blandos, la rodilla puede sufrir daños o lesiones con facilidad y provocar lesiones. dolor de rodilla. El dolor de rodilla es una de las quejas más comunes entre la población general, sin embargo, comúnmente ocurre en atletas. Las lesiones deportivas, los accidentes de resbalones y caídas y los accidentes automovilísticos, entre otras causas, pueden provocar dolor de rodilla.

Como se describe en el artículo anterior, el diagnóstico es esencial para determinar el mejor enfoque de tratamiento para cada tipo de lesión de rodilla, de acuerdo con su causa subyacente. Si bien la ubicación y la gravedad de la lesión de rodilla pueden variar según la causa del problema de salud, el dolor de rodilla es el síntoma más común. Las opciones de tratamiento, como la atención quiropráctica y la terapia física, pueden ayudar a tratar el dolor de rodilla. El alcance de nuestra información se limita a problemas quiroprácticos y de salud espinal. Para discutir el tema, no dude en preguntar al Dr. Jiménez o comuníquese con nosotros al 915-850-0900 .

Comisariada por el Dr. Alex Jiménez  

Discusión del tema adicional: Aliviar el dolor de rodilla sin cirugía

El dolor de rodilla es un síntoma bien conocido que puede ocurrir debido a una variedad de lesiones y / o afecciones de la rodilla, que incluyen lesiones deportivas. La rodilla es una de las articulaciones más complejas del cuerpo humano, ya que está formada por la intersección de cuatro huesos, cuatro ligamentos, varios tendones, dos meniscos y cartílago. Según la Academia Americana de Médicos de Familia, las causas más comunes de dolor de rodilla incluyen la subluxación patelar, la tendinitis patelar o la rodilla de saltador y la enfermedad de Osgood-Schlatter. Aunque el dolor de rodilla es más probable que ocurra en personas mayores de 60 años, el dolor de rodilla también puede ocurrir en niños y adolescentes. El dolor de rodilla puede tratarse en casa siguiendo los métodos RICE, sin embargo, las lesiones graves de rodilla pueden requerir atención médica inmediata, incluida la atención quiropráctica.

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