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Evaluación de pacientes con dolor de rodilla: Parte I. Antecedentes, examen físico, radiografías y pruebas de laboratorio

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El dolor de rodilla puede ser el resultado de una lesión, como la ruptura del ligamento o el cartílago desgarrado. Otra causa es el uso excesivo de la rodilla en alguna actividad, como correr. También caídas o flexiones repetidas. Arrodillarse puede irritar la bolsa en la parte superior de la rótula. Adicionalmente la Osteoartritis: Este es el tipo de "desgaste"  por artritis, la cuál es una de las principales causas después de los XNUMX años de edad. La Osteoartritis causa dolor o inflamación en la articulación de la rodilla cuando usted está activo. Es un problema de salud común entre los atletas y la población general por igual. Aunque los síntomas del dolor de rodilla pueden ser debilitantes y frustrantes, el dolor de rodilla es a menudo un problema de salud muy tratable. La rodilla es una estructura compleja formada por tres huesos: la sección inferior del fémur, la región superior de la espinilla y la rótula.

Los poderosos tejidos blandos, como los tendones y los ligamentos de la rodilla, así como el cartílago debajo de la rótula y entre los huesos, mantienen juntas estas estructuras para estabilizar y apoyar la rodilla. Sin embargo, una variedad de lesiones y / o afecciones en última instancia pueden conducir al dolor de rodilla. El propósito del artículo a continuación es evaluar a los pacientes con dolor de rodilla.

Abstract

Los médicos de familia con frecuencia se encuentran con pacientes con dolor de rodilla. El diagnóstico preciso requiere un conocimiento de la anatomía de la rodilla, los patrones comunes de dolor en las lesiones de la rodilla y las características de las causas más frecuentes del dolor de rodilla, así como las habilidades específicas de exploración física. La historia debe incluir las características del dolor del paciente, los síntomas mecánicos (bloqueo, estallido, ceder), derrame articular (tiempo, cantidad, recurrencia) y mecanismo de lesión. El examen físico debe incluir una inspección cuidadosa de la rodilla, palpación para sensibilidad del punto, evaluación de derrame articular, pruebas de rango de movimiento, evaluación de ligamentos para lesiones o laxitud y evaluación de los meniscos. Las radiografías se deben obtener en pacientes con sensibilidad patelar aislada o sensibilidad en la cabeza del peroné, incapacidad para soportar el peso o flexionar la rodilla hasta los grados de 90, o edad mayor de 55 años. (Am Fam Physician 2003; 68: 907-12. Copyright © 2003 Academia Americana de Médicos de Familia).

Introducción

El dolor de rodilla representa aproximadamente un tercio de los problemas musculoesqueléticos que se observan en entornos de atención primaria. Esta queja es más frecuente en pacientes físicamente activos, ya que el 54 por ciento de los atletas tiene algún grado de dolor de rodilla cada año. El dolor de rodilla 1 puede ser una fuente de discapacidad significativa, lo que restringe la capacidad para trabajar o realizar actividades de la vida diaria.

La rodilla es una estructura compleja (Figura 1), 2 y su evaluación pueden presentar un desafío para el médico de familia. El diagnóstico diferencial del dolor de rodilla es extenso, pero puede reducirse con una historia detallada, un examen físico centrado y, cuando esté indicado, el uso selectivo de estudios de imagen y estudios de laboratorio apropiados. La parte I de este artículo de dos partes proporciona un enfoque sistemático para evaluar la rodilla, y la parte II3 analiza el diagnóstico diferencial del dolor de rodilla.

Historia

Caracteristicas del dolor

La descripción del paciente del dolor de rodilla es útil para enfocar el diagnóstico diferencial. 4 Es importante aclarar las características del dolor, incluido su inicio (rápido o insidioso), la ubicación (anterior, medial, lateral o posterior de la rodilla), la duración, severidad y calidad (por ejemplo, opaco, agudo, doloroso). También es necesario identificar factores agravantes y de alivio. Si el dolor de rodilla es causado por una lesión aguda, el médico debe saber si el paciente pudo continuar la actividad o si tuvo peso después de la lesión o si se vio obligado a interrumpir las actividades de inmediato.

Síntomas mecánicos

Se debe preguntar al paciente acerca de los síntomas mecánicos, como bloquear, hacer estallar o ceder la rodilla. Una historia de episodios de bloqueo sugiere una lágrima meniscal. Una sensación de estallido en el momento de la lesión sugiere una lesión grave, probablemente una rotura completa de un ligamento (desgarro de tercer grado). Los episodios de ceder son consistentes con cierto grado de inestabilidad de la rodilla y pueden indicar una subluxación patelar o rotura de los ligamentos.

Efusión

El momento y la cantidad de derrame articular son pistas importantes para el diagnóstico. El inicio rápido (dentro de dos horas) de un derrame grande y tenso sugiere la rotura del ligamento cruzado anterior o la fractura de la meseta tibial con hemartrosis resultante, mientras que el inicio más lento (de 24 a 36 horas) de un derrame leve a moderado es consistente con Lesión meniscal o esguince de ligamentos. El derrame recurrente de la rodilla después de la actividad es consistente con la lesión del menisco.

Mecanismo de lesión

El paciente debe ser interrogado sobre detalles específicos de la lesión. Es importante saber si el paciente recibió un golpe directo en la rodilla, si el pie fue plantado en el momento de la lesión, si el paciente estaba desacelerando o deteniéndose repentinamente, si el paciente estaba aterrizando de un salto, si había una torsión componente de la lesión, y si se produce hiperextensión.

Un golpe directo en la rodilla puede causar lesiones graves. La fuerza anterior aplicada a la tibia proximal con la rodilla en flexión (por ejemplo, cuando la rodilla toca el tablero de instrumentos en un accidente automovilístico) puede causar lesiones en el ligamento cruzado posterior. El ligamento colateral medial es más comúnmente lesionado como resultado de la fuerza lateral directa a la rodilla (por ejemplo, recorte en el fútbol); esta fuerza crea una carga de gusano en la articulación de la rodilla y puede provocar la ruptura del ligamento colateral medial. A la inversa, un golpe medial que crea una carga en varo puede lesionar el ligamento colateral lateral.

Las fuerzas sin contacto también son una causa importante de lesión de rodilla. Las paradas rápidas y los cortes o giros bruscos crean importantes fuerzas de desaceleración que pueden torcer o romper el ligamento cruzado anterior. La hiperextensión puede provocar lesiones en el ligamento cruzado anterior o en el ligamento cruzado posterior. Los movimientos de giro o giro repentinos crean fuerzas de corte que pueden dañar el menisco. Una combinación de fuerzas puede ocurrir simultáneamente, causando lesiones a múltiples estructuras.

Historial médico

Una historia de lesión de rodilla o cirugía es importante. Se debe preguntar al paciente sobre intentos anteriores para tratar el dolor de rodilla, incluido el uso de medicamentos, dispositivos de apoyo y terapia física. El médico también debe preguntar si el paciente tiene antecedentes de gota, seudogota, artritis reumatoidea u otras enfermedades degenerativas de las articulaciones.

El dolor de rodilla es un problema de salud común que puede ser causado por lesiones deportivas, lesiones por accidentes automovilísticos o por un problema de salud subyacente, como la artritis. Los síntomas más comunes de la lesión de rodilla incluyen dolor y malestar, hinchazón, inflamación y rigidez. Debido a que el tratamiento para el dolor de rodilla varía según la causa, es esencial que la persona reciba un diagnóstico adecuado para sus síntomas. La atención quiropráctica es un enfoque de tratamiento alternativo seguro y eficaz que puede ayudar a tratar el dolor de rodilla, entre otros problemas de salud.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST Insight

Examen físico

Inspección y Palpación

El médico comienza comparando la rodilla dolorosa con la rodilla asintomática e inspeccionando la rodilla lesionada para detectar eritema, hinchazón, moretones y decoloración. La musculatura debe ser simétrica bilateralmente. En particular, debe evaluarse el vasto medial oblicuo de los cuádriceps para determinar si parece normal o muestra signos de atrofia.

Luego se palpa la rodilla y se revisa el dolor, el calor y el derrame. Se debe buscar sensibilidad en el punto, particularmente en la rótula, el tubérculo tibial, el tendón patelar, el tendón del cuadríceps, la línea de la articulación anterolateral y anteromedial, la línea de la articulación medial y la línea de la articulación lateral. Mover la rodilla del paciente a través de un arco de movimiento corto ayuda a identificar las líneas articulares. El rango de movimiento debe evaluarse extendiendo y flexionando la rodilla tanto como sea posible (rango de movimiento normal: extensión, cero grados; flexión, grados 135) .5

Evaluación patelofemoral

Se debe realizar una evaluación del derrame con el paciente en posición supina y la rodilla lesionada en extensión. La bolsa suprapatelar debe ser ordeñada para determinar si existe un derrame.

El seguimiento patelofemoral se evalúa observando la rótula para un movimiento suave mientras el paciente contrae el músculo del cuadriceps. Se debe observar la presencia de crepitación durante la palpación de la rótula.

El ángulo del cuadriceps (ángulo Q) se determina dibujando una línea desde la espina ilíaca superior anterior a través del centro de la rótula y una segunda línea desde el centro de la rótula a través de la tuberosidad tibial (Figura 2) .6 AQ ángulo mayor que 15 grados es un factor predisponente para la subluxación patelar (es decir, si se aumenta el ángulo Q, la contracción enérgica del músculo cuádriceps puede provocar la subluxación lateral de la rótula).

Luego se realiza una prueba de aprehensión patelar. Con los dedos colocados en el aspecto medial de la rótula, el médico intenta subluxar la rótula lateralmente. Si esta maniobra reproduce el dolor del paciente o la sensación de ceder, la subluxación patelar es la causa probable de los síntomas del paciente. 7 Tanto la faceta patelar superior como la inferior deben ser palpadas, con la rótula subluxada primero medialmente y luego lateralmente.

Ligamentos cruzados

Ligamento cruzado anterior. Para la prueba del cajón anterior, el paciente asume una posición supina con la rodilla lesionada flexionada a 90 grados. El médico fija el pie del paciente en una ligera rotación externa (sentándose en el pie) y luego coloca los pulgares en el tubérculo tibial y los dedos en la pantorrilla posterior. Con los músculos isquiotibiales del paciente relajados, el médico tira hacia delante y evalúa el desplazamiento anterior de la tibia (signo del cajón anterior).

La prueba de Lachman es otro medio para evaluar la integridad del ligamento cruzado anterior (Figura 3) .7 La prueba se realiza con el paciente en posición supina y la rodilla lesionada flexionada a grados 30. El médico estabiliza el fémur distal con una mano, agarra la tibia proximal con la otra mano y luego intenta subluxar la tibia en sentido anterior. La falta de un punto final claro indica una prueba de Lachman positiva.

Ligamento Cruzado Posterior. Para la prueba del cajón posterior, el paciente asume una posición supina con las rodillas flexionadas a grados 90. Mientras está de pie al lado de la mesa de exploración, el médico busca el desplazamiento posterior de la tibia (signo de hundimiento posterior) .7,8 A continuación, el médico fija el pie del paciente en rotación neutral (al sentarse sobre el pie), coloca los pulgares en el tibial. Tubérculo, y coloca los dedos en la pantorrilla posterior. Luego, el médico empuja hacia atrás y evalúa el desplazamiento posterior de la tibia.

Ligamentos colaterales

Ligamento colateral medio. La prueba de esfuerzo en valgo se realiza con la pierna del paciente levemente abducida. El médico coloca una mano en la cara lateral de la articulación de la rodilla y la otra en la cara medial de la tibia distal. A continuación, la tensión en valgo se aplica a la rodilla tanto a cero grados (extensión completa) como a los grados de flexión 30 (Figura 4) 7. Con la rodilla en cero grados (es decir, en extensión completa), el ligamento cruzado posterior y la articulación de los cóndilos femorales con la meseta tibial deben estabilizar la rodilla; Con la rodilla en los grados de flexión 30, la aplicación del estrés en valgo evalúa la laxitud o integridad del ligamento colateral medial.

Ligamento colateral lateral. Para realizar la prueba de esfuerzo en varo, el médico coloca una mano en la cara medial de la rodilla del paciente y la otra en la cara lateral del peroné distal. A continuación, la tensión en varo se aplica a la rodilla, primero en extensión completa (es decir, cero grados), luego con la rodilla flexionada a grados 30 (Figura 4) .7 Un punto final firme indica que el ligamento colateral está intacto, mientras que o el punto final ausente indica rotura completa (desgarro de tercer grado) del ligamento.

Meniscos

Los pacientes con lesión de los meniscos generalmente muestran sensibilidad en la línea articular. La prueba de McMurray se realiza con el paciente en posición supina9 (Figura 5). La prueba se ha descrito de diversas maneras en la literatura, pero el autor sugiere la siguiente técnica.

El médico agarra el talón del paciente con una mano y la rodilla con la otra. El pulgar del médico está en la línea de la articulación lateral y los dedos en la línea de la articulación medial. El médico entonces flexiona la rodilla del paciente al máximo. Para probar el menisco lateral, la tibia se gira internamente y la rodilla se extiende desde la flexión máxima hasta aproximadamente 90 grados; Se puede producir una compresión adicional en el menisco lateral aplicando una tensión de valgo a través de la articulación de la rodilla mientras se extiende la rodilla. Para probar el menisco medial, la tibia se gira externamente y la rodilla se extiende desde la flexión máxima hasta aproximadamente 90 grados; Se puede producir una compresión adicional del menisco medial colocando tensión en varo a través de la articulación de la rodilla, mientras que la rodilla tiene grados de flexión. Una prueba positiva produce un ruido sordo o un clic, o causa dolor en una parte reproducible del rango de movimiento.

Debido a que la mayoría de los pacientes con dolor de rodilla tienen lesiones en los tejidos blandos, las radiografías simples no están indicadas. Las reglas de rodilla de Ottawa son una guía útil para solicitar radiografías de la rodilla10,11.

Si se requieren radiografías, generalmente son suficientes tres vistas: vista anteroposterior, vista lateral y vista del comerciante (para la articulación patelofemoral) .7,12 Los pacientes adolescentes que presentan dolor crónico de rodilla y derrame recurrente de la rodilla requieren una vista de muesca o túnel (vista posteroanterior con rodilla flexionada a 40 a 50 grados). Esta vista es necesaria para detectar las radiolucencias de los cóndilos femorales (más comúnmente el cóndilo femoral medial), que indican la presencia de osteocondritis disecante. 13

Las radiografías deben inspeccionarse detenidamente para detectar signos de fractura, especialmente en la rótula, meseta tibial, espinas tibiales, peroné proximal y cóndilos femorales. Si se sospecha de osteoartritis, se deben obtener radiografías de soporte de peso.

Estudios de laboratorio

La presencia de calor, una sensibilidad exquisita, un derrame doloroso y un dolor marcado con incluso un ligero movimiento de la articulación de la rodilla es compatible con la artritis séptica o la artropatía inflamatoria aguda. Además de obtener un hemograma completo con diferencial y una tasa de sedimentación eritrocítica (ESR), se debe realizar una artrocentesis. El líquido de la articulación debe enviarse a un laboratorio para un recuento de células con mediciones diferenciales, de glucosa y proteínas, cultivo y sensibilidad bacteriana y microscopía de luz polarizada para cristales.

Debido a que una rodilla tensa, dolorosa e inflamada puede presentar un cuadro clínico poco claro, se puede requerir una artrocentesis para diferenciar un derrame simple de hemartrosis o una fractura osteocondral oculta. Lesión meniscal crónica. La hemartrosis es causada por un desgarro del ligamento cruzado anterior, una fractura o, con menos frecuencia, un desgarro agudo de la porción externa del menisco. Una fractura osteocondral causa hemartrosis, con glóbulos de grasa notados en el aspirado.

La artritis reumatoide puede afectar la articulación de la rodilla. Por lo tanto, la ESR sérica y la prueba del factor reumatoide están indicadas en pacientes seleccionados.

Los autores indican que no tienen ningún conflicto de intereses. Fuentes de financiación: ninguna reportada.

En conclusión, el dolor de rodilla es un problema de salud común que se produce debido a una variedad de lesiones y / o afecciones, como lesiones deportivas, accidentes automovilísticos y artritis, entre otros problemas. El tratamiento del dolor de rodilla depende en gran medida de la fuente de los síntomas. Por lo tanto, es esencial que la persona busque atención médica inmediata para recibir un diagnóstico.

La atención quiropráctica es una opción de tratamiento alternativa que se enfoca en el tratamiento de una variedad de lesiones y / o afecciones asociadas con el sistema musculoesquelético y nervioso. El alcance de nuestra información se limita a problemas quiroprácticos y de salud espinal. Para discutir el tema, no dude en preguntar al Dr. Jiménez o comuníquese con nosotros al 915-850-0900 .

Comisariada por el Dr. Alex Jiménez

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Discusión del tema adicional: Aliviar el dolor de rodilla sin cirugía

El dolor de rodilla es un síntoma bien conocido que puede ocurrir debido a una variedad de lesiones y / o afecciones de la rodilla, que incluyen lesiones deportivas. La rodilla es una de las articulaciones más complejas del cuerpo humano, ya que está formada por la intersección de cuatro huesos, cuatro ligamentos, varios tendones, dos meniscos y cartílago. Según la Academia Americana de Médicos de Familia, las causas más comunes de dolor de rodilla incluyen la subluxación patelar, la tendinitis patelar o la rodilla de saltador y la enfermedad de Osgood-Schlatter. Aunque el dolor de rodilla es más probable que ocurra en personas mayores de 60 años, el dolor de rodilla también puede ocurrir en niños y adolescentes. El dolor de rodilla puede tratarse en casa siguiendo los métodos RICE, sin embargo, las lesiones graves de rodilla pueden requerir atención médica inmediata, incluida la atención quiropráctica.

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