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Muchos tipos de artritis puede afectar la estructura y la función de los músculos, los huesos y / o las articulaciones, causando síntomas como dolor, rigidez e hinchazón. Si bien la artritis puede afectar comúnmente las manos, las muñecas, los codos, las caderas, las rodillas y los pies, también puede afectar las articulaciones facetarias que se encuentran a lo largo de la columna vertebral. Uno de los tipos más conocidos de artritis, conocida como artritis reumatoide o AR, es una enfermedad inflamatoria crónica de las articulaciones que se produce cuando el propio sistema inmunitario del cuerpo humano ataca la membrana sinovial que recubre las articulaciones. De acuerdo con el siguiente artículo, las imágenes de la columna vertebral en la artritis son fundamentales para su tratamiento adecuado.

Abstract

La afectación de la columna vertebral es frecuente en la artritis reumatoide (AR) y en las espondiloartritis seronegativas (SpA), y su diagnóstico es importante. Por lo tanto, la RM y la TC se utilizan cada vez más, aunque la radiografía es el examen inicial recomendado. El propósito de esta revisión es presentar las características radiográficas típicas de los cambios de la columna vertebral en la AR y la ESP, además de las ventajas de la RM y la TC, respectivamente. Los cambios en la AR generalmente se ubican en la columna cervical y pueden resultar en una inestabilidad articular grave. La subluxación se diagnostica mediante radiografía, pero la RM y la TC complementarias siempre están indicadas para visualizar la médula espinal y el canal en pacientes con subluxación vertical, dolor de cuello y / o síntomas neurológicos. SpA puede involucrar todas las partes de la columna vertebral. La espondilitis anquilosante es la forma más frecuente de SpA y tiene características radiográficas bastante características. En etapas tempranas, se caracteriza por la cuadratura y condensación vertebrales de las esquinas vertebrales, en etapas posteriores por osificaciones delgadas entre los cuerpos vertebrales, fusión vertebral, artritis / anquilosis de las articulaciones apofisarias y osificación ligamentaria que causa rigidez espinal. Las características de imagen de las otras formas de SpA pueden variar, pero las osificaciones paravertebrales voluminosas a menudo ocurren en la SpA psoriásica. La RMN puede detectar signos de inflamación activa, así como cambios estructurales crónicos; La TC es valiosa para detectar una fractura.

Palabras clave: Columna vertebral, artritis, artritis reumatoide, espondiloartropatías

Introducción

La columna vertebral puede estar involucrada en la mayoría de los trastornos inflamatorios que incluyen artritis reumatoide (RA), espondiloartritis seronegativas (SpA), artritis juveniles y trastornos menos frecuentes como artro-osteítis y SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis, osteítis).

Durante la última década, el uso diagnóstico de la resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada (TC) ha aumentado considerablemente, aunque la radiografía sigue siendo el examen inicial recomendado. Por lo tanto, es importante conocer los hallazgos radiográficos característicos de las artritis, además de las ventajas de la RM y la TC complementarias. Esta revisión se centrará en las diferentes características de la imagen y se concentrará en los cambios espinales inflamatorios más frecuentes observados en la AR y la SpA, respectivamente. Estas dos entidades muestran características de imagen algo diferentes, que es importante reconocer.

La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune que causa que el propio sistema inmune del cuerpo humano ataque y con frecuencia destruya el revestimiento de las articulaciones. Aunque comúnmente afecta las articulaciones pequeñas de las manos y los pies, la artritis reumatoide o AR puede afectar cualquier articulación en el cuerpo humano. El cuello o la columna cervical pueden verse afectados con mayor frecuencia que la parte baja de la espalda si la artritis reumatoide afecta las articulaciones de la columna vertebral.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Artritis Reumatoide

La afectación de la AR suele localizarse en la columna cervical, donde los cambios erosivos se observan predominantemente en la región atlantoaxial. La membrana sinovial inflamada y engrosada (pannus) puede aparecer alrededor del proceso odontoideo (guaridas) y causar erosión ósea y destrucción de los ligamentos circundantes, especialmente si está involucrado el ligamento posterior transverso. La laxitud o ruptura del ligamento transverso causa inestabilidad con un riesgo potencial de lesión de la médula espinal. La afectación de la AR cervical es una enfermedad progresiva y grave con una expectativa de vida reducida [1], por lo que su diagnóstico es importante [2, 3].

Fig. 1 Radiografía estándar de la columna cervical en la artritis reumatoide (AR). (a) Radiografías laterales en posición neutra y (b) durante la flexión además de (c) lateral y (d) vista abierta de la región atlanto-axial (45 años de edad) con la boca abierta. La vista de flexión (b) muestra una distancia anormal (> 3 mm) entre la cara posterior del arco anterior del atlas y la cara anterior de las guaridas (línea negra). Tenga en cuenta que la línea espino-laminar del atlas (flecha) no se alinea con la de las otras vértebras, lo que confirma la presencia de subluxación anterior, pero no hay estenosis del canal atlanto-axial; el intervalo atlanto-dental posterior (línea blanca) es> 14 mm. La vista de boca abierta (d) muestra erosión en la base de las guaridas (flecha). (a) y (b) muestran cambios degenerativos concomitantes del disco en el nivel C4 – C6.
Fig. 2 Subluxación atlantoaxial lateral y rotatoria. Vista de boca abierta AP en un hombre de 53 años con AR. Hay un estrechamiento de las articulaciones atlanto-axiales con erosiones superficiales (flecha negra) y desplazamiento lateral del eje con respecto a las masas laterales del atlas (flecha blanca); además, signos que indican desplazamiento rotatorio con asimetría de la distancia entre las madrigueras y las masas laterales del atlas.

La radiografía de la columna cervical es obligatoria en pacientes con AR con dolor de cuello [3]. Siempre debe incluir una vista lateral en una posición flexionada en comparación con una posición neutral además de vistas especiales del área de dens para detectar cualquier lesión y / o inestabilidad (Fig. 1). Una vista lateral suplementaria durante la extensión puede ser útil para evaluar la reducibilidad de la subluxación atlanto-axial posiblemente limitada por el tejido pannus entre el arco anterior del atlas y las guaridas.

La subluxación atlantoaxial anterior es la forma más frecuente de inestabilidad de la AR en la región occipitoatlantoaxial, pero también pueden producirse subluxación lateral, rotatoria y vertical. La definición de las diferentes formas de inestabilidad por radiografía es la siguiente [3].

Subluxación atlantoaxial anterior. Distancia entre la cara posterior del arco anterior del atlas y la cara anterior de las dens superiores a 3 mm en posición neutra y / o durante la flexión (Fig. 1). Puede causar estenosis del canal atlantoaxial que se presenta como un intervalo atlanto-dental posterior <14 mm (Fig. 1).

Subluxación atlantoaxial lateral y rotatoria. Desplazamiento de las masas laterales del atlas más de 2 mm en relación con la del eje y asimetría de las masas laterales en relación con las dens, respectivamente (Fig. 2). La subluxación rotatoria y lateral se diagnostica en las radiografías anterior-posterior (AP) de boca abierta. La subluxación anterior a menudo coexiste debido a la estrecha relación anatómica entre el atlas y el eje.

Subluxación atlantoaxial posterior. El arco anterior del atlas se mueve sobre el proceso odontoideo. Esto rara vez se ve, pero puede coexistir con la fractura de las madrigueras.

Subluxación atlanto-axial vertical También se conoce como impactación atlanto-axial, invaginación basilar o engrosamiento craneal, y se define como la migración de la punta de odontoide proximal a la línea de McRae correspondiente al foramen occipital. Esta línea puede ser difícil de definir en las radiografías y, por lo tanto, la subluxación vertical también se ha definido por otros métodos. La migración de la punta del proceso odontoideo> 4.5 mm por encima de la línea de McGregor (entre el aspecto postero-superior del paladar duro y el punto más caudal de la curva occipital) indica subluxación vertical (Fig. 3).

Fig. 3 Subluxación vertical atlanto-axial, métodos de medición. (a) Radiografía lateral normal en posición neutral que muestra la ubicación de la línea de McGregor (negra) entre el aspecto postero-superior del paladar duro y el punto más caudal de la curva occipital. La migración de la punta de las guaridas> 4.5 mm sobre la línea de McGregor indica subluxación vertical. La distancia indicada por la línea blanca entre la línea de McGregor y el punto medio del margen inferior del cuerpo del eje se usa para evaluar la subluxación vertical según el método de Redlund-Johnell y Pettersson. Una distancia inferior a 34 mm en hombres y 29 mm en mujeres indica subluxación vertical. (b) Reconstrucción de TC sagital de una columna cervical normal que muestra la ubicación de la línea de McRae correspondiente al foramen occipital y la división del eje en tres porciones iguales utilizadas por el método de Clark para diagnosticar subluxación vertical. Si el arco anterior del atlas está a nivel con el tercio medio o caudal del eje, hay una subluxación vertical leve y pronunciada, respectivamente. (c) El método de Ranawat incluye la determinación de la distancia entre el centro del segundo pedículo cervical y el eje transversal del atlas. Una distancia inferior a 15 mm en machos y 13 mm en hembras indica subluxación vertical [4].
Fig. 4 Subluxación vertical. (a) Radiografía lateral con línea de McGregor (línea negra, hombre de 61 con AR). La punta de los dens es difícil de definir, pero la medición según el método de Redlund-Johnell (línea blanca) da como resultado una distancia de 27 mm, que está por debajo del límite normal. De acuerdo con esto, el arco anterior del atlas está nivelado con el tercio medio del eje. (b) Método de Ranawat, la distancia entre el centro del segundo pedículo cervical y el eje transversal del atlas está por debajo del límite normal (9 mm). Por lo tanto, todas las mediciones indican subluxación vertical. MRI suplementario, (c) STIR sagital y (d) imágenes potenciadas con T1 que muestran la erosión de los dens y la protrusión de la punta en el foramen occipital causando estrechamiento del canal espinal a 9 mm, pero persistencia de líquido cefalorraquídeo alrededor del cordón. Hay una masa de pannus de 9-mm de espesor entre las dens y el arco anterior (línea negra) que exhibe áreas pequeñas con alta intensidad de señal en la imagen STIR (flecha) compatible con actividad ligera, pero predomina el tejido pannus fibroso vacío de señal.

Sin embargo, la aparición de la erosión de dens puede hacer que esta medición sea difícil de obtener. Por lo tanto, el método Redlund-Johnell se basa en la distancia mínima entre la línea de McGregor y el punto medio del margen inferior del cuerpo del eje en una radiografía lateral en una posición neutral (Fig. 3) [4]. La visualización del paladar no siempre se puede obtener. Métodos sin guaridas y / o el paladar como puntos de referencia, por lo tanto, se han introducido [4]. El método descrito por Clark et al. (descrito en [4]) incluye la evaluación de la ubicación del atlas al dividir el eje en tres porciones iguales en una radiografía lateral. La ubicación del arco anterior del atlas en el nivel del tercio medio o caudal del eje indica una subluxación vertical (Fig. 3). Ranawat et al. han propuesto utilizar la distancia entre el centro del segundo pedículo cervical y el eje transversal del atlas en el proceso odontoideo (Fig. 3) [4]. Para obtener el diagnóstico de subluxación vertical, se recomendó una combinación de los métodos de Redlund-Johnell, Clark y Ranawat (descritos en [4]). Si alguno de estos métodos sugiere una subluxación vertical, se debe realizar una RM para visualizar la médula espinal (Fig. 4). El uso de esta combinación de métodos de subluxación vertical se perderá solo en 6% de pacientes [4]. Es obligatorio diagnosticar subluxación vertical; esto puede ser fatal debido a la proximidad de las guaridas a la médula oblonga y la porción proximal de la médula espinal. Existe riesgo de compresión / lesión del cordón umbilical, especialmente en pacientes con inestabilidad de flexión acompañada de cambios erosivos en las articulaciones atlantoaxiales y / o atlanto-occipitales, lo que provoca la subluxación vertical con protrusión de las guaridas en el foramen occipital (Figs. 4, 5 ).

Cambios subalaciales de la AR También se presentan en forma de artritis de las articulaciones apofisaria y / o descubierta, que aparecen como estrechamientos y erosiones superficiales por radiografía. Puede causar inestabilidad en la región C2-Th1, que se observa principalmente en pacientes con artritis periférica crónica grave. La subluxación anterior es mucho más frecuente que la subluxación posterior. Se define como al menos 3 mm deslizamiento hacia delante de una vértebra en relación con la vértebra subyacente mediante radiografía, incluida una vista de flexión (Fig. 6). Los cambios son particularmente característicos en el nivel C3 – 4 y C4 – 5, pero pueden estar involucrados múltiples niveles, produciendo una apariencia típica de “escalera de tijera” en las radiografías laterales. La condición es grave si el diámetro del canal espinal sagital subaxial es <14 mm, lo que implica una posibilidad de compresión de la médula espinal [2]. La inestabilidad puede progresar con el tiempo, especialmente si la región C1-C2 está estabilizada quirúrgicamente (Fig. 6) [5].

Fig. 5 Subluxación vertical con compresión de la médula espinal. Resonancia magnética de la columna cervical en una mujer de 69 de un año con AR periférica avanzada, dolor de cuello y signos clínicos de mielopatía. (a) STIR sagital, (b) T1 sagital y (c) imágenes T2 saturadas de grasa (FS) axiales que muestran erosión de las guaridas y protrusión de la punta en el foramen occipital, causando la compresión de la médula espinal, que muestra una intensidad de señal irregular (flechas blancas). El canal espinal óseo tiene un ancho de aproximadamente 7 mm (línea negra). Hay pannus de intensidad de señal heterogénea que rodea las guaridas compatibles con una mezcla de tejido pannus fibrótico y edematoso (flechas negras) en el espacio ensanchado entre las guaridas y el arco anterior del atlas.

Los cambios tipo discitis y la erosión del proceso espinoso también pueden detectarse mediante radiografía en la AR, pero son relativamente raros, mientras que los cambios degenerativos concomitantes ocurren ocasionalmente (Fig. 1).

Las imágenes transversales en forma de CT y MRI eliminan las estructuras de sobreproyección y pueden mejorar la detección de los cambios de la AR. Los cambios óseos (erosiones, etc.) se pueden delinear claramente mediante CT [6]. Además, la IRM visualiza estructuras de tejidos blandos (pannus, médula espinal, etc.), signos de actividad de la enfermedad y secuelas de inflamación en forma de pannus fibroso. Estas ventajas de la TC y la RM en pacientes con afectación atlantoaxial se ilustran en las Figs. 7 y 8, incluida la posibilidad de detectar signos de artritis por MRI antes de que se produzcan cambios erosivos (Fig. 8) [3].

Fig. 6 Inestabilidad subaxial. (a) Vista de flexión en una mujer de 64 años con AR periférica avanzada que muestra inestabilidad atlantoaxial anterior así como inestabilidad subaxial en múltiples niveles. (b) Vista de flexión 2 años más tarde después de la estabilización quirúrgica de la región atlanto-axial que demuestra la progresión de la inestabilidad subaxial, especialmente entre C3 y C4 (flecha blanca). Hay una apariencia característica de "escalera de tijera", que también ocurrió en las radiografías iniciales (a), pero es menos pronunciada.
Fig. 7 Ventajas de CT y MRI. (a) CT complementaria y (bf) MRI del paciente que se muestra en la figura 1. La TC muestra erosión no solo en la base de las madrigueras, sino también en la punta y en las articulaciones atlantoaxial y atlantooccipital, que son difíciles de visualizar por radiografía. MRI, (b) STIR sagital y (c) T1 sagital de toda la columna cervical y imágenes de T1FS post contraste de la región atlantoaxial, (d) sagital, (e) coronal y (f) axial. El pann voluminoso edematoso que rodea el dens se ve en las imágenes STIR y T1 (flechas negras) además de la degeneración del disco C4 / 5 y C5 / 6 con protrusión posterior del disco en C4 / 5. Las imágenes T1FS poscontraste confirman la presencia de pannus potenciados vascularizados alrededor de las guaridas (flechas blancas) y demuestran una delineación anatómica mejorada en comparación con la imagen STIR. No hay signos de compresión de la médula espinal.
Fig. 8 Hallazgos de RM no radiográficos. Resonancia magnética en una mujer de 41 años con RA erosiva periférica y dolor de cuello, pero radiografía cervical normal. (a) Las imágenes TIFS axial y (b) post-contraste muestran signos de artritis activa con realce de contraste sinovial en la articulación atlanto-axial izquierda, además de realzar el tejido pannus en el lado izquierdo de las guaridas (flechas blancas). También hay un área de mejora subcondral en el eje (flecha negra) compatible con una lesión pre-erosiva.

Una estrategia diagnóstica según Younes et al. Se recomienda [3] (Fig. 9). Esto incluye una indicación de radiografía en todos los pacientes con AR con duración de la enfermedad> 2 años, ya que puede haber afectación cervical en más del 70% de pacientes y se ha informado que es asintomática en 17% de los pacientes con AR. Se recomienda monitorizar a los pacientes con erosiones periféricas manifiestas acompañadas de RF (factor reumatoide) y antiCCP (anticuerpos contra péptidos citrulinados cíclicos) cada dos años y pacientes con pocas erosiones periféricas y negatividad a RF en intervalos de 5-año. La RM está indicada en pacientes con déficit neurológico, inestabilidad radiográfica, subluxación vertical y estenosis subaxial [2, 3]. La visualización de la médula espinal es especialmente importante para detectar lesiones en el cordón o riesgo de lesiones. Por lo tanto, la RM siempre debe realizarse en pacientes con AR con dolor de cuello y / o síntomas neurológicos [3, 7].

Espondiloartritis seronegativas

Según los criterios de clasificación europeos [8, 9], SpA se divide en: (1) espondilitis anquilosante (AS), (2) artritis psoriásica, (3) artritis reactiva, (4) artritis asociada con trastornos inflamatorios del intestino (artritis enteropática) y (5) SpA indiferenciado. Los cambios inflamatorios en las articulaciones sacroilíacas siempre ocurren en AS y son parte de la mayoría de las otras formas de SpA. Los cambios espinales también son una característica de SpA, especialmente en las últimas etapas de AS.

Espondilitis anquilosante

La espondilitis anquilosante es la forma más frecuente y generalmente la más incapacitante de SpA. Tiene una predisposición genética en forma de una asociación frecuente con el antígeno leucocitario humano (HLA) B27 [10]. Como a menudo comienza a principios de la edad adulta y tiene un curso crónico progresivo. Por lo tanto, es importante diagnosticar este trastorno. Según los Criterios de Nueva York modificados [11], el diagnóstico de EA definitiva requiere lo siguiente: sacroileítis manifiesta por radiografía (grado ≥2 bilateral o sacroilitis por grado unilateral 3-4; Fig. 10) y al menos uno de los siguientes criterios clínicos : (1) dolor lumbar y rigidez durante más de 3 meses mejorando con la actividad, (2) movimiento limitado de la columna lumbar y (3) reducción de la expansión del pecho. Estos criterios todavía se usan en el diagnóstico de EA a pesar del uso creciente de la RM para detectar la enfermedad tempranamente. Por lo tanto, es importante conocer las características radiográficas características y las características de MR de AS.

Los primeros cambios radiológicos en la columna vertebral abarcan la erosión de los vértices vertebrales (lesiones de Romanus), lo que provoca un escuadrado vertebral y provoca esclerosis reactiva que aparece como condensación de los vértices (esquinas brillantes; Fig. 10). Estos cambios son causados ​​por la inflamación en la inserción del anillo fibroso (entesitis) en las esquinas vertebrales que provocan la formación de hueso reactivo [12]. Posteriormente aparecen osificaciones delgadas en el anillo fibroso (sindesulfitos) (Fig. 11) [13]. Con la progresión de la enfermedad, la columna vertebral se fusiona gradualmente debido a que los sindesmofitos cruzan los espacios intervertebrales además de la fusión de las articulaciones apofisarias, lo que resulta en una fusión espinal completa (columna de bambú; Fig. 12). En la enfermedad avanzada, los ligamentos supra e interespinosos pueden osificarse y ser visibles en las radiografías frontales como una raya osificada delgada (Fig. 12). La aparición de una sola vena central radiodensa tiene, el "signo de daga". Cuando la osificación ligamentaria se produce junto con la osificación de las cápsulas de la articulación apofisaria, hay tres líneas radiodensas verticales en la radiografía frontal (signo de seguimiento del carro).

Fig. 9 Estrategia de diagnóstico. De acuerdo con Younes et al. La radiografía [3] de la columna cervical está indicada en todos los pacientes con AR con una duración de la enfermedad> 2 años. Al menos debería incluir vistas abiertas y laterales en posiciones neutrales y flexionadas. Debido a la aparición de afectación cervical asintomática en 17% de pacientes con AR, se recomienda monitorizar a los pacientes con intervalos de 2-5 años, dependiendo de la positividad para el factor reumatoide. La IRM está indicada en pacientes con déficit neurológico, inestabilidad radiográfica, impactación atlanto-axial y estenosis subaxial. La TC puede agregar información en subluxación rotatoria y lateral debido a la posibilidad de reconstrucción secundaria en planos arbitrarios y una visualización clara de las articulaciones atlantooccipital [6].

Los cambios erosivos dentro de los espacios intervertebrales (lesiones de Andersson) han sido detectados por radiografía en aproximadamente el 5% de pacientes con AS [14], pero con mayor frecuencia por MRI (Fig. 11) [15].

El movimiento persistente en espacios intervertebrales únicos puede ocurrir en una columna vertebral anquilosada, a veces causada por fracturas no diagnosticadas. Esto puede dar lugar a cambios similares a la pseudoartrosis con la formación de osteofitos reactivos circundantes debido a una carga mecánica excesiva en espacios intervertebrales móviles únicos [14]. El diagnóstico de tales cambios puede requerir un examen de TC para obtener una visualización adecuada (Fig. 13).

Una de las complicaciones que amenazan la vida de la EA es la fractura de la columna vertebral. Se ha informado que las fracturas no fatales ocurren hasta en un 6% de pacientes con EA, especialmente en pacientes con una larga duración de la enfermedad [16]. Las fracturas pueden ocurrir después de un traumatismo menor debido a la rigidez espinal y la osteoporosis que con frecuencia acompaña. Las fracturas a menudo ocurren en espacios intervertebrales, pero generalmente involucran las estructuras posteriores anquilosas y por lo tanto son inestables (Fig. 14). Las fracturas obvias pueden visualizarse mediante radiografía, pero las fracturas pueden quedar oscurecidas. Por lo tanto, es obligatorio complementar una radiografía negativa con TC si se sospecha una fractura (en el caso de un historial de traumatismo o un cambio en los síntomas de la columna vertebral). La aparición de fracturas cervico-torácicas puede causar lesión de la médula espinal y ser letal incluso después de un traumatismo menor [17].

Las imágenes transversales de TC o RM pueden ser ventajosas en el diagnóstico de los cambios de AS. La TC que proporciona una delineación clara de las estructuras óseas es la técnica preferida para visualizar la pseudoartrosis y detectar fracturas (Figuras 13, 14). La TC es superior a la RM en la detección de lesiones óseas menores como la erosión y la anquilosis de las articulaciones apofíseas, costovertebrales y costo-transversales (Fig. 15). La MRI puede visualizar signos de inflamación activa en forma de médula ósea y edema de tejidos blandos y / o mejora de contraste. Por lo tanto, ha ganado un papel central en la evaluación de la actividad de la enfermedad [15]. Sin embargo, la resonancia magnética también puede detectar secuelas de inflamación que consisten en depósitos grasos en la médula ósea y cambios estructurales crónicos como erosión y fusión de cuerpos vertebrales [15].

Los hallazgos característicos de MR al principio de la enfermedad son cambios de actividad que consisten principalmente en edema en las esquinas vertebrales y / o articulaciones costovertebrales (Fig. 16) [13]. Los cambios inflamatorios en las esquinas vertebrales son característicos de AS. En función de la aparición de lesiones graves o múltiples (≥3) en pacientes jóvenes, los cambios en AS pueden distinguirse de los cambios degenerativos con una alta confiabilidad [18].

Fig. 10 Cambios relativamente tempranos en la espondilitis anquilosante (EA). (a) Radiografía AP de las articulaciones sacroilíacas en un hombre de 28 que presenta una sacroilitis típica definida de AS bilateral (grado 3) en forma de erosión articular bilateral acompañada de esclerosis subcondral. (b) Cambios espinales iniciales que consisten en erosión de las esquinas vertebrales (lesión de Romanus) con cuadratura vertebral correspondiente a Th11, Th12, L4 y L5 acompañada de condensación de las esquinas vertebrales: esquinas brillantes (flechas).

Durante el curso de la enfermedad, también pueden aparecer signos de actividad en sindesmofitos, articulaciones apofisarias y ligamentos interespinosos (Fig. 16). Sin embargo, la detección de la inflamación en las articulaciones apofisarias mediante resonancia magnética exige una participación histopatológica [19]. La inflamación en las esquinas vertebrales es la característica más válida y se ha observado relacionada con el desarrollo de sindesmofitos mediante radiografía [12], que establece un vínculo entre los signos de actividad de la enfermedad y los cambios estructurales crónicos.

Los cambios crónicos de AS detectables por MRI consisten principalmente en la deposición de la médula ósea en las esquinas vertebrales (Fig. 17), la erosión (Fig. 11) y la fusión vertebral en la enfermedad avanzada (Fig. 12). La deposición de la médula ósea parece ser un signo de cronicidad que se correlaciona significativamente con los cambios radiográficos, en particular, la cuadratura vertebral [15]. Las erosiones son detectadas con mayor frecuencia por MRI que por radiografía (Fig. 11) [15] y pueden presentarse con signos de inflamación activa y / o deposición de la grasa en los alrededores compatible con secuelas de inflamación ósea. Los sindesmofitos, sin embargo, pueden no ser siempre visibles por MRI porque pueden ser difíciles de distinguir del tejido fibroso a menos que haya inflamación activa concomitante o deposición grasa (Fig. 11, 16) [15, 20].

La posibilidad de visualizar la actividad de la enfermedad mediante MRI ha aumentado su uso para monitorizar AS, especialmente durante la terapia anti-TNF (factor de necrosis tumoral) [21, 22]. Varios estudios han demostrado que los cambios en la RM son frecuentes en la columna dorsal (Fig. 16) [15, 23]. Por lo tanto, es importante examinar toda la columna vertebral usando STIR sagital o saturada de grasa T2 (FS) y secuencias ponderadas T1. Se pueden necesitar cortes axiales suplementarios para visualizar la afectación de las articulaciones apofisarias, costovertebrales y costo-transversales (Fig. 16) [24, 25]. Las secuencias T1FS posteriores al contraste a veces pueden ser ventajosas, ya que proporcionan una mejor delineación anatómica [26]. Además, la MRI dinámica con contraste mejorado puede ser superior a la MRI estática en el control de la actividad de la enfermedad durante la terapia anti-TNF [27]. La IRM de cuerpo entero ofrece la posibilidad de detectar la participación en otras áreas sin perder información importante sobre la afectación de la articulación espinal y sacroilíaca [28, 29].

Otras formas de SpA

Los cambios radiográficos en la artritis reactiva y psoriásica a menudo se caracterizan por sindesmofitos voluminosos no marginales (parasindesmofitos) o osificación coalescente de los ligamentos paravertebrales, además de sacroilitis asimétrica (Fig. 18) [30].

La artritis reactiva es autolimitada en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, en pacientes con artritis crónica reactiva y HLA B27, los cambios axiales pueden progresar a cambios algo similares a los observados en AS y luego pueden considerarse como AS provocada por infección [10].

Fig. 11 Sindesmophytes y erosiones en AS. (a) Radiografía lateral en un hombre de 29 años con la osificación delgada característica (sindesmofitos) en la periferia del anillo fibroso (flechas negras) además de la erosión de las placas terminales en el espacio intervertebral (iv) entre L3 y L4 (flecha blanca). La RM complementaria, (b) STIR sagital y (c) las imágenes ponderadas por T1 muestran pequeñas áreas edematosas en la erosión iv iv L3 / 4 en la imagen de STIR y la deposición de médula grasa circundante en T1 como un signo de inflamación ósea previa. Hay cambios erosivos adicionales (flechas negras, c) que no están claramente delineados por radiografía y edema leve en las esquinas vertebrales (flechas blancas, b). Tenga en cuenta que los sindesmofitos demostrados por radiografía no son visibles en la resonancia magnética.
Fig. 12 Advanced AS. (a) AP y (b) radiografía lateral
en un hombre de 55 años que muestra fusión vertebral debido a sindesmofitos cruzando los espacios intervertebrales además de la fusión de las articulaciones apofisarias (columna de bambú). Los ligamentos interespinosos se osifican y se presentan como una delgada vena osificada en la radiografía frontal (signo de daga, flechas). MRI, imágenes sagitales cargadas con T1 de (c) la región cervico-torácica y (d) lumbar, respectivamente, muestra un estrechamiento general de los discos intervertebrales con fusión ósea parcial de los cuerpos vertebrales, especialmente en la región lumbar (flechas). Además, una deformidad característica de AS con lordosis lumbar reducida y cifosis torácica.
Fig. 13 Cambios similares a pseudoartrosis en AS. (a) AP y (b) radiografía lateral que muestra fusión vertebral excepto en iv Th10 / 11. Hay formación de osteofitos circundante en este espacio iv (flechas). TC complementaria, (c) reconstrucción sagital y (d) coronal 2D, demuestra la falta de fusión de los cuerpos vertebrales y las articulaciones apofisarias a este nivel (flechas). (e) La reconstrucción con 3D demuestra claramente la exuberancia de los osteofitos reactivos circundantes.
Fig. 14 Fractura espinal en AS. (a) AP y (b) radiografía lateral de la columna torácica en un hombre de 64 años con EA avanzado y aumento del dolor de espalda durante las semanas de 4. La vista lateral muestra una ligera desalineación en los aspectos anteriores de los cuerpos vertebrales de Th9 y Th10, y la iv se estrecha de forma irregular en la vista AP, lo que sugiere una fractura (flechas). TC, (c) sagital y (d) reconstrucción coronal, muestra fractura a través del espacio iv y las estructuras posteriores (flechas). Existe una ampliación del espacio intervertebral anterior en la posición supina utilizada para la TC en comparación con la posición vertical utilizada durante la radiografía.

La artritis psoriásica axial (PsA) ocurre en aproximadamente el 50% de pacientes con PsA periférica [31]. Se diferencia radiológicamente de la EA por las osificaciones voluminosas paravertebrales y la aparición de cambios en la columna vertebral sin sacroileítis concomitante en 10% de pacientes [32]. La PsA axial puede ser clínicamente silenciosa [33], y la participación de la columna cervical es frecuente (cambios en la articulación atlanto-axial o apofisaria). El reconocimiento cervical puede incluir inestabilidad atlanto-axial como se ve en la AR (Fig. 19), pero la patogénesis y, por lo tanto, los hallazgos de imágenes son diferentes. En la PsA, la radiografía y la TC suelen visualizar la formación de hueso nuevo en la región de los dens. Esto es provocado por la inflamación ósea (osteítis) y / o la inflamación en las uniones del ligamento / tendón (entesitis) detectables por MRI (Fig. 19). La osteitis es a menudo una característica de la PsA espinal y puede ocurrir junto con la osificación paravertebral / para-sindesmofitos y la erosión de las placas vertebrales (Fig. 20). Los hallazgos ilustrados de RM en PsA se basan en observaciones personales y parecen reflejar los cambios radiográficos que abarcan una mezcla de osteitis, entesitis y erosión. Desafortunadamente, existe una falta de descripción sistemática de los cambios en la columna vertebral en PsA por MRI. Algunos de los pacientes descritos bajo el término síndrome SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis, osteitis) pueden tener PsA. SAPHO es un término colectivo que se usa a menudo para trastornos inflamatorios que se presentan principalmente con hiperostosis ósea y esclerosis, y se asocian con frecuencia con trastornos de la piel. El sitio más afectado en SAPHO es el tórax anterior seguido de la columna [34]. Los cambios de PsA que se muestran en la Fig. 20 se caracterizan por hiperostosis y esclerosis, ambas características principales de SAPHO. Sin embargo, este paciente no tuvo afectación torácica anterior.

Fig. 15 CT detección de cambios costovertebrales en AS. Cortes axiales de TC que muestran cambios erosivos (a) y anquilosis de las articulaciones costovertebrales (b), respectivamente (flechas).
Fig. 16 Cambios de actividad en AS por MRI. STIR sagital de (a) la columna cervico-torácica y (b) la columna lumbar de los pacientes que se muestran en la figura. 10 obtuvo 3 años antes de la radiografía. Existen múltiples áreas de alta intensidad de señal correspondientes a las esquinas vertebrales (flechas blancas). Además, el edema óseo de las articulaciones costo-vertebrales (a, flechas negras) se ve en el corte sagital lateral de la columna torácica. (c) T1FS axial post-contraste de una articulación costo-vertebral inflamada confirmó la presencia de inflamación articular en forma de realce óseo tanto en la vértebra como en la costilla (flechas) además de la erosión articular. (d) La línea media sagital post-contraste T1FS muestra una mejora de syndesmophyte. (e) Cambios inflamatorios en la articulación apophy-seal en un hombre de 27 años; Imagen STIR sagital de la región lumbar que muestra edema óseo subcondral en la región torácica inferior (flechas blancas), y edema del tejido óseo y blando correspondiente a las articulaciones apofisarias lumbares (flechas negras). Tenga en cuenta que el edema óseo en el pedículo de Th12 se extiende a la región de la articulación costo-vertebral. (f) El T1FS coronal posterior al contraste de la columna lumbar muestra una mejora adicional correspondiente al ligamento interespinoso entre L2 y L3 (flechas).
Higo. 17
Cambios crónicos en AS por MRI. T1 sagital (a) la cervico-torácica y (b) la columna lumbar de los pacientes que se muestran en la figura 10. Hay múltiples deposiciones de médula grasa en las esquinas vertebrales y también posteriormente en los cuerpos vertebrales torácicos (b, flechas). Se observó que esto se había desarrollado desde que la resonancia magnética realizó 3 años antes (se muestra en la figura 16 ad) y corresponde a áreas de inflamación previa.

En pacientes con artritis enteropática asociada con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa, la columna vertebral a menudo es osteoporótica con varias características de SpA que la acompañan por radiografía, en su mayoría cambios similares a AS. Sin embargo, mediante la MRI puede haber una inflamación más pronunciada en los ligamentos posteriores que la observada en las otras formas de SpA (Fig. 21).

Fig. 18 Artritis psoriásica (PsA), osificaciones paravertebrales. (a) AP y (b) radiografía lateral de la columna lumbar en un hombre de 48 años con PsA que muestra una formación voluminosa de hueso nuevo paravertebral (flechas) además de la fusión del segundo y tercer cuerpo vertebral. No hubo sacroileitis concomitante. (c) Radiografía AP de la unión toraco-lumbar en una paciente con PsA axial que demuestra osificaciones paravertebrales coalescentes (flechas).
Fig. 19 Cervical PsA. (a) Las radiografías laterales en la posición neutral y (b) durante la flexión en una mujer de 61 muestran inestabilidad atlantoaxial con una distancia 4-mm entre el arco anterior y las guaridas (línea blanca). Además, la anquilosis de las articulaciones apofisarias (flechas negras) y la formación de hueso nuevo anterior a los cuerpos vertebrales C4-7 (flechas blancas). CT, (c) corte axial y reconstrucción coronal del área dens, demuestra nueva formación ósea en la región atlantoaxial (flechas); (d) la reconstrucción coronal de la región cervical inferior muestra una nueva formación de hueso voluminoso en el lado derecho de los cuerpos vertebrales (flechas). MRI, (e) STIR sagital y (f) imágenes ponderadas en T1, muestra inflamación ósea homogénea correspondiente a los dens (flechas) con edema irregular circundante compatible con una mezcla de osteítis y entesitis. Tenga en cuenta que la formación de hueso nuevo anterior visualizada por radiografía es difícil de detectar en la RM.
Fig. 20 Lumbar PsA. (a) AP y (b) radiografía lateral en un hombre de 50 años muestran osificaciones paravertebrales voluminosas en la parte anterior y en el lado derecho de la tercera vértebra lumbar y espacios intravenosos adyacentes. MRI, (c) STIR sagital, (d) T1 y (e) imágenes ponderadas T1 después del contraste, demuestra inflamación ósea manifiesta (osteítis) en forma de edema y aumento del cuerpo vertebral, una ligera mejora en el hueso paravertebral nuevo formación y erosión de la placa vertebral superior compatible con una mezcla de osteítis, entesitis y cambios erosivos.
Fig. 21 Enteropathic SpA. La imagen STIR sagital de la columna lumbar en un hombre de 27 con colitis ulcerativa demuestra edema correspondiente a los ligamentos interespinosos (flechas) y las apófisis espinosas como signos de inflamación. Solo hay cambios mínimos de actividad correspondientes a los cuerpos vertebrales, ubicados en las esquinas vertebrales anteriores.

La artritis reumatoidea de la columna vertebral puede causar dolor de cuello, dolor de espalda y / o dolor irradiado en las extremidades superiores e inferiores. En casos severos, la AR también puede conducir a la degeneración de la columna vertebral, lo que resulta en la compresión o compresión de la médula espinal y / o las raíces de los nervios espinales. Como quiropráctico, ofrecemos imágenes de diagnóstico para ayudar a determinar el problema de salud del paciente, a fin de desarrollar el mejor programa de tratamiento.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Conclusión

La radiografía sigue siendo valiosa en el diagnóstico de trastornos inflamatorios espinales. Es necesario para visualizar la inestabilidad y es superior a la resonancia magnética para detectar sindesmofitos. Sin embargo, la RM y la TC pueden detectar signos de afectación de la columna vertebral antes de que se puedan visualizar mediante radiografía. La resonancia magnética agrega información sobre la posible afectación de la médula espinal y las raíces nerviosas, además de los signos de actividad de la enfermedad y los cambios crónicos como el pannus fibroso en la AR y la deposición de la médula grasa, la erosión y la fusión vertebral en SpA. Por lo tanto, la RM se usa ampliamente para controlar las enfermedades espinales inflamatorias, especialmente durante la terapia anti-TNF.

La tomografía computada es particularmente valiosa en la detección de fracturas y lesiones óseas menores, así como en la evaluación de la pseudoartrosis. En conclusión, la artritis reumatoide afecta más comúnmente la estructura y la función de sus manos, muñecas, codos, caderas, rodillas, tobillos y pies; sin embargo, las personas con esta enfermedad inflamatoria crónica pueden experimentar dolor de espalda. La obtención de imágenes de la columna vertebral en la artritis es fundamental para determinar el tratamiento. El alcance de nuestra información se limita a la quiropráctica, así como a las lesiones y afecciones de la columna. Para discutir el tema, no dude en preguntar al Dr. Jiménez o comuníquese con nosotros al 915-850-0900 .

Comisariada por el Dr. Alex Jiménez

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Temas adicionales: dolor de espalda agudo

El dolor de espalda es una de las causas más frecuentes de discapacidad y días perdidos en el trabajo en todo el mundo. El dolor de espalda se atribuye a la segunda razón más común para las visitas al consultorio del médico, superado en número solo por las infecciones de las vías respiratorias superiores. Aproximadamente el 80% de la población experimentará dolor de espalda al menos una vez a lo largo de su vida. La columna vertebral es una estructura compleja compuesta de huesos, articulaciones, ligamentos y músculos, entre otros tejidos blandos. Debido a esto, lesiones y / o condiciones agravadas, como hernias discales, eventualmente puede conducir a síntomas de dolor de espalda. Las lesiones deportivas o las lesiones por accidentes automovilísticos suelen ser la causa más frecuente de dolor de espalda; sin embargo, a veces los movimientos más simples pueden tener resultados dolorosos. Afortunadamente, las opciones de tratamiento alternativo, como la atención quiropráctica, pueden ayudar a aliviar el dolor de espalda mediante el uso de ajustes espinales y manipulaciones manuales, mejorando finalmente el alivio del dolor.

TEMA EXTRA IMPORTANTE: Ciática Dolor Terapia Quiropráctica

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