La psicología del dolor crónico | El Paso, TX Doctor Of Chiropractic
Dr. Alex Jimenez, Quiropráctico de El Paso
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La psicología del dolor crónico

La percepción del dolor implica procesos mucho más complejos que la mera sensación. De hecho, los elementos afectivos y evaluativos del dolor tienden a ser tan importantes como la creación y transmisión de la señal del dolor en sí. Estos aspectos emocionales y psicológicos son más importantes en los pacientes con dolor crónico, pero el conocimiento de la psicología de este tipo de dolor persistente puede ayudar a mejorar en gran medida el tratamiento de dolor crónico.

Percepción del dolor

El sistema límbico, donde se procesan las emociones y / o sentimientos, se encarga de regular la cantidad de dolor experimentado por un determinado estímulo nocivo. Se ha demostrado en pacientes con cáncer [1] que su parte afectiva del dolor puede bloquearse por completo con la lobectomía frontal. Los pacientes lobectomizados todavía registran dolor intenso, sin embargo, no los "molesta". Por lo tanto, el dolor puede verse como una "señal" que demuestra que algo ha ido mal en algún lugar del cuerpo, hasta que alcanza el elemento de rendimiento mental del cerebro, donde esta señal se convierte en lo que creemos que se percibe como dolor.

La respuesta emocional al dolor en el cerebro requiere la función de la circunvolución cingulada anterior y la corteza prefrontal ventral perfecta. Estos centros también se activan por el rechazo social. Los circuitos de serotonina y norepinefrina también se incluyen en la modulación de la estimulación sensorial, lo que probablemente influye en cómo la depresión y los medicamentos y / o medicamentos antidepresivos afectan la percepción del dolor. [2]

Incluso la percepción del dolor agudo está altamente determinada por el contexto en el que ocurre [3]. Se ha revelado que el dolor relacionado con las heridas de batalla tiene muy poca relación con el grado de las heridas [4]. Hay informes de soldados en conflicto que soportan una fractura compuesta e informan solo punzadas de dolor [5]. En los estudios de investigación del dolor experimental en el que se controlan el contexto, el miedo y la ansiedad, el efecto placebo y los opioides son mucho menos efectivos. Esto ocurre porque la disminución tanto del miedo como de la ansiedad es una gran región del efecto placebo y también del propósito de los opioides [6].

Atención

En general, se cree que centrar la atención en el dolor empeora los síntomas [1]. Los pacientes que tienen una preocupación somática o hipocondría son demasiado conocedores de los sentidos fisiológicos. Se ha descubierto que asistiendo a estas sensaciones, las amplifican con el propósito de sentirse dolorosas [7].

Por el contrario, los pacientes que distraen son altamente efectivos para reducir su dolor. Los pacientes con quemaduras sometidos a terapias o tratamientos físicos experimentan un dolor insoportable, incluso después de que se les hayan administrado opiáceos. Se ha demostrado que estos pacientes informan solo una parte del dolor si se distraen utilizando un tipo de videojuego de realidad virtual durante el proceso [8].

Ansiedad

La ansiedad, el estrés, el miedo y una sensación de pérdida de control conducen al sufrimiento individual. Se demostró que el tratamiento de la ansiedad y el suministro de apoyo emocional mejora el dolor y disminuye el uso de analgésicos en los pacientes. Mejorar el sentido de control de los pacientes y permitirles participar en su cuidado también puede ser útil [9]. Los profesionales de la salud deben tratar de crear un entorno que no sea amenazante. Para los procedimientos, prepare las agujas y otros dispositivos fuera del alcance de la vista del paciente. Además de garantizar que los procedimientos se realicen de la manera menos dolorosa posible, use palabras que no sean amenazantes, como "molestia leve" en lugar de "dolor". También es útil desviar a los pacientes con un diálogo sobre temas que les interesan, como sus pasatiempos o el hogar [10].

Memoria

Los pacientes con niveles bajos de dolor recuerdan que es peor de lo que informaron originalmente, lo que empeorará con el tiempo. Casi todos los pacientes informan alivio con el tratamiento, incluso cuando los verdaderos cambios medidos en la escala del dolor no son significativos, y ocasionalmente cuando el dolor cuantificado es mucho peor, y todo se debe a menudo al recuerdo de su dolor [11].

Pain Learned

El dolor puede ser una respuesta aprendida, en lugar de un problema de salud puramente físico. Como los que padecen cáncer pueden desarrollar náuseas como una reacción aprendida al tratamiento e informar que lo sienten incluso antes de que se administre la quimioterapia, los pacientes pueden aprender a sentir dolor incluso en ausencia de estimulación física [12]. A veces, el dolor puede ser completamente "en la cabeza", como en el caso de un carnicero que se resbaló y atrapó su brazo en un gancho de carne, y se informó que estaba en una tremenda angustia. Cuando se enteró de que el gancho simplemente había capturado en su manga y su brazo estaba ileso, su dolor resuelto [13].

Los pacientes pueden aprender a sentir diferentes niveles de dolor simplemente observando a diferentes hombres y mujeres. Cuando los sujetos del estudio de investigación mostraron modelos que demostraban una alta tolerancia al dolor, tomaron 3.48 veces más estímulo antes de clasificarlo como doloroso, en comparación con aquellos que observaron modelos que mostraron tolerancia deficiente. El shock no adverso, generalmente llamado "hormigueo", fue calificado como doloroso solo por 3 por ciento de los que habían visto un modelo tolerante, en comparación con 77 por ciento de aquellos sujetos que vieron modelos que revelaron niveles más bajos de tolerancia [14].

Expectativas

Las expectativas de los pacientes sobre cuánto dolor deberían tener también afectaron la cantidad de dolor que sienten, su respuesta al tratamiento [15] y si la enfermedad se vuelve crónica e incapacitante. Los resultados de lesiones cervicales leves son demostrables como muy variables en varias regiones. Fue atribuido a las culturas y expectativas locales. Cualquier mensaje que hable con las personas sobre si tienen una lesión grave o debilitante puede llevar a un estado de desacondicionamiento y posturas inadaptadas que empeoran su dolor. La prescripción de medicamentos y / o medicamentos puede contribuir al problema. Los pacientes que no reciben licencia por enfermedad y se les aconseja que "actúen como normales" tienen resultados mucho mejores [7].

El efecto placebo puede verse influenciado por las expectativas de los pacientes y los médicos [15]. Se puede suponer que el efecto "nocebo", o la comprensión del daño causado por las creencias de un individuo, también puede generar mensajes que inadvertidamente aumentan el estrés, la ansiedad y las expectativas de dolor del paciente.

Creencias y Afrontamiento

Otros problemas psicosociales, como lo que los pacientes creen sobre su dolor [16,17], su capacidad para manejar [18-21], su tendencia a "catastrofizar" [17,18,20], autoeficacia [17], locus o restricción [22], y su participación en el "rol de enfermo" [13] tiene un efecto sobre cuánto dolor sienten los pacientes y la forma en que finalmente los afecta.

Al lograr que los pacientes con dolor lumbar regresen con éxito al trabajo, el factor más importante identificado es una disminución en los sentimientos subjetivos de discapacidad [23]. Los pacientes diagnosticados con fibromialgia deben dejar de catastrofizar para mejorar su bienestar, y deben estar convencidos de que tienen la capacidad de ser funcionales [24]. En consecuencia, los profesionales de la salud deben centrarse en la mejora de la función y la gestión a largo plazo. Los pacientes deben ser inducidos a saber que ellos mismos tienen un papel esencial en la distracción y pueden disminuir la perturbación que el dolor tiene en su propia calidad de vida.

Dolor Crónico

Los pacientes con dolor crónico con frecuencia tienen problemas con las facetas psicológicas y emocionales del dolor [25]. Las variables psicológicas preexistentes han demostrado ser muy significativas en la evolución del dolor crónico después de las intervenciones quirúrgicas [26,27] y en el síndrome de dolor regional complejo, o CRPS [28,29], cefaleas tensionales [30] y fibromialgia [24]. La declaración de la conferencia de evaluación de los institutos nacionales de tecnología de la salud [31] identificó seis factores relacionados con las fallas de tratamiento del dolor lumbar, y todos fueron psicosociales. Incluso el dolor lumbar crónico y episódico puede tener un componente vital de influencias socioeconómicas y psicológicas [32].

Existe un círculo vicioso en el cual el dolor causa estrés y discapacidad, lo que a su vez empeora la percepción del dolor [21]. Un estilo de vida poco saludable, la falta de apoyo social, la depresión y el abuso de sustancias son factores predisponentes al dolor crónico [33]. Se sabe que el dolor crónico se vuelve "complicado" si hay interacciones psicológicas, legales, de drogas y / o de medicamentos y problemas familiares [34].

Comportamiento

La inmovilidad puede ser un factor en la "distrofia simpática refleja" de adultos, que algunos profesionales de la salud sienten que está sobrediagnosticada [35]. Un estudio de investigación de la distrofia neurovascular refleja en niños reveló que la hinchazón prominente, los cambios en la piel y la disminución de la temperatura de la piel se debieron a mantener la extremidad dentro de una posición inmóvil y determinada. La inmovilidad prolongada también causó fibrosis crónica de los tejidos adrenales y contracturas de ligamentos y tendones. Esto fue efectivamente aliviado con tratamientos físicos, que incluyeron la estimulación sensorial activa y el uso de la extremidad afectada [36].

La inactividad es un impedimento grave para el progreso del dolor crónico y también puede producir dolor miofascial concurrente [37]. Se ha descubierto que muchos pacientes con fibromialgia tienen un círculo vicioso de comportamiento de inadaptación del dolor, lo que resulta en un mayor desacondicionamiento, disfunción social y posterior empeoramiento del dolor [24].

La obesidad también puede ser un problema en el dolor crónico. Una visión general de los pacientes en una clínica de rehabilitación descubrió que entre los que no podían regresar a un empleo remunerado o a una función determinada, 78 por ciento presentaba obesidad mórbida [38]. Muchos pacientes con dolor de espalda baja se encuentran en el cuartil más bajo para la capacidad aeróbica [39].

Se ha demostrado que el comportamiento del dolor, como protegerse, arrimarse, frotarse, hacer muecas y suspirar, se ve fuertemente afectado por factores emocionales [40]. Algunos pacientes con dolor crónico demuestran un comportamiento doloroso solo alrededor del personal [41], o disminuyen este comportamiento cuando creen que nadie está mirando [42]. Reforzar este comportamiento puede hacer que algunos pacientes perciban que tienen más dolor. Al eliminar el comportamiento, se mejora el dolor [40]. Se ha observado que cuando a los pacientes con dolor neuropático se les permite desarrollar un trastorno conductual y de protección, los medicamentos y / o medicamentos no tienen éxito, y los pacientes necesitan un tratamiento del dolor multidisciplinario [37].

El dolor puede ser una respuesta condicionada similar a la náusea adquirida relacionada con la quimioterapia. El comportamiento comienza puramente en respuesta a la existencia de daño. Luego se refuerza y ​​se convierte en una respuesta condicionada, una complicación iatrogénica de la terapia [12], particularmente cuando los salarios se supeditan al término del comportamiento del dolor [21]. El efecto del refuerzo se ejemplifica en el caso de una niña de 10 que sufría de dolor abdominal crónico diario y no se pudo descubrir ningún problema médico. Durante los episodios, su madre le permitió descansar en la cama junto con sus juguetes y ver televisión, y le llevó comida y bebidas. Después de una hora más o menos, ella volvería a jugar. Después de que la madre dejó de fortalecer el comportamiento del dolor del paciente, los episodios disminuyeron rápidamente, además del uso de belladona y el elixir de fenobarbital [43].

El dolor puede ser el resultado de reacciones de miedo condicionadas que persisten incluso después de la resolución del dolor [42], reacciones fóbicas al dolor y también a actividades no dolorosas [44] y trastorno por estrés postraumático o TEPT [45]. Algunas personas han experimentado una buena mejoría del dolor o trabajan con terapia de desensibilización [46].

Enfermedad psiquiátrica

En general, existe una cierta morbilidad psiquiátrica en alrededor del porcentaje 67 de pacientes con dolor crónico [47]. Se han observado trastornos de la personalidad en porcentajes de 31 a 59% de pacientes con dolor crónico [48]. Entre los pacientes con dolor de espalda baja ingresados ​​en un centro de dolor multidisciplinario, se encontró que 70 por ciento tenía un trastorno de conversión histérica, y 8 por ciento tenía un trastorno de personalidad sociopática [49].

Trastornos del dolor somatoforme

Los trastornos somatoformes son afecciones en las que la existencia de síntomas físicos indica una condición médica general, pero no puede explicarse por tal condición. Uno de los trastornos somatoformes, "trastorno de dolor asociado con factores psicológicos" se especifica en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición, o DSMIV, [50] como una afección clínica en la que el dolor es la concentración y en el que los factores emocionales tienen un papel principal en el inicio, la gravedad, el mantenimiento o la exacerbación. La epidemiología de la enfermedad no se comprende, pero el dolor crónico no explicado que causa discapacidad es común en la práctica general y se observa a menudo en salas de emergencia. Se encontró un trastorno del dolor asociado con variables psicológicas en el porcentaje de 88 de las derivaciones a una clínica para el dolor que atiende a una población indigente [51]. Muchos pacientes somatoformes tenían dolor que se extendió a nuevas regiones desde el sitio de la lesión, mientras que esto no ocurrió en los pacientes que tenían signos objetivos de lesión. En comparación con las personas que tenían lesiones graves que implican dolor a largo plazo, los pacientes con dolor somatoforme levemente lesionado tienen más de cinco veces más posibilidades de utilizar opiáceos diarios [52]. Además, un programa encontró una prevalencia porcentual 30 de abuso de opiáceos entre los pacientes que tenían un trastorno de dolor somatoforme, muchas veces mayor que el de los otros pacientes [53].

La hipocondría, otro tipo de trastorno somatoforme que implica ansiedad por tener una enfermedad si no la hay, también se ha diagnosticado con pacientes con dolor crónico [54]. Se ha comprobado que empeora por el uso médico crónico de morfina [55] y por su propio abuso [56].

Trastornos del estado de ánimo

En un informe sobre pacientes con dolor crónico con opiáceos, se ha encontrado que 61 por ciento tiene depresión mayor [57]. Parece que el dolor causa depresión al menos con la misma frecuencia con que la depresión causa dolor [58,59]. Sin embargo, se ha comprobado que la depresión hace que el dolor del individuo se sienta peor [48]. En el dolor postquirúrgico después de la colecistectomía, los pacientes que tenían síntomas depresivos subclínicos informaron mayor dolor [60]. El tratamiento de la depresión puede mejorar, y algunas veces eliminar, el dolor crónico [6]. Si la depresión se considera como una causa o un efecto del dolor crónico, entonces debe considerarse en una condición comórbida que necesita terapia concurrente [61].

Se encontró un trastorno de ansiedad en el porcentaje 10.6 de pacientes con dolor musculoesquelético relacionado con el trabajo crónico [62]. El riesgo de por vida de un trastorno de ansiedad mayor en hombres que tienen dolor lumbar crónico es 30.9 por ciento, en comparación con 14.3 por ciento en hombres que no tienen dolor lumbar [59]. Es probable que algunas personas que sufren de "dolor crónico" usen drogas antipsicóticas para auto-tratarse con ansiedad o depresión, en lugar de depender de agentes ansiolíticos o antidepresivos más efectivos [57]. Estos pacientes no están simplemente usando la medicación incorrecta para su condición, sino que la pequeña ventaja subjetiva que sienten originalmente se pierde rápidamente con la resistencia, y se sustituye con la dependencia.

Evaluación

Debido a la influencia de las variables psicológicas en el dolor crónico, al menos se necesita realizar un breve cribado en la primera evaluación. Es muy beneficioso evaluar los signos de Waddell o los hallazgos no fisiológicos, lo que se puede lograr rápidamente durante la evaluación física y la prueba [63]. Una evaluación particularmente buena es la aplicación de presión en la parte superior de la cabeza una vez que el paciente está de pie, para ejercer presión sobre la columna vertebral o la columna vertebral. El paciente con dolor lumbar que tiene un trastorno de dolor somatoforme con frecuencia se quejará de un aumento del dolor. Si el dolor fuera solo del origen de la raíz espinal, esta maniobra no lo aumentaría.

Siempre que exista o se sospeche una comorbilidad psiquiátrica, un examen más exhaustivo debe incluir pruebas como el Inventario Multidimensional del Dolor (MPI, por sus siglas en inglés) y el Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota 2 o MMPI-2 [21]. Esta prueba integral generalmente no es práctica en el contexto de la emergencia, e idealmente la debe realizar un consultor psiquiátrico familiarizado con el dolor crónico [48]. Aunque es poco probable que los médicos de cuidados intensivos se prueben a sí mismos, deben asegurarse de que se haya terminado o de que se lleven a cabo lo antes posible. Si no se abordan los problemas de salud emocional en pacientes con dolor crónico, se puede producir una discapacidad prolongada en un número considerable de personas [25].

Información del Dr. Alex Jiménez

Ya se trate de dolores de cabeza, dolor de espalda, artritis o fibromialgia, el dolor crónico es un problema de salud común y persistente que a menudo dura mucho tiempo y afecta en gran medida la calidad de vida de una persona. Aproximadamente 30 millones de personas solo en los Estados Unidos sufren de dolor crónico, que está influenciado por una variedad de factores, que incluyen las emociones y la memoria de una persona. Muchos pacientes con dolor crónico reportan un dolor sordo o incluso un dolor palpitante y puede durar meses o años para algunas personas. Otros síntomas comunes asociados con el dolor crónico incluyen cambios de humor, problemas para dormir y fatiga. Como se menciona en el siguiente artículo, el dolor crónico también puede provocar estrés, ansiedad, depresión y baja autoestima, entre otros problemas de salud.

La psicología de la dependencia de opioides

El tema de la dependencia de opiáceos en pacientes que se quejan de dolor crónico es controvertido. Cabe mencionar que el uso persistente de opiáceos, especialmente en grandes dosis, puede provocar una condición de aumento de la sensibilidad al dolor [64]. Los pacientes que dependen de dosis diarias se sienten peor tan pronto como el medicamento y / o la medicación desaparece, y más cerca de las cantidades iniciales de dolor cuando toman eso, aunque la condición general de dolor no mejora [65]. Estos pacientes pueden observar opiáceos como necesarios para la supervivencia. Puede ser difícil controlar el uso de opiáceos, y ven la sala de emergencias cuando se agoten. Se quejan de un aumento del dolor debido a dolencias que normalmente no requerirían opioides. El individuo que aumenta la demanda de opioides cuando estos no llegan es típicamente dependiente de opioides y puede tener problemas de uso problemático.

La psicología de este médico también influye en el uso de opioides para el dolor crónico, y la interpretación de la eficacia. Algunos pacientes insisten en que se deben recetar medicamentos específicos. Exagerarán las ventajas y negarán los efectos adversos. Algunos médicos tienen dificultades para establecer límites. Es más rápido y más fácil cumplir con los requisitos del paciente que instituir otro curso. El médico puede entender que la prescripción es superior a la práctica habitual, pero racionaliza que para este paciente específico, nada más funciona. El médico de urgencias puede anticipar estos problemas y la estrategia, con consulta si así lo desea, la forma de tratar con ellos.

CDB para alivio del dolor crónico

El aceite de cannabidiol (CBD) es utilizado por algunas personas con dolor crónico. El aceite de CBD puede disminuir el dolor, la inflamación y la incomodidad general relacionada con muchas afecciones de salud diferentes. El aceite de CBD es un producto. Es un tipo de cannabinoide, un compuesto que se encuentra naturalmente en las plantas de marihuana y cáñamo. No causa la sensación "alta" a menudo relacionada con el cannabis, que es provocada por otro tipo de cannabinoide llamado THC. Los estudios sobre el aceite de CBD y el tratamiento del dolor crónico han demostrado ser una gran promesa. CBD puede proporcionar una alternativa para aquellos que tienen dolor crónico y también se basan en drogas y / o medicamentos más peligrosos que crean hábito, como los opioides. Sin embargo, debería haber más investigación para verificar los beneficios para aliviar el dolor del aceite de CBD.

Los productos CBD no están aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para ninguna condición médica. No se controlan como otras drogas y / o medicamentos para la dosis y la pureza. Los investigadores creen que el CBD interactúa con los receptores del dolor en el cerebro y el sistema inmune. Los receptores son proteínas en miniatura unidas a sus células que reciben señales químicas de diferentes estímulos y ayudan a sus células a reaccionar de acuerdo con un estímulo específico. Esto produce efectos antiinflamatorios y analgésicos que ayudan a controlar el dolor. Esto significa que el aceite de CBD puede beneficiar a las personas con dolor crónico, incluido el dolor lumbar crónico.

Un estudio de investigación 2008 evaluó qué tan bueno funciona el CBD para aliviar el dolor crónico. La revisión analizó los estudios realizados entre los últimos 1980 y 2007. Con base en estas revisiones, los investigadores concluyeron que el CBD fue exitoso en el manejo total del dolor sin efectos secundarios adversos. También notaron que el CBD era valioso en el tratamiento del insomnio relacionado con el dolor crónico. Los autores de este estudio también señalaron que el CBD fue útil en personas con esclerosis múltiple o EM.

En general, los investigadores coinciden en que, si bien no existen datos concluyentes que respalden el uso del aceite de CBD como el método preferido para controlar el dolor, este tipo de productos tiene un gran potencial. Los productos de CBD pueden ofrecer alivio para muchas personas que tienen dolor crónico, todo sin causar intoxicación y dependencia. Las versiones de aceite de CBD podrían no ser tan poderosas como otras formas, y se requieren más estudios en humanos. El aceite de CBD está disponible en algunas clínicas en áreas donde su uso es legal.

Resumen

Los problemas emocionales y evaluativos son fundamentales en la evaluación y el tratamiento del dolor. El tratamiento del dolor físico puede dejar estos problemas sin resolver, y potencialmente exacerbarlos durante el refuerzo. Comprender el efecto de la ansiedad, el miedo, las expectativas y la atención puede ayudar a los médicos a lidiar de manera más eficiente con el dolor agudo. Los problemas psicológicos son especialmente notables en el dolor crónico. Aunque los médicos de atención aguda pueden no tratar esas afecciones emocionales, podrían ayudar remitiendo a los pacientes al entorno psicológico o multidisciplinario apropiado. El alcance de nuestra información se limita a la quiropráctica, así como a las lesiones y afecciones de la columna vertebral. Para discutir el tema, no dude en preguntar al Dr. Jimenez o contáctenos en 915-850-0900 .

Comisariada por el Dr. Alex Jiménez

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Temas adicionales: Dolor de espalda

El dolor de espalda es una de las causas más frecuentes de discapacidad y días perdidos en el trabajo en todo el mundo. Como cuestión de hecho, el dolor de espalda se ha atribuido como la segunda razón más común para las visitas al consultorio médico, superado en número solo por las infecciones de las vías respiratorias superiores. Aproximadamente el 80% de la población experimentará algún tipo de dolor de espalda al menos una vez a lo largo de su vida. La columna vertebral es una estructura compleja compuesta por huesos, articulaciones, ligamentos y músculos, entre otros tejidos blandos. Debido a esto, lesiones y / o condiciones agravadas, como hernias discales, eventualmente puede conducir a síntomas de dolor de espalda. Las lesiones deportivas o las lesiones por accidentes automovilísticos suelen ser la causa más frecuente de dolor de espalda; sin embargo, a veces los movimientos más simples pueden tener resultados dolorosos. Afortunadamente, las opciones de tratamiento alternativo, como la atención quiropráctica, pueden ayudar a aliviar el dolor de espalda mediante el uso de ajustes espinales y manipulaciones manuales, mejorando finalmente el alivio del dolor.

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