Hernia de Disco Lumbar: Rehabilitación de Cirugía de Micro-Disectomía

En la primera parte de esta serie de la parte de 2, el quiropráctico, Dr. Alexander Jiménez examinó los signos y síntomas probables de la Herniación discal, además de los estándares de selección para la cirugía de micro-discectomía en atletas. En este informe él discute el período largo de la rehabilitación después de un procedimiento micro-discectomy, y proporciona una plétora de ejercicios basados ​​de la fuerza.

Cuando se requiere cirugía, minimizar la alteración de los tejidos y la estricta adherencia a un régimen de rehabilitación agresiva puede acelerar el retorno de un atleta a realizar (1), lo que explica por qué la micro discectomía es un procedimiento quirúrgico favorecido para los atletas. Los procedimientos de micro discectomía implican la extracción de una pequeña parte del hueso vertebral sobre un nervio, o la eliminación de la materia de disco fragmentada de debajo de la raíz nerviosa comprimida.

También se requiere a veces para eliminar una pequeña porción de la articulación de la faceta relacionada para permitir el acceso a la raíz del nervio y, además, para aliviar la presión sobre la raíz nerviosa, lo que resulta en la articulación facetaria. Este procedimiento es mínimamente invasivo ya que las articulaciones, los músculos y los ligamentos se dejan intactos, y el proceso no interfiere con la construcción mecánica de la columna vertebral.

Discectomía endoscópica lumbar

El médico local realiza una discectomía lumbar mediante técnicas mínimamente invasivas. Desde El Paso, TX. Centro de la columna vertebral.

Resultados quirúrgicos

En general, los atletas con Hernia de disco lumbar tienen un pronóstico favorable con la terapia tradicional; Más de 90 por ciento de los atletas que utilizan una hernia discal mejoran con el tratamiento no quirúrgico. Muchos demuestran una respuesta al tratamiento conservador con aumento del dolor y la ciática dentro de 6 semanas de la aparición inicial (2). Esto implica que el requisito de funcionar inmediatamente podría considerarse precipitado.

Sin embargo, en caso de fracaso terapia conservadora, o junto con la presión de una importante competencia próxima, la cirugía podría ser necesaria en algunos casos. Aunque se trata de terapia quirúrgica, micro-discectomía se ha informado de tener una alta tasa de éxito - más de 90 por ciento en algunos estudios (3,4). Los pacientes generalmente no tienen dolor, son capaces de regresar a los niveles de actividad pre-lesión y, por lo tanto, son subjetivamente felices con sus resultados.

Los siguientes estudios se han resumido para subrayar la tasa de éxito de los procedimientos de micro-discectomía:

1. En una encuesta sobre atletas profesionales 342 diagnosticados con hernia discal lumbar en deportes como el hockey, el fútbol, ​​el baloncesto y el béisbol, se descubrió que el poderoso retorno a realizar ocurrió 82% de este tiempo, y 81 por ciento de los atletas tratados quirúrgicamente regresó por un promedio adicional De 3.3 años (5).

2. De una paresia de extremidades que podría estar asociada con una hernia discal después del tratamiento quirúrgico. Si la paresia preoperatoria era leve, entonces podrían anticipar una 84% de probabilidad de recuperación completa. Los pacientes con paresia más severa tienen menos posibilidades de recuperación (55%) (6).

3. Wang y cols. (1999) en un estudio sobre atletas de 14 que exigían procedimientos de discectomía, encontraron que en procedimientos de disco de grado único, el retorno al juego era 90%. Sin embargo, cuando el procedimiento en cuestión 2 niveles disfrutaron de resultados considerablemente menos favorables (7).

4. En un estudio de los jugadores de la 137 National Football League con hernia de disco lumbar, el tratamiento quirúrgico de la hernia de disco lumbar condujo a una carrera significativamente mayor y un mayor retorno a la tasa de juego que los tratados de forma no operatoria.

5. Schroeder et al (2013) informaron las tasas de 85% RTP en los jugadores de hockey 87, sin diferencias sustanciales en los resultados o las tasas entre las cohortes quirúrgicas y no quirúrgicas (9).

6. Un estudio realizado por Watkins et al (2003) frente a atletas profesionales y olímpicos reveló los resultados aceptables de la micro-discectomía con respecto a la vuelta al juego, ya que los atletas de élite en general se animó a volver a realizar (10). Además, los atletas que tenían microdiscectomía de un solo nivel tenían más probabilidades de volver a su altura original de actividades deportivas que las personas que tenían micro-discectomías de dos niveles.

7. Un estudio realizado por Anakwenze et al (2010) investigando la discectomía abierta en los participantes de la Asociación Nacional de Baloncesto demostró que 75% de los pacientes volvieron a realizar de nuevo en comparación con 88 por ciento en sujetos control que no se sometieron a la operación (11).

8. Una revisión reciente encontró que la terapia conservadora, o micro-discectomía, en atletas usando hernia de disco lumbar parecía ser satisfactoria en cuanto a devolver a los atletas lesionados a sus niveles iniciales de actividades deportivas (12).

Estos estudios concluyen que, aunque un análisis de la hernia discal lumbar tiene potencial de carrera, la mayoría de los jugadores tienen la capacidad de volver a jugar y generar resultados excelentes basado en el rendimiento, incluso si la cirugía es necesaria.

Lo que también es evidente de los estudios de investigación es el nivel de esta hernia discal también puede determinar el pronóstico después de la cirugía. Los atletas duchan una mayor diferencia en el progreso entre el tratamiento quirúrgico y no quirúrgico para las hernias de cantidad superior (L2-L3 y L3-L4) en comparación con las hernias en los niveles L4-L5 y L5-S1. Los pacientes que utilizaban las hernias de nivel superior necesitaban menos progreso con el tratamiento no quirúrgico y resultados operativos marginalmente mejores que aquellos con hernias de grado inferior (13).

Existen varias explicaciones posibles. Una serie de estudios han revelado que el área de sección transversal del conducto espinal bajo se asocia con una mayor probabilidad de hernia discal sintomática y una mayor intensidad de los síntomas de hernia. La región de la sección transversal espinal es la más pequeña (por lo tanto, contiene una mayor posibilidad de compromiso nervioso) en la parte más posterior superior y la región transversal se incrementa más abajo hasta la columna lumbar inferior (14).

La ubicación de la hernia discal (foraminal, posterolateral o central) también puede contribuir a las diferencias. En este estudio, las hernias lumbares superiores fueron más probables en las posiciones más laterales y foraminales que en las personas con hernias en los dos grados intervertebrales inferiores (13).

Rehabilitación posquirúrgica

Después de la cirugía de micro-discectomía, la pequeña incisión y lesión de tejido blando restringido hace posible que el paciente sea ambulatorio razonablemente rápido, y por lo general se les anima a iniciar la rehabilitación tarde o temprano durante el 2-6 semanas después de la cirugía.

En una revisión sobre la eficacia de la Rehabilitación ocupada en pacientes después de la discectomía de la columna lumbar, se puede razonar que los individuos pueden participar con seguridad en ejercicios de alta o baja intensidad supervisados ​​o en casa iniciados en 4 a 6 semanas después de la primera discectomía lumbar (15).

Herbert et al (2010) descubrieron que con los planes de rehabilitación posquirúrgica efectiva, hubo un acento clave en los ejercicios de estabilización lumbar (16). En segundo lugar, los ensayos positivos tendieron a iniciar la rehabilitación más temprano en el intervalo postoperatorio en comparación con ensayos negativos (sobre 4 vs 7 semanas).

Medidas de resultado

El resultado más utilizado Medida después de la lesión de espalda y / o cirugía de disco es el Oswestry Disability Questionnaire (17). Además, el éxito del tratamiento se ha definido como una disminución porcentual de 6 en el puntaje de Modified Oswestry Disability Questionnaire (Cuestionario de Discapacidad de Oswestry Modificado) (18) 50).

En cuanto a las medidas de rendimiento físico después del disco posterior o la operación del dolor, un examen clínico de uso común es que el Beiring-Sorensen Back Extension examen (ver Figura 1) (20). Esta prueba se realiza en posición prona / horizontal con la columna vertebral y las articulaciones de las extremidades inferiores en posición neutra, los brazos cruzados en el tórax, las extremidades inferiores y la pelvis apoyada con la parte superior sin apoyo contra la gravedad.

Programa de Rehabilitación

A continuación se presenta un programa de rehabilitación en cinco etapas. Las etapas de la rehabilitación son:

1. Optimizar la cicatrización del tejido - protección y regeneración

2. Carga temprana y fundación

3. Carga progresiva

4. Acumulación de carga

5. Carga máxima

Este programa ha sido diseñado para obtener un jugador de hockey sobre el terreno con una discectomía de la columna lumbar L5 / S1. A pesar de que las progresiones de un punto a otro están impulsadas por los estándares de salida relacionados con esa etapa, se podría anticipar que el atleta podría progresar en la post-cirugía para "competir" en alrededor de 12-13 semanas.

Las características clave de cada fase son las siguientes:

Optimice la cicatrización de los tejidos: protección y regeneración

En esta fase se prevé que el atleta se mantendrá relativamente tranquilo durante 2-3 semanas después de la cirugía. Esto permite la recuperación completa del tejido, incluyendo la maduración del tejido cicatricial. Se permite que el atleta se movilice completamente con el peso completo; Sin embargo el cuidado se debe tomar con cualquier movimiento de la flexión y de la rotación y ninguna elevación será permitida.

El atleta puede comenzar con el fisioterapeuta con el objetivo de tratar los puntos gatillo de los músculos glúteos y lumbares e iniciar técnicas de movilización nerviosa que muestren cómo activar los músculos transverso del abdomen (TrA) y lumbar (LM) (véanse las figuras 2a y 2b). Si el fisioterapeuta tiene acceso al estimulador muscular (Compex), este puede utilizarse para estimular la atrofia muscular en los músculos multífido y erector de la columna lumbar. Los criterios clave para superar esta fase inicial son la capacidad de caminar y una puntuación de discapacidad de Oswestry de entre el 41 % y el 60 %.

Carga temprana y fundación

La principal característica de esta fase es que el atleta puede iniciar ejercicios de fuerza temprana y de baja carga centrándose en la activación muscular en una posición neutral de la columna, junto con una selección progresiva del programa de movimiento para mejorar la flexión, extensión y rotación de la columna lumbar. En esta etapa, el fisioterapeuta guiará al atleta a través de estiramientos seguros y suaves a los músculos del cuadrante de la cadera como los flexores de la cadera, los glúteos, los isquiotibiales y los aductores. El atleta también realiza ejercicios suaves de neuro-movilización para avanzar en la libertad del nervio ciático - un problema en esta condición, ya que el anclaje neurológico es una posibilidad como resultado de la formación de tejido cicatricial causada por el procedimiento quirúrgico.

El atleta también puede ser alentado a iniciar la hidroterapia en forma de caminar en el agua (cintura alta), junto con gimnasio de natación. Además, debe iniciar una serie de ejercicios de activación muscular de bajo grado en esta etapa (ver Figura 3) que se pueden realizar todos los días. Este ejercicio enseña al atleta a la flexión de la cadera (bisagra de moda), manteniendo una columna neutra. La columna neutra se mantiene utilizando un palo de escoba ligero alineado con la espalda, siendo los puntos de contacto el occipucio, la 6a vértebra torácica (T6) y el sacro posterior.

Carga progresiva

En esta fase, el atleta continúa con una variedad de progresión del movimiento junto con el fisioterapeuta progresa la terapia manual a la pelvis y la columna lumbar. Las técnicas de neuro movilización también pueden progresarse. El cambio significativo en esta fase es que la progresión de la carga en muchos de los ejercicios de fuerza y ​​control muscular. Aquí se realizan dos ejercicios: el ejercicio "twisties de pie" y el giro de "rotación mentirosa de mentón" (figuras 4 y 5). Estos movimientos son los movimientos introductorios basados ​​en la hilatura. La progresión primaria sobre ejercicios de la aptitud es el atleta puede comenzar los taladros que funcionan de la piscina.

Acumulación de carga

Esta es la etapa en la que el atleta comienza a avanzar la carga en ejercicios basados ​​en la fuerza. La resistencia se utiliza en forma de carga de barra y resistencia de banda. Tres ejercicios excepcionales que se realizan aquí son el 'propulsor de cadera arrodillado', 'deadbug antirotation press' y también el 'paro cuadrúpedo' (Figuras 6-8 - explicado en detalle en la base de datos en línea de ejercicios).

 

El atleta también comienza a ejecutar simulacros en esta fase y se podría esperar que así como la construcción de la cantidad de ejecución, el atleta debe avanzar más de cuatro semanas para cerrar a velocidades de sprint completo. Esta es también la etapa por la que se iniciará suave a moderada ejercicios deportivos habilidades especiales. Otra característica de esta etapa es que el atleta comienza el ejercicio de "prueba de Sorensen" (Figura 9) y se espera que puedan mantener la posición durante no menos de 90 segundos antes de avanzar a la siguiente fase.

Carga máxima

En esta etapa final, el atleta se extiende todos los ejercicios de fuerza y ​​el núcleo a las cargas máximas, y trabajan con el entrenador de fitness en llegar a los movimientos en cuclillas y movimientos funcionales del gimnasio. La progresión de la habilidad también se puede avanzar junto con los ejercicios de sprint y agilidad. Los últimos estándares de salida antes de avanzar a la fuerza interminable y el trabajo de formación es que tienen que mantener la "prueba de Sorensen" para 180 segundos y su escala Oswestry documentada debe ser en algún lugar entre 0-20%.

Referencias
1. Enfoque neuroquirúrgico. 2006; 21: E4
2. Phys Sportsmed. 2005; 33 (4): 21-7
3. Spine. 1996;21:1777-86
4. Neurosurgery 1992;30:861-7
5. Spine J. 2011; 11 (3): 180-6
6. Diario de la columna vertebral europea. 2012. 21: 655-659
7. SPINE 1999;24:570-573

8. Espina dorsal (Phila Pa 1976). 2010; 35 (12): 1247-51
9. Am J Sports Med. 2013; 41 (11): 2604-8
10. Spine J. 2003; 3: 100-105
11. Espina. Apr 1 2010; 35 (7): 825-8
12. Diario de acceso abierto de medicina deportiva. 2011: 2 25-31
13. J Bone Joint Surg Am. 2008; 90: 1811-9
14. Eur Spine J. 2002; 11: 575-81

15. Terapia física. 2013. 93: 591- 596
16. Revista de fisioterapia ortopédica y deportiva. 2010. 40 (7). 402-412
17. Physiotherapy. 1980;66:271-273
18. Espina dorsal (Phila Pa 1976). 2009; 34: 2803-2809
19. Phys Ther. 2001; 81: 776-788
20. Espina 1984, 9: 106-119
21. Espina dorsal de los huesos 73 (2006) 43-50