Pautas de manejo y tratamiento para el dolor lumbar en El Paso, TX

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Según la Asociación Estadounidense de Quiropráctica, aproximadamente 31 millones de personas en los Estados Unidos experimentan dolor lumbar a lo largo de su vida. Dolor lumbar puede ocurrir debido a una variedad de lesiones y / o condiciones y puede variar en severidad. El trauma por una lesión o una condición agravada puede causar síntomas que van desde leves y molestos a intensos y debilitantes. El tipo más común de dolor lumbar se describe como una sensación sorda, dolorosa, ardiente o espasmódica.

El diagnóstico de la fuente de dolor lumbar de un paciente puede ser un reto, sin embargo, varios profesionales de la salud están calificados y con experiencia en el tratamiento de problemas de salud espinal, incluidos los quiroprácticos y fisioterapeutas. De hecho, nuevas pautas de la Asociación Médica Estadounidense, o AMA, han sugerido que las personas afectadas con dolor lumbar deben buscar atención quiropráctica antes de buscar tratamiento de médicos convencionales porque los quiroprácticos se centran principalmente en el diagnóstico, tratamiento y prevención de la enfermedad. lesiones y / o condiciones que afectan el sistema musculoesquelético y el sistema nervioso.

La atención quiropráctica es una opción de tratamiento alternativa bien conocida que se utiliza comúnmente para tratar lesiones y / o afecciones que causan dolor lumbar. La atención quiropráctica regular puede proporcionar un tratamiento seguro, efectivo y no invasivo sin la necesidad de utilizar medicamentos y / o medicamentos. Un quiropráctico, o doctor en quiropráctica, comúnmente usará ajustes espinales y manipulaciones manuales para corregir con cuidado cualquier desalineación espinal, o subluxación, a lo largo de la columna lumbar que puede estar causando síntomas de dolor lumbar. Otros métodos de tratamiento comúnmente utilizados en la atención quiropráctica incluyen compresas frías o calientes, masajes y modalidades de fisioterapia como terapia interferencial o estimulaciones nerviosas eléctricas transcutáneas, o TENS y terapia de descompresión espinal. Un quiropráctico también puede ofrecer consejos nutricionales y planes de acondicionamiento físico para acelerar el proceso de recuperación del paciente.

Al restaurar la alineación original de la columna vertebral, un quiropráctico puede ayudar a mejorar la función de la columna reduciendo el dolor y la incomodidad, disminuyendo la inflamación y mejorando el rango de movimiento y la flexibilidad, así como aumentando la fuerza. La atención quiropráctica permite que el cuerpo humano se cure de manera natural para poder controlar mejor los síntomas asociados con el dolor lumbar. Con base en el diagnóstico de un paciente, un doctor en quiropráctica también puede referir a los pacientes a otros profesionales de la salud para un tratamiento posterior. El propósito del siguiente artículo es demostrar una visión general de las pautas de tratamiento clínico actualizadas para el tratamiento adecuado del dolor lumbar inespecífico en un entorno de atención primaria.

Una visión general actualizada de las guías clínicas para el tratamiento del dolor lumbar inespecífico en la atención primaria

Abstract

El objetivo de este estudio fue presentar y comparar el contenido de las guías clínicas (inter) nacionales para el tratamiento del dolor lumbar. Para racionalizar el tratamiento del dolor lumbar, se han publicado directrices clínicas basadas en la evidencia en muchos países. Dado que la evidencia científica disponible es la misma, independientemente del país, uno esperaría que estas pautas incluyeran recomendaciones más o menos similares con respecto al diagnóstico y tratamiento. Actualizamos una revisión previa que incluyó las guías clínicas publicadas hasta e incluyendo el año 2000. Se incluyeron pautas que cumplían con los siguientes criterios: el grupo objetivo estaba compuesto principalmente por profesionales de atención primaria de salud, y la guía se publicó en inglés, alemán, finlandés, español, noruego u holandés. Solo se incluyó una guía por país: la más reciente publicada. Esta revisión actualizada incluye directrices clínicas nacionales de los países 13 y guías clínicas internacionales 2 de Europa, publicadas desde 2000 hasta 2008. El contenido de las guías parece ser bastante similar con respecto a la clasificación diagnóstica (clasificación de diagnóstico) y el uso de intervenciones diagnósticas y terapéuticas. Las características consistentes para el dolor lumbar agudo fueron la activación temprana y gradual de los pacientes, el desaliento del reposo en cama prescrito y el reconocimiento de factores psicosociales como factores de riesgo para la cronicidad. Para el dolor lumbar crónico, las características consistentes incluyeron ejercicios supervisados, terapia cognitivo-conductual y tratamiento multidisciplinario. Sin embargo, hay algunas discrepancias para las recomendaciones con respecto a la manipulación espinal y el tratamiento farmacológico para el dolor lumbar agudo y crónico. La comparación de las guías clínicas internacionales para el manejo del dolor lumbar mostró que las recomendaciones diagnósticas y terapéuticas son generalmente similares. También hay algunas diferencias que pueden deberse a la falta de pruebas sólidas sobre estos temas o debido a las diferencias en los sistemas locales de atención de la salud. La implementación de estas guías clínicas sigue siendo un desafío para la práctica clínica y la investigación.

Palabras clave: Dolor de espalda, Guías clínicas, Revisión, Diagnóstico, Tratamiento

Información del Dr. Alex Jiménez

El dolor lumbar es una de las razones más comunes para visitar el consultorio médico cada año. De hecho, aproximadamente el porcentaje de 80 de la población en los Estados Unidos sufrirá dolor de espalda al menos una vez a lo largo de su vida. El cuidado quiropráctico regular puede ayudar a prevenir, tratar y controlar los síntomas del dolor lumbar. La atención quiropráctica puede proporcionar muchos otros beneficios también. Los pacientes que han recibido atención quiropráctica por lesiones y / o afecciones que afectan el sistema musculoesquelético y el sistema nervioso han experimentado mejoras en su salud digestiva y han reportado un sueño mejor y más profundo después de una visita a la oficina de un quiropráctico. Además, los estudios de investigación han demostrado que la atención quiropráctica puede ayudar a construir su sistema inmunológico. La atención quiropráctica incluso se ha asociado con el manejo del estrés, la reducción de la depresión y los niveles de ansiedad. La atención quiropráctica puede proporcionar alivio del dolor lumbar y mejorar la salud y el bienestar en general.

Introducción

El dolor lumbar sigue siendo una afección con una incidencia y prevalencia relativamente alta. Después de un nuevo episodio, el dolor generalmente mejora sustancialmente pero no se resuelve completamente durante las primeras semanas 4-6. En la mayoría de las personas, el dolor y la discapacidad asociada persisten durante meses; sin embargo, solo una pequeña proporción permanece severamente deshabilitada [1]. Para aquellos cuyo dolor se resuelve por completo, la recurrencia durante los próximos meses 12 no es infrecuente [2, 3].

Existe una amplia aceptación de que el tratamiento del dolor lumbar debe comenzar en la atención primaria. El desafío para los médicos de atención primaria es que el dolor de espalda es una de las muchas condiciones que manejan. Por ejemplo, mientras que el dolor de espalda, en números absolutos, es la octava condición más común administrada por médicos australianos, solo representa el 1.8% de su carga de casos [4]. Para ayudar a los profesionales de atención primaria a brindar atención que esté alineada con la mejor evidencia, se han producido guías de práctica clínica en muchos países alrededor del mundo.

La primera guía para el dolor lumbar fue publicada en 1987 por la Fuerza de Tarea de Quebec, y los autores señalaron la ausencia de evidencia de alta calidad para guiar la toma de decisiones [5]. Desde entonces, ha habido un fuerte crecimiento en la investigación que aborda el diagnóstico y el pronóstico, pero especialmente la investigación sobre terapia. Como ejemplo de este crecimiento, en el momento de la Spitzer de directrices [5] hubo ensayos sólo 108 controlados aleatorios que evaluaron los tratamientos de fisioterapia para el dolor de espalda baja, pero en abril de 2009 no fueron la base de datos 958.1 The Cochrane (Central) cuenta actualmente con más de 2500 ensayos controlados que evalúan el tratamiento del dolor de espalda y cuello. La evidencia de estos ensayos para la mayoría de las intervenciones se resume en revisiones sistemáticas y metaanálisis. The Cochrane Back Review Group, por ejemplo, ha publicado las revisiones sistemáticas 32 de ensayos controlados aleatorios que evalúan intervenciones para el dolor lumbar. En un futuro cercano, las revisiones sistemáticas de los estudios que evalúan la intervención de diagnóstico para el dolor lumbar también se incluirán en la Biblioteca Cochrane.

Este crecimiento dramático en la investigación sería un consuelo para aquellos que fueron miembros de la Fuerza de Tarea de Quebec original, pero tal vez un desafío para aquellos que sirvieron en los comités para las directrices posteriores. Con una base de investigación grande y siempre creciente para informar a las guías surgen dos problemas potenciales. El primero y más obvio es que las recomendaciones en las directrices pueden quedar desactualizadas. El segundo es que con una gran cantidad de información para considerar, los diversos comités que producen directrices pueden producir recomendaciones de tratamiento bastante diferentes. Al mismo tiempo, se puede argumentar que si se vuelve más precisa y válida la información disponible, las recomendaciones serán más similares. Se realizó una revisión sistemática previa de las guías de práctica clínica en 2001 [6]. En esa revisión, evaluamos las guías clínicas disponibles de los países de 11 y llegamos a la conclusión de que las guías brindaban generalmente recomendaciones similares con respecto a la clasificación de diagnóstico (clasificación de diagnóstico) y el uso de intervenciones diagnósticas y terapéuticas. Las características consistentes fueron la activación temprana y gradual de los pacientes, el desaliento del reposo en cama prescrito y el reconocimiento de los factores psicosociales como factores de riesgo para la cronicidad. Sin embargo, hubo discrepancias para las recomendaciones con respecto a la terapia con ejercicios, la manipulación espinal, los relajantes musculares y la información del paciente.

Bouwmeester et al. [7] concluyó recientemente que la calidad de las guías clínicas mono y multidisciplinarias para el tratamiento del dolor lumbar, medida con el instrumento AGREE, ha mejorado con el tiempo. El presente artículo se centra en el contenido real de las directrices clínicas nacionales sobre el dolor lumbar que se han emitido desde 2001. Estas pautas se comparan con respecto al contenido de sus recomendaciones, el grupo objetivo, el comité de directrices y sus procedimientos, y el grado en que las recomendaciones se basaron en la literatura disponible (la evidencia científica). También destacamos los cambios en las recomendaciones que se han producido a lo largo del tiempo en comparación con nuestra revisión anterior [6].

Métodos

Las directrices clínicas Se realizaron búsquedas en bases de datos electrónicas que cubren el período 2000-2008: Medline (palabras clave: dolor de espalda baja, las directrices clínicas), Pedro (palabras clave: dolor de espalda bajo, guías de práctica, en combinación con Y), Guideline Clearinghouse Nacional (www. guideline.gov; palabra clave: dolor lumbar) y el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) (www.nice.org.uk; palabra clave: dolor lumbar). Las pautas usadas en la revisión anterior fueron revisadas para ver si hay actualizaciones. También verificamos el contenido y la lista de referencias de las revisiones relevantes sobre las pautas, incluimos una búsqueda en el índice de citas de la Web of Science para los artículos que citan la revisión anterior y les preguntamos a expertos en el tema. Para ser incluidos en esta revisión, las directrices debían cumplir los siguientes criterios: (1) la directriz concierne al diagnóstico y manejo clínico del dolor de espalda baja, (2) La Orientación se dirige a un público multidisciplinar en el ámbito de la atención primaria, y (3) la guía estaba disponible en inglés, alemán, finlandés, español, noruego u holandés porque los documentos en estos idiomas podían ser leídos por los revisores. Solo se incluyó una guía por país a menos que hubiera guías separadas para el dolor lumbar agudo y crónico. Cuando había más de una directriz elegible disponible para un país, incluimos la guía más reciente emitida por un organismo nacional. Se incluyeron las directrices de los siguientes países / regiones y agencias (año de publicación):

  • Australia, Consejo Nacional de Investigación Médica y de Salud (2003) [8];
  • Austria, Centro de excelencia para la ortografía y el tratamiento del dolor ortopédico (2007) [9];
  • Canadá, clínica de dolor lumbar en la práctica interdisciplinaria (2007) [10];
  • Europa, COST B13 Grupo de trabajo sobre pautas para el manejo del dolor lumbar agudo en atención primaria (2004) [11];
  • Europa, COST B13 Grupo de trabajo sobre pautas para el manejo del dolor lumbar crónico en la atención primaria (2004) [12];
  • Finlandia, grupo de trabajo de la sociedad médica finlandesa Duodecim y la Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae. Duodecim (2008) [13];
  • Francia, Agencia Nacional de Acreditación y Evaluación en Sante (2000) [14];
  • Alemania, Comité de Drogas de la Sociedad Médica Alemana (2007) [15];
  • Italia, Italian Scientific Spine Institute (2006) [16];
  • Nueva Zelanda, Grupo de Guías de Nueva Zelanda (2004) [17];
  • Noruega, Formi & Sosial- og helsedirectorated (2007) [18];
  • España, la Red Española de Investigación del Dolor de Espalda (2005) [19];
  • Los Países Bajos, el Instituto Holandés para la Mejora de la Atención Médica (CBO) (2003) [20];
  • Reino Unido, Servicio Nacional de Salud (2008) [21]; y
  • Estados Unidos, American College of Physicians y American Pain Society (2007) [22].

Los datos sobre las recomendaciones de diagnóstico y terapéuticas, así como la información de fondo del proceso de la guía, fueron extraídos de las guías por cuatro de los autores, cada uno evaluando las guías 3-4. Las directrices finlandesas y noruegas fueron evaluadas por colegas con habilidades lingüísticas relevantes de los Países Bajos y Finlandia. La atención se centró en el proceso de desarrollo de directrices y las recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento. Utilizamos las mismas categorías de datos que en la revisión anterior para facilitar las comparaciones (consulte las tablas 1, 2,2 y 33).

Resultados

Poblacion de pacientes

Cada una de las pautas considera la duración de los síntomas pero varían en su alcance y definiciones. Por ejemplo, las directrices de Australia y Nueva Zelanda se centran en el dolor lumbar agudo mientras que las directrices de Austria y Alemania consideran el dolor lumbar agudo, subagudo, crónico y recurrente. El corte para crónica no siempre se especifica, pero cuando lo era, se usaba 12 semanas. Algunas veces se usaba la palabra persistente en vez de crónica. Dos guías (austríaca y alemana) brindan recomendaciones para el dolor lumbar recurrente pero no definen explícitamente "recurrente".

Recomendaciones de diagnóstico

La Tabla 1 compara la clasificación de diagnóstico y las recomendaciones sobre procedimientos de diagnóstico en las diversas pautas. Todas las guías recomiendan una clasificación de diagnóstico donde los pacientes se clasifican como que tienen (2) dolor lumbar inespecífico, (2) sospecha o confirmación de patología grave (condiciones de "alerta roja" como tumor, infección o fractura) y (3) síndrome radicular . Algunas pautas, por ejemplo, las directrices de Australia y Nueva Zelanda, no distinguen entre el dolor lumbar inespecífico y el síndrome radicular. La guía alemana también clasifica a un grupo de pacientes que están en riesgo de cronicidad, basándose en "banderas amarillas".

Todas las pautas son consistentes en sus recomendaciones de que los procedimientos de diagnóstico deben enfocarse en la identificación de señales de alerta y la exclusión de enfermedades específicas (algunas veces incluyendo el síndrome radicular). Las señales de alerta incluyen, por ejemplo, la edad de inicio (<20 o> 55 años), traumas significativos, pérdida de peso inexplicable y cambios neurológicos generalizados. Los tipos de examen físico y pruebas físicas que se recomiendan muestran algunas variaciones. Algunos, como la directriz europea, limitan el examen a una pantalla neurológica mientras que otros abogan por un desarrollo musculoesquelético más completo (que incluye la inspección, el rango de movimiento / movilidad espinal, la palpación y la limitación funcional) y el examen neurológico. Los componentes del examen neurológico no siempre son explícitos, pero donde están, incluyen pruebas de fuerza, reflejos, sensibilidad y levantamiento de piernas rectas.

Ninguna de las guías recomienda el uso sistemático de imágenes, con imágenes recomendadas en la visita inicial solo para casos de sospecha de patología grave (p. Ej. Australiano, europeo) o donde el tratamiento propuesto (p. Ej. Manipulación) requiere la exclusión de una causa específica de dolor lumbar (Francés). Las imágenes a veces se recomiendan cuando no se está logrando un progreso suficiente, pero el límite de tiempo varía de 4 a 7 semanas. Las pautas a menudo recomiendan MRI en casos con banderas rojas (por ejemplo, Europa, Finlandia, Alemania).

Todas las pautas mencionan los factores psicosociales asociados con un mal pronóstico, y algunos los describen como "banderas amarillas". Sin embargo, existe una considerable variación en la cantidad de detalles sobre cómo evaluar las "banderas amarillas" o el momento óptimo de la evaluación. Las directrices de Canadá y Nueva Zelanda proporcionan herramientas específicas para identificar banderas amarillas y pautas claras sobre lo que se debe hacer una vez que se identifiquen las banderas amarillas.

Recomendaciones terapéuticas

La tabla 2 compara las recomendaciones terapéuticas dadas en las diversas pautas. Se recomienda el asesoramiento y la información del paciente en todas las pautas. El mensaje común es que los pacientes deben estar seguros de que no tienen una enfermedad grave, que deben mantenerse lo más activos posible y aumentar progresivamente sus niveles de actividad. En comparación con la revisión anterior, las pautas actuales mencionan cada vez más el regreso temprano al trabajo (a pesar de tener dolor lumbar) en su lista de recomendaciones.

Las recomendaciones para la prescripción de medicamentos son generalmente consistentes. El paracetamol / acetaminofeno generalmente se recomienda como primera opción debido a la menor incidencia de efectos secundarios gastrointestinales. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos son la segunda opción en los casos en que el paracetamol no es suficiente. Existe alguna variación entre las pautas con respecto a las recomendaciones para los opiáceos, relajantes musculares, esteroides, antidepresivos y medicamentos anticonvulsivos como comedicación para el alivio del dolor. Donde se describe el modo de consumo de los analgésicos, se recomienda el uso dependiente del tiempo y no del dolor.

Actualmente existe un amplio consenso de que el reposo en cama debe desaconsejarse como tratamiento para el dolor lumbar. Algunas pautas establecen que si el reposo en cama está indicado debido a la gravedad del dolor, entonces no se debe recomendar por más de 2 días (p. Ej., Alemania, Nueva Zelanda, España, Noruega). La guía italiana informa a 2-4 días de reposo en cama para la ciática mayor, pero describe claramente cómo la ciática mayor difiere de la ciática donde el reposo en cama está contraindicado.

También hay consenso en que un programa de ejercicio supervisado (a diferencia de la reanudación alentadora de la actividad normal) no está indicado para el dolor lumbar agudo. Aquellas pautas que consideran el dolor lumbar subagudo y crónico recomiendan ejercicio, pero tenga en cuenta que no hay evidencia de que una forma de ejercicio sea superior a otra. La directriz europea desaconseja el ejercicio que requiere una formación y máquinas costosas. La única área de terapia que es polémica es el uso de la manipulación espinal. Algunas pautas no recomiendan el tratamiento (p. Ej., Español, australiano), algunas indican que es opcional (p. Ej., Austríaco e italiano) y algunas sugieren un curso breve para quienes no responden a la primera línea de tratamiento (p. Ej., EE. UU. ) Para algunos, es opcional solo en las primeras semanas de un episodio de dolor lumbar agudo (por ejemplo, Canadá, Finlandia, Noruega, Alemania, Nueva Zelanda). La guía francesa informa que no hay evidencia para recomendar una forma de terapia manual sobre otra.

Ajuste. La Tabla 3 muestra algunas variables de fondo relacionadas con el desarrollo de las directrices en los distintos países. La mayoría de las directrices se centran en la atención primaria aunque algunas también incluyen atención secundaria. La guía en español está escrita para las profesiones de la salud que tratan el dolor lumbar.

Comité de directrices. Los diversos comités responsables del desarrollo y la publicación de las directrices parecen ser de diferente tamaño y en las disciplinas profesionales involucradas. La mayoría de los comités se caracterizan por su membresía multidisciplinaria. Estos generalmente incluyen médicos de atención primaria, terapeutas físicos y manuales, cirujanos ortopédicos, reumatólogos, radiólogos, médicos ocupacionales y de rehabilitación. La cantidad de miembros varió de 7 a 31. Solo tres comités incluyeron representantes de los consumidores (Australia, Nueva Zelanda y los Países Bajos).

Revisión basada en evidencia. Todas las pautas se basan más o menos en una búsqueda exhaustiva de la literatura, incluida Cochrane Library, Medline, Embase. Algunos comités (Austria, Alemania, España) basaron sus recomendaciones, total o parcialmente, en las directrices europeas. La mayoría de las pautas usan una ponderación explícita de la fuerza de la evidencia.

Las directrices neerlandesas, británicas, europeas, finlandesas, alemanas, noruegas y australianas proporcionan enlaces directos entre las recomendaciones reales y las pruebas (a través de referencias específicas) en las que se basan las recomendaciones. Otras pautas no presentan un vínculo directo, pero establecen que para la recomendación existe al menos evidencia moderada o justa (Nueva Zelanda, EE. UU.). La mayoría de los comités usan métodos consensuados, principalmente por discusiones grupales cuando la evidencia no era convincente o no estaba disponible.

Presentación e implementación. Las actividades relacionadas con la publicación y difusión de las diversas directrices muestran algunas diferencias y algunas similitudes. En la mayoría de los casos, las directrices están acompañadas por resúmenes fácilmente accesibles para los profesionales y folletos para los pacientes. Las actividades sistemáticas de implementación son raras. En la mayoría de los casos, las versiones impresas de las directrices se publican en revistas nacionales y / o se difunden a través de organizaciones profesionales a los profesionales de destino. La mayoría de las pautas están disponibles en los sitios web de la organización participante. En muchos países, las actualizaciones regulares de las directrices se planifican con horizontes de tiempo de 3-5 años.

Discusión

En la última década, muchos países han emitido (actualizado) guías clínicas para el tratamiento del dolor lumbar. En general, estas pautas proporcionan consejos similares sobre el tratamiento del dolor lumbar. Las recomendaciones más comunes son la clasificación de diagnóstico de los pacientes con dolor lumbar, el uso restringido de radiografías, el asesoramiento sobre la activación temprana y progresiva de los pacientes y el desaliento relacionado con el reposo en cama. El reconocimiento de los factores psicosociales como un factor de riesgo para la cronicidad también es consistente en todas las guías, aunque con énfasis y detalles variables. También existen diferencias en las recomendaciones proporcionadas por las directrices, pero son pocas y probablemente menores de lo que cabría esperar para diferentes sistemas de atención de la salud y culturas. Una de las razones de la similitud de las directrices podría ser que los comités de orientación generalmente son conscientes del contenido de otras directrices y están motivados para producir recomendaciones similares que se consideran sensatas y relevantes. En algunos casos, las directrices son una adaptación nacional (por ejemplo, en España) de las directrices europeas.

No presentamos una descripción exhaustiva de todas las guías clínicas disponibles, sino que nos centramos en las directrices nacionales multidisciplinarias. Esto permite una comparación razonable de los enfoques recomendados en todos los países. Por lo tanto, una limitación es que no se incluyen todas las pautas disponibles, incluidas las directrices monodisciplinarias.

Uso de evidencia disponible

La mayoría de las revisiones se basan en extensas revisiones de literatura. Las revisiones Cochrane se utilizan con frecuencia, son búsquedas exhaustivas en bases de datos como Medline, Embase y PEDro. Cada vez más, las revisiones bibliográficas de otras pautas anteriores se utilizan como punto de partida para las búsquedas (adicionales). La mayoría de los comités también usan algún tipo de sistema de ponderación y calificación de la evidencia. Hay alguna variación en la forma en que se presentan las recomendaciones. En algunas pautas, todas las recomendaciones están directamente relacionadas con las referencias a la evidencia de respaldo, y en otras se hace una observación general de que para todas las recomendaciones existe al menos evidencia moderada disponible.

Diferencias en las recomendaciones

Las recomendaciones sobre la prescripción de medicación analgésica son bastante consistentes. La mayoría de las guías recomiendan el paracetamol como la primera opción y los preparados antiinflamatorios no esteroideos como la segunda opción. Otras recomendaciones sobre otros medicamentos como opioides, relajantes musculares y benzodiazepinas y antidepresivos varían considerablemente. Parte de estas variaciones puede reflejar la configuración y la costumbre en diferentes países. Dado que todas las pautas se emitieron dentro de un marco de tiempo relativamente corto, la disponibilidad de evidencia subyacente no varió mucho.

Las recomendaciones con respecto a la manipulación espinal continúan mostrando algunas variaciones. En algunas pautas, se recomienda la manipulación, o se presenta como una opción terapéutica, generalmente para beneficio a corto plazo, pero otras no lo recomiendan. Esto es válido tanto para el dolor lumbar agudo como crónico. Las razones de estas diferencias siguen siendo especulativas. Probablemente la evidencia subyacente no sea lo suficientemente fuerte como para dar como resultado recomendaciones similares con respecto a la manipulación en todas las directrices, dejando a los comités un poco más de espacio para la interpretación, pero también pueden estar involucrados motivos locales o políticos.

En la actualidad, existe un consenso relativamente amplio en las diversas pautas de que los ejercicios específicos de la espalda (en oposición a los consejos para mantenerse activo, que incluyen, por ejemplo, caminar, andar en bicicleta) no se recomiendan para pacientes con dolor lumbar agudo. Al mismo tiempo, se recomiendan ejercicios de espalda en el dolor lumbar crónico. La mayoría de las pautas no recomiendan un tipo particular de ejercicios para el dolor lumbar crónico, pero algunos afirman que deben ser intensos.

Las recomendaciones en las guías se basan no solo en evidencia científica, sino también en el consenso y discusión en los comités de guías. Por lo general, se afirma que el consenso se basó en la discusión en grupo, pero los detalles de estas discusiones rara vez se informan. Tampoco está claro qué recomendaciones se basan principalmente en pruebas científicas y que se basan en (principalmente) el consenso.

Existe poca información sobre si la relación costo-efectividad jugó un papel importante como base para la recomendación en una guía. Por supuesto, todavía no hay muchos estudios de costo-efectividad disponibles [23], pero no está del todo claro en qué medida se utilizaron los estudios publicados.

La mayoría de las guías establecen que el pronóstico de un episodio de dolor lumbar es bueno. Esto es especialmente cierto para los pacientes con episodios agudos de dolor lumbar. Para los pacientes que presentan una duración más larga con dolor lumbar o dolor lumbar recurrente, el pronóstico puede ser menos favorable. En el futuro, pueden ser deseables estimaciones más individualizadas y precisas del pronóstico de un episodio de dolor lumbar.

Pocos cambios en las recomendaciones de gestión a lo largo del tiempo

Esta actualización mostró que, en general, las recomendaciones en las pautas actuales con respecto al diagnóstico y tratamiento del dolor lumbar no cambiaron sustancialmente en comparación con las pautas emitidas hace aproximadamente una década. Esto puede ilustrar la falta de nueva evidencia que muestre mejores resultados con nuevos enfoques diagnósticos y terapéuticos y / o nuevas pruebas que muestren la ineficacia de las intervenciones existentes. Una visión menos nihilista podría ser que ya hace una década se identificaron las recomendaciones más válidas para el manejo del dolor lumbar. Algunos pueden argumentar que este es realmente el caso, y que ahora se debe dedicar mucho más esfuerzo a la implementación de las directrices (ver más abajo).

Algunas recomendaciones cambiaron con el tiempo. Ahora vemos recomendaciones de diagnóstico que aparecen sobre el valor de la MRI y las tomografías computarizadas (es decir, en relación con la exclusión y el posterior diagnóstico de señales de alarma y trastornos espinales graves). Sin embargo, estas recomendaciones aún no son sólidas, posiblemente porque no hay muchos estudios de diagnóstico disponibles que evalúen el valor de la RM en pacientes con dolor lumbar. Además, las recomendaciones con respecto a la evaluación de los factores de riesgo psicosociales para la cronicidad son más firmes en las pautas actuales que hace una década. Esto refleja la idea de la importancia de estos factores de riesgo para el desarrollo de la cronicidad y la discapacidad en el futuro. Al mismo tiempo, debemos concluir que aún no tenemos mucho éxito en el cribado efectivo de los pacientes en riesgo y el tratamiento terapéutico posterior de ellos [24].

La mayoría de los cambios aparentes con respecto a las intervenciones terapéuticas incluyen el consejo de continuar el trabajo (a pesar de tener dolor lumbar) o regresar al trabajo lo antes posible. Ahora hay más recomendaciones de medicamentos de segunda línea como antidepresivos, opioides, benzodiazepinas y medicamentos compuestos. Pero estas recomendaciones no son consistentes en todos los países, posiblemente debido a la débil evidencia subyacente. Ahora también hay recomendaciones más firmes a favor de la terapia de ejercicio en pacientes con dolor lumbar subagudo y crónico. Esto último se debe en parte al hecho de que actualmente hay más recomendaciones que incluyen recomendaciones para el tratamiento del dolor lumbar crónico en comparación con hace una década. Finalmente, los motivos y las opciones para derivación dentro de la atención primaria y la atención secundaria ahora se presentan más explícitamente. Parece que el enfoque global con respecto al manejo del dolor lumbar se mantuvo prácticamente sin cambios en la última década, aunque se han sugerido algunos ajustes.

Implementación

Todavía se desconoce en qué medida se utilizan y siguen las pautas actualmente disponibles en los distintos países. Algunos estudios que evalúan diversas estrategias de implementación para guías de dolor lumbar muestran que cambiar la práctica clínica no es una tarea fácil [25, 26]. La publicación y diseminación de guías por sí mismas no suele ser suficiente para cambiar el comportamiento de los proveedores de atención médica [27]. El desarrollo de estrategias de implementación efectivas en esta área sigue siendo un desafío.

Desarrollos futuros en investigación y desarrollo de guías

El presente estudio fue el principal objetivo para presentar una actualización de las directrices clínicas actuales para el tratamiento del dolor lumbar en la atención primaria. No se consideraron las guías clínicas enfocadas en entornos de atención secundaria, entornos de atención ocupacional o subgrupos específicos de pacientes con síndrome radicular lumbosacro. Se deben realizar estudios separados para presentar una descripción general de estos entornos.

Evaluamos varios aspectos del desarrollo de la guía en la Tabla 3. No se incluyó una evaluación formal de la calidad, por ejemplo, con el instrumento AGREE. Este fue el tema de un documento separado que concluyó que la calidad de las directrices de hecho ha mejorado con el tiempo [7].

El desarrollo de directrices futuras en este campo puede beneficiarse de las experiencias previas, las revisiones basadas en la evidencia y varias pautas (inter) nacionales que se presentan en este resumen. La revisión previa de las guías clínicas enumeró las siguientes recomendaciones (ligeramente modificadas) para el desarrollo de las futuras directrices en este campo. De manera similar a una revisión reciente sobre la calidad de las pautas [7], esta revisión muestra que la calidad de las guías ha mejorado con el tiempo y se han seguido algunas de las recomendaciones. Esto incluye las recomendaciones 1, 3 y 4 (ver a continuación). Para otros, todavía hay margen de mejora La Recomendación 2 no se aplica de forma coherente. Recomendaciones 5 y 6 han mejorado con el tiempo, pero no todas las recomendaciones en las directrices están directamente relacionadas con la evidencia subyacente, y el proceso de los métodos de consenso utilizados no está bien descrito. Finalmente, las estrategias de implementación y el marco temporal de las actualizaciones futuras no están bien presentados.

Acceso Abierto

Este artículo se distribuye bajo los términos de la Creative Commons Attribution Noncommercial License que permite cualquier uso, distribución y reproducción no comercial en cualquier medio, siempre que se acredite el autor (es) original y la fuente.

Notas a pie de página

Basado en la búsqueda de la base de datos PEDro April 29, 2009.

En conclusión, el dolor lumbar es una queja médica prevalente que afecta a millones de personas solo en los Estados Unidos. Aunque parezca difícil diagnosticar el dolor lumbar debido a sus muchas causas posibles, un quiropráctico o un médico especialista en quiropráctica puede diagnosticar adecuadamente la fuente del dolor de la espalda baja de un paciente para tratar, así como prevenir una variedad de lesiones y / o afecciones. Asociado al sistema musculoesquelético y nervioso. El cuidado quiropráctico utiliza ajustes de la columna vertebral y manipulaciones manuales, entre otros métodos de tratamiento, para restaurar cuidadosamente la alineación original de la columna, permitiendo que el cuerpo humano se cure por sí mismo. El propósito del artículo anterior es presentar pautas de tratamiento actualizadas para el tratamiento del dolor lumbar en un entorno de atención primaria. Información referenciada por el Centro Nacional de Información de Biotecnología (NCBI). El alcance de nuestra información se limita a la quiropráctica, así como a las lesiones y afecciones de la columna. Para discutir el tema, no dude en preguntar al Dr. Jiménez o comuníquese con nosotros al 915-850-0900 .

Comisariada por el Dr. Alex Jiménez

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Temas adicionales: Dolor de espalda

Según las estadísticas, aproximadamente 80% de las personas experimentarán síntomas de dolor de espalda al menos una vez durante toda su vida. El dolor de espalda es una queja común que puede resultar debido a una variedad de lesiones y / o condiciones. Muchas veces, la degeneración natural de la columna vertebral con la edad puede causar dolor de espalda. Discos herniados ocurre cuando el centro blando y gelatinoso de un disco intervertebral empuja a través de una rasgadura en el anillo externo circundante del cartílago, comprimiendo e irritando las raíces nerviosas. Las hernias de disco ocurren con mayor frecuencia a lo largo de la parte baja de la espalda o la columna lumbar, pero también pueden ocurrir a lo largo de la columna cervical o el cuello. El choque de los nervios que se encuentran en la zona lumbar debido a una lesión y / o una condición agravada puede provocar síntomas de ciática.

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