Músculo piriforme: un síndrome vicioso | El Paso, TX Doctor Of Chiropractic
Dr. Alex Jimenez, Quiropráctico de El Paso
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Músculo piriforme: un síndrome vicioso

El quiropráctico, Dr. Alexander Jiménez, da una idea de la anatomía relevante y biomecánica funcional del músculo piriforme, destaca el papel que juega en la disfunción musculoesquelética y estudia las opciones de manejo en casos de disfunción muscular.

El músculo piriforme (PM) es bien conocido en la fraternidad de la medicina deportiva como un músculo significativo en la cadera posterior. Es un músculo que tiene un papel en el control de la rotación de la articulación de la cadera y la abducción, y también es un músculo famoso debido a su "inversión de la acción" en la rotación. Además, el PM también llama la atención debido a su papel en el polémico 'síndrome piriforme', una condición implicada como una fuente potencial de dolor y disfunción, no sólo en la población general, sino también en los atletas.

Anatomía Relevante

El nombre de piriformis fue acuñado por el belga Anatomist Adrian Spigelius a principios del 17 siglo. Su nombre deriva de la palabra latina 'pirum' que significa 'pera' y 'forma' que significa 'forma', es decir, un músculo en forma de pera (1).

higoEl PM se origina en la superficie anterior del sacro y está anclado a él por tres inserciones carnosas entre el primero, el segundo, el tercero y el cuarto foramen sacro anterior (2). Ocasionalmente, su origen puede ser tan amplio que se une a la cápsula de la articulación sacroilíaca anterior y al sacroespinoso y / o sacrotuberoso Ligamento inferior (3,4).

PM es un músculo grueso y voluminoso, y cuando pasa fuera de la pelvis a través del agujero ciático mayor, divide el foramen en el foramina suprapiriforme y infra-piriforme (5). A medida que atraviesa antero-lateralmente a través del agujero ciático mayor, se estrecha hacia fuera para formar un tendón que está unido a la superficie medial superior del trocánter mayor, comúnmente mezclado con el tendón común del obturador interno y los músculos gemelli (6).

Los nervios y vasos sanguíneos en el agujero suprapiriforme son el nervio glúteo superior y los vasos, y en la fosa infra-piriforme están los nervios y vasos glúteos inferiores y el nervio ciático (SN) (5). Debido a su gran volumen en el agujero ciático mayor, tiene el potencial de comprimir los numerosos vasos y nervios que salen de la pelvis.

La MP está estrechamente asociada con los otros rotadores de cadera cortos que son inferiores, como el gemelo superior, el obturador interno, el gemelo inferior y el obturador externo (2). La principal diferencia entre el PM y otros rotores cortos es la relación con el SN. El PM pasa posterior al Mientras que los otros otadores pasan por delante (ver figura 2).

higovariantes

Se han encontrado algunas variantes anatómicas con el PM:

1. Anexos mediales adicionales a la primera y quinta vértebras sacras y al cóccix (7).

2. El tendón puede fundirse con el glúteo medius o minimus arriba, o gemelos superiores por debajo (7).

3. En menos de 20% de casos se divide en dos porciones distintas a través de las cuales una parte o todo el nervio ciático puede pasar (7).

4. Puede mezclarse con la cápsula posterior de la articulación de la cadera como un tendón unido con el obturador interno (8).

5. La unión distal de la PM ha demostrado variar en dimensiones y posición en la supero-medial superficie del trocánter mayor. Puede abarcar una distancia entre 25-64% de la longitud antero-posterior en el trocánter mayor, con 57% uniendo más anterior y 43% más posterior (9).

6. Pine y cols. (2011) estudiaron extensamente el punto de inserción y encontraron que existían cuatro tipos de inserción que se clasificaron en base a la relación con el obturador interno (10). La variabilidad en la posición y amplitud de la inserción distal del músculo PM puede influir en la validez del concepto conocido como "inversión de la acción" (ver más abajo).

El otro tema muy debatido es la relación entre el PM y el SN. La conclusión es que hay varias variaciones anatómicas de la PM y su relación SN. Los subtipos de esta variación incluyen (11-13):

  1. Escriba 1 (A debajo). Músculo típico de la forma de la pera con el nervio funcionando anterior e inferiormente a esto (en 70% -85% de casos).
  2. Escriba 2 (B a continuación). El PM se divide en dos partes con el nervio peroneo común que corre entre las dos partes y el nervio tibial que circula por delante y por debajo (se encuentra en 10-20% de los casos).
  3. Escriba 3 (C debajo). La porción peroneal loops sobre la parte superior del músculo y la porción tibial está por debajo (se encuentra en 2-3% de los casos).
  4. Escriba 4 (D debajo). Nervio no dividido que pasa a través de la PM (ocurre en alrededor de 1% de los casos).

También se cree que ocurren otras dos variaciones muy poco frecuentes (ver E y F a continuación).

El tipo A es la variación más común, mostrando el SN que pasa por debajo del PM

higo

Consideraciones funcionales

Los papeles funcionales primarios del PM son;

1. Rotación externa de la cadera (15).

2. Abductor en los grados 90 de flexión de la cadera (15).

3. En el cojinete de peso, el PM restringe la rotación interna femoral durante la fase de postura de caminar y correr (2).

4. Ayuda a los rotadores de cadera cortos a comprimir la articulación de la cadera y estabilizar la articulación (6).

5. Como puede ejercer una fuerza oblicua sobre el sacro, puede producir una fuerte fuerza de corte rotativo sobre la articulación sacroilíaca (SIJ). Esto desplazaría la base ipsilateral del sacro anterior (adelante) y el ápice del sacro posterior (16).

Como la PM es la más posterior de los rotadores externos de cadera debido a su unión en la superficie anterior del sacro, tiene el mayor efecto palanca para ejercer un efecto de rotación sobre la articulación de la cadera. A menudo se ve clínicamente que el PM parece ser tenso e hipertónico, mientras que el otro, la cadera corta Rotadores que están más cerca del eje de rotación se vuelven inhibidos e hipotónicos.

Inversión De La Acción

La cuestión más controvertida relacionada con la función de la PM es su rol de "inversión de función" o "inversión de acción". Muchos autores han sugerido que a medida que la cadera se aproxima a ángulos de 60-90 grados y mayores, el tendón de la PM se desplaza superiormente sobre el trocánter mayor. Como resultado, su línea de tracción lo hace ineficaz como un rotador externo de cadera; Sin embargo contribuye a la rotación interna de la cadera. Por lo tanto, invierte su papel de rotación en los ángulos de flexión de la cadera (15,17,18).

La función del PM en ángulos articulares variables es una consideración importante para el clínico que está evaluando y tratando el "síndrome piriforme". A menudo se ha propugnado estirar la cadera en flexión, aducción y rotación externa para estirar la PM sobre los glúteos utilizando el concepto de "inversión de función".

Sin embargo, estudios de disección anatómica más recientes han demostrado que la fijación de la PM en el trocánter mayor puede ser variable y en algunos casos puede insertarse en una posición por la que es incapaz de invertir su función, por ejemplo en un accesorio colocado más posteriormente 19). Por lo tanto, el estiramiento de la PM en la rotación externa cuando la cadera se flexiona más allá de 90 grados - basado en la inversión de la función - sería ineficaz como un tratamiento o engañosa como una técnica de examen (19)

Disfunción MSK y síndrome PM

Hace muchas décadas, Yeoman (1928) sugirió por primera vez el papel que desempeñó el PM en la creación de síntomas parecidos al ciático cuando se consideró que algunos casos de ciática pueden originarse fuera de la columna vertebral (20). Esto fue apoyado poco después cuando Freiberg y Vinkle (1934) curaron con éxito la ciática dividiendo quirúrgicamente el PM (21). Basado en disecciones de cadáveres Beaton y Anson (1938) dieron la hipótesis de que el espasmo de la PM podría ser responsable de la irritación de la SN (12).

El término "síndrome piriforme" fue acuñado por primera vez por Robinson en 1947 (22) y se aplicó a la ciática que se cree que es causada por una anormalidad en la PM (generalmente de origen traumático) con énfasis en descartar causas más comunes de ciática como nervio De la protrusión del disco. Pronto se convirtió en una entidad clínica aceptada, pero sin consenso sobre los signos clínicos exactos y pruebas diagnósticas para diferenciarla de otras fuentes de ciática (23,24).

El síndrome piriforme se puede definir como una entidad clínica por la cual la interacción Entre la PM y SN puede irritar la SN y producir dolor de cadera posterior con remisión distal abajo del muslo posterior, imitando la "ciática verdadera". Aislar la disfunción a esta región suele seguir la exclusión de las causas más comunes de dolor de nalga y ciática.

Más específicamente, las quejas de dolor de nalga con remisión distal de los síntomas no son únicos para la MP. Síntomas similares son frecuentes con los síndromes de dolor de espalda más clínicamente evidentes y disfunciones pélvicas. Por lo tanto, una evaluación exhaustiva de estas regiones debe realizarse para excluir la patología subyacente (4). Se ha sugerido que el síndrome piriforme es responsable de 5-6% de casos de ciática (25,26). En la mayoría de los casos, ocurre en pacientes de mediana edad (edad media 38 yr) (27) y es más frecuente en mujeres (28).

Patogénesis del Síndrome de Piriformis (PS)

PS puede ser causada por o relacionarse con tres factores causales primarios;

1. Dolor referido debido a puntos gatillo miofasciales (vea la Figura 4) (2,28-30). Los ejemplos incluyen fibras musculares apretadas y acortadas precipitadas por el uso excesivo de los músculos, como los movimientos de sentadilla y estocada en la rotación externa, o Trauma directo (16). Esto aumenta la circunferencia de la PM durante la contracción, y esto puede ser la fuente de la compresión / atrapamiento.

higo2. Atrapamiento del nervio contra el mayor agujero ciático a medida que pasa a través de la fosa infrapiriforme, o dentro de una variante PM (29,31).

3. Disfunción del SIJ causando espasmo PM (29,32).

Janvokic (2013) ha presentado una serie de factores causales en PS (29);

1. Traumatismo glúteo en las áreas sacroilíaca o glútea.
2. Variaciones anatómicas.
3. Puntos gatillo miofasciales.
4. Hipertrofia del PM o espasmo del PM.
5. Secundaria a la cirugía de la columna vertebral, como la laminectomía.
6. Espacio que ocupa lesiones tales como neoplasma, bursitis, absceso, miositis. 7. Inyecciones intraglúteas.
8. Clavado femoral.

Los síntomas

Los síntomas típicos reportados en el síndrome piriforme incluyen:

  1. Una sensación apretada o cólicos en la nalga y / o tendón de la corva (33).
  2. Dolor glúteo (en 98% de los casos) (34).
  3. Dolor en la pantorrilla (en 59% de casos) (34).
  4. Agravación a través de sentarse y En cuclillas (35), especialmente si el tronco está inclinado hacia delante o si la pierna está cruzada sobre la pierna no afectada (36).
  5. Posibles signos nerviosos periféricos como dolor y parestesia en la espalda, la ingle, las nalgas, el perineo, la parte posterior del muslo (en 82% de los casos) (34).

Hallazgos Físicos y Exámenes

  1. Espasmo palpable en y alrededor de la PM y obturador internus y ternura externa sobre la muesca ciática mayor (en 59-92% de casos) (34,35). El paciente se coloca en la posición de los Sims. La línea piriforme se superpone al borde superior de la PM y se extiende desde inmediatamente por encima del trocánter mayor hasta el borde cefálico del mayor agujero ciático del sacro. La línea se divide en tercios iguales. El pulgar totalmente presionado presiona sobre el punto de máxima sensibilidad del punto de activación, que normalmente se encuentra justo en la parte lateral de la unión de los tercios medio y último de la línea.
  2. La flexión de la cadera con rotación externa activa o rotación interna pasiva puede exacerbar los síntomas (36).
  3. Positivo SLR que es menor que 15 grados el lado normal (37).
  4. Signo positivo de Freiberg (en 32-63% de casos) (34,35). Esta prueba implica reproducir el dolor en la rotación interna forzada pasiva de la cadera en la posición supina, que se cree que es el resultado del estiramiento pasivo de la PM y la presión sobre el nervio ciático en el ligamento sacrospinoso.
  5. Signo de Pacers (en 30-74% de casos) (34,35). Esta prueba implica la reproducción del dolor y la debilidad en la abducción resistida y la rotación externa del muslo en posición sentada.
  6. Dolor en una posición FAIR (34). Esto implica la reproducción del dolor cuando la pierna se mantiene en flexión, aducción y rotación interna.
  7. Una lordosis lumbar acentuada y la tensión de los flexores de la cadera predisponen a una compresión aumentada del nervio ciático contra la muesca ciática por un piriforme corto (38).
  8. Las pruebas de electrodiagnóstico pueden resultar útiles (véase más adelante).

Investigaciones

Las imágenes convencionales como rayos X, tomografía computarizada y resonancia magnética tienden a ser ineficaces en el diagnóstico del síndrome piriforme.

Sin embargo, puede existir algún valor en las pruebas de electrodiagnóstico.

Está más allá del alcance de este trabajo discutir en detalle el proceso de las pruebas de electrodiagnóstico; El lector se dirige a referencias para una descripción más detallada de cómo se administran estas pruebas (35,36,39). Sin embargo, el propósito de estas pruebas es encontrar fallas de conducción en el SN. Los hallazgos como los potenciales de latencia larga (por ejemplo, el reflejo H del nervio tibial y / o nervio peroneo) pueden ser normales en reposo, pero se demoran en posiciones en las que los rotadores externos de cadera están apretados (27,36,39).

Se acepta que la división tibial del SN generalmente se respeta, el nervio glúteo inferior que suministra el glúteo mayor se puede ver afectado y el músculo se atrofia (40). Sin embargo, la prueba del nervio peroneo puede proporcionar resultados más concluyentes, ya que es más probable que sea el De la SN. La onda H puede extinguirse durante la dolorosa posición de aducción forzada-rotación interna de la pierna afectada (36).

El "mito" del síndrome de Piriformis

Stewart 2003 sostiene que el síndrome de piriformis es un término frecuentemente utilizado para describir cualquier sensibilidad glútea no específica con dolor en la pierna radiante (41). Sostiene que sólo en raros casos el PM está implicado en la compresión nerviosa del SN para calificar realmente como un síndrome piriforme. Cita sólo pruebas limitadas y casos en los que se puede hacer el diagnóstico del síndrome piriforme.

1. Daño compresivo al SN por parte del PM. Stewart cita estudios según los cuales, en algunos estudios aislados, el SN podía comprimir el SN en instancias como la hipertrofia del músculo, Anomalías anatómicas usuales tales como una PM bífida, y debido a la compresión por bandas fibrosas.

2. Traumatismo y cicatrización del PM que conduce a la implicación del SN; Es posible que los casos raros de síndrome de Piriformis verdadero se han causado por el trauma pesado directo al PM debido a un trauma contuso al músculo. Esto se denomina PS post-traumático.

McCory (2001) apoya este argumento diciendo que es más probable que (dada la relación anatómica de la PM a los diversos nervios en la región glútea profunda) el dolor de glútea represente atrapamiento de los nervios glúteos, y el dolor de isquiotibiales atrapamiento de la Posterior nervio cutáneo del muslo, en lugar de la SN solo (33). Esto explicaría el fenómeno clínicamente observado en ausencia de signos neurológicos ciáticos distales. No se ha establecido claramente si el PM es la causa de la compresión. Es posible que el obturador internus / complejo gemelli sea una causa alternativa de compresión neural. Sugiere utilizar el término "síndrome glúteo profundo" en lugar de síndrome piriforme.

Tratamiento

Cuando se cree que existe un síndrome piriforme y el clínico siente que se ha hecho un diagnóstico, el tratamiento dependerá generalmente de la causa sospechada. Si el PM es apretado y en espasmo entonces el tratamiento inicialmente conservador se centrará en el estiramiento y el masaje del músculo apretado para quitar el PM como siendo la fuente del dolor. Si esto falla, entonces se han sugerido y se puede intentar (23,36):

  1. Bloque de anestesia local - generalmente realizado por anesthesiologists que tienen experiencia en el manejo del dolor y en la realización de bloqueos nerviosos.
  2. Inyecciones de esteroides en el PM.
  3. Inyecciones de toxina botulínica en la PM.
  4. Neurolisis Quirúrgica.

Aquí, nos centraremos en las intervenciones dirigidas por el terapeuta, como el estiramiento del PM y el masaje directo del punto de activación. Siempre se ha defendido que los estiramientos de PM se realizan en posiciones de flexión de la cadera superiores a los grados de 90, aducción y rotación externa para utilizar el efecto de "inversión de acción" de la PM para aislar el estiramiento a este músculo independiente de los otros rotadores externos de cadera .

Sin embargo, las recientes Waldner (2015) descubrió que no hubo interacción entre el ángulo de flexión de la cadera y el grosor del tendón PM en el estiramiento de la rotación interna y lateral de la cadera, lo que sugiere que la PM no invierte su acción (19). Además, Pine et al (2011) (9) y Fabrizio et al (2011) (10) en sus estudios cadavéricos encontraron que la inserción PM es mucho más compleja y variada de lo que se pensaba. Es posible que el PM pueda invertir su acción sólo en algunos temas, pero no en otros.

Por lo tanto, debido a los desacuerdos y confusiones sobre el concepto de "inversión de acción", se recomienda que el clínico cubra todas las bases y realice dos variaciones de un estiramiento de PM: estiramientos en flexión, aducción y rotación externa y estiramientos en flexión, Aducción y rotación interna. Ejemplos de estos tramos se dan en las figuras 5-7 a continuación.

higoPuntos de activación y masaje

(Véase la figura 8)

higoEl mejor enfoque para palpar los puntos gatillo PM está en la posición sugerida por Travel y Simons (2) y esto se muestra a continuación. En esta posición, el médico puede sentir los profundos puntos de activación de PM y aplicar una presión sostenida para aliviar el desencadenante puntos - y también aplicar un masaje al músculo en esta posición. En esta posición el gran glúteo máximo está relajado y es más fácil sentir el PM más profundo.

Resumen

El PM es un músculo posterior profundo de la cadera que está estrechamente relacionado anatómicamente tanto con la articulación sacroilíaca como con el nervio ciático. Se trata de un rotador externo de la cadera en los ángulos de flexión de la cadera de los grados de flexión de la cadera 60, un abductor cuando en flexión y también contribuye a la extensión de la cadera.

Se ha aceptado previamente que el PM "invertirá su acción" o "invertirá su función" después de 60 grados de flexión para convertirse en un rotador interno de cadera. Sin embargo, estudios recientes de ultrasonido y cadavéricos han encontrado evidencias contradictorias de que esta "inversión de acción" de hecho no puede existir.

PM es un músculo que es un rotador dominante de cadera y estabilizador, y por lo tanto tiene una tendencia a acortar y convertirse en hipertónica. Por lo tanto, las técnicas de estiramiento y masaje se utilizan mejor para reducir el tono a través del músculo. Además, también ha sido implicado en la compresión y la irritación del nervio ciático - a menudo referido como síndrome piriforme.

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