Radiculopatías

La columna está formada por huesos llamados vértebras, con la médula espinal atravesando el canal espinal en el centro. El cordón está formado por nervios. Estas raíces nerviosas se separan del cordón y viajan entre las vértebras hacia varias áreas del cuerpo. Cuando estas raíces nerviosas se pellizcan o dañan, los síntomas que siguen se conocen como radiculopatía. El Paso, TX. El quiropráctico Dr. Alexander Jimenez se derrumba radiculopatías, junto con su causas, síntomas y tratamiento.

• Un nervio pellizcado puede ocurrir en diferentes áreas de la columna vertebral (cervical, torácica o lumbar).
• Las causas comunes son el estrechamiento del orificio por donde salen las raíces nerviosas, como resultado de estenosis, espolones óseos, hernia de disco y otras afecciones.
• Los síntomas varían pero a menudo incluyen dolor, debilidad, entumecimiento y hormigueo.
• Los síntomas se pueden tratar con tratamiento no quirúrgico, pero la cirugía mínima también puede ayudar.

Radiculopatías

Prevalencia y patogenia

• Una hernia de disco se puede definir como una hernia del núcleo pulposo a través del anillo fibroso.
• La mayoría de las rupturas de disco ocurren durante la tercera y cuarta décadas de la vida, mientras que el núcleo pulposo todavía es gelatinoso.
• La hora del día más probable asociada con una mayor fuerza en el disco es la mañana.
• En la región lumbar, las perforaciones suelen surgir a través de un defecto lateral a la línea media posterior, donde el ligamento longitudinal posterior es más débil.

Epidemiología

Espina lumbar:

• La hernia de disco lumbar sintomática ocurre durante la vida de aproximadamente 2% de la población general.
• Aproximadamente 80% de la población experimentará dolor de espalda significativo durante el curso de una hernia de disco.
• Los grupos con mayor riesgo de herniación de discos intervertebrales son los individuos más jóvenes (edad promedio de 35 años)
• La verdadera ciática en realidad se desarrolla solo 35% de pacientes con hernia discal
• No es infrecuente que la ciática desarrolle 6 a 10 años después del inicio del dolor lumbar.
• El período de dolor de espalda localizado puede corresponder a un daño repetido de las fibras anulares que irritan el nervio invertebrado pero que no provocan una hernia discal.

Epidemiología

Columna cervical:

• La incidencia anual promedio de radiculopatías cervicales es menor que 0.1 por individuos 1000.
• Las hernias puras de discos blandos son menos comunes que las anomalías del disco duro (espondilosis) como causa del dolor de brazo radicular.
• En un estudio de pacientes 395 con anomalías de la raíz nerviosa, se produjeron radiculopatías en la columna cervical y lumbar en 93 (24%) y 9 (76%), respectivamente.

Patogenesia

• Las alteraciones en la biomecánica del disco intervertebral y la bioquímica a lo largo del tiempo tienen un efecto perjudicial sobre la función del disco.
• El disco es menos capaz de funcionar como un espaciador entre los cuerpos vertebrales o como una articulación universal.

Patogénesis - LUMBAR SPINE

• Los dos niveles más comunes para la hernia de disco son L4-L5 y L5-S1, que representan 98% de lesiones; la patología puede ocurrir en L2-L3 y L3-L4, pero es relativamente poco común.
  En general, 90% de hernias discales en los niveles L4-L5 y L5-S1.
• Las hernias de disco en L5-S1 suelen comprometer la primera raíz nerviosa sacra. Una lesión en el nivel L4-L5 comprime con mayor frecuencia la quinta raíz lumbar y la hernia en L3-L4 afecta con mayor frecuencia a la cuarta raíz lumbar.

• La hernia discal también puede desarrollarse en pacientes mayores.
• El tejido del disco que causa compresión en pacientes ancianos está compuesto por el anillo fibroso y porciones de la placa terminal cartilaginosa (disco duro).
  El cartílago se avulsiona desde el cuerpo vertebral.
• La resolución de algunos de los efectos de compresión sobre las estructuras neuronales requiere la resorción del núcleo pulposo.

• La reabsorción del disco es parte del proceso de curación natural asociado con la hernia de disco.
• La capacidad mejorada para reabsorber discos tiene el potencial de resolver los síntomas clínicos más rápidamente.
• La reabsorción de material de disco herniado se asocia con un aumento marcado de macrófagos infiltrantes y la producción de metaloproteinasas de matriz (MMP) 3 y 7.
• Nerlich y asociados identificaron los orígenes de las células fagocíticas en los discos intervertebrales degenerados.
• La investigación identificó células que son células locales transformadas en lugar de macrófagos invadidos.
• Los discos degenerativos contienen las células que aumentan su disolución continua.

Patogénesis - COLUMNA CERVICAL

• A principios de la década de 1940, aparecieron varios informes en los que se describía una hernia de disco intervertebral cervical con radiculopatías.
• Existe una correlación directa entre la anatomía de la columna cervical y la ubicación y fisiopatología de las lesiones de disco.

• Las ocho raíces nerviosas cervicales salen a través de los agujeros intervertebrales bordeados anteromedialmente por el disco intervertebral y posterolateralmente por la articulación cigapofisaria.
• Los agujeros son más grandes en C2-C3 y disminuyen en tamaño hasta C6-C7.
• La raíz nerviosa ocupa 25% a% 33 del volumen del foramen.
• La raíz C1 sale entre el occipital y el atlas (C1)
• Todas las raíces inferiores salen por encima de sus correspondientes vértebras cervicales (la raíz C6 en el espacio intermedio C5-C6), excepto C8, que sale entre C7 y T1.
• Una tasa de crecimiento diferencial afecta la relación entre la médula espinal y las raíces nerviosas y la columna cervical.

• La mayoría de las hernias de disco agudas se producen en la posición posterolateral y en pacientes alrededor de la cuarta década de la vida, cuando el núcleo aún es gelatinoso.
• Las áreas más comunes de hernias discales son C6-C7 y C5-C6.
• Las hernias de disco C7-T1 y C3-C4 son infrecuentes (menos de 15%).
• La hernia de disco de C2-C3 es rara.
• Los pacientes con protrusiones de disco cervical superior en la región C2-C3 tienen síntomas que incluyen dolor suboccipital, pérdida de la destreza manual y parestesias en la cara y el brazo unilateral.
• A diferencia de los discos herniados lumbares, los discos herniados cervicales pueden causar mielopatía además del dolor radicular debido a la anatomía de la médula espinal en la región cervical.
• Las prominencias no covertebrales juegan un papel en la ubicación del material de discos rotos.
• La articulación uncovertebral tiende a guiar el material del disco extruido medialmente, donde también puede producirse compresión del cordón.

• Las hernias de disco usualmente afectan la raíz nerviosa numerada más caudalmente para el nivel de disco dado; por ejemplo, el disco C3 - C4 afecta la cuarta raíz nerviosa cervical; C4-C5, la quinta raíz nerviosa cervical; C5 - C6, la sexta raíz nerviosa cervical; C6 - C7, la séptima raíz nerviosa cervical; y C7 - T1, la octava raíz nerviosa cervical.

• No todos los discos herniados son sintomáticos.
• El desarrollo de los síntomas depende de la capacidad de reserva del canal espinal, la presencia de inflamación, el tamaño de la hernia y la presencia de enfermedades concomitantes, como la formación de osteofitos.
• En la ruptura del disco, la protuberancia de material nuclear produce tensión en las fibras anulares y comprime la duramadre o la raíz nerviosa, lo que causa dolor.
• También es importante el tamaño más pequeño del diámetro sagital, el canal espinal cervical óseo.
• Las personas en las que una hernia de disco cervical causa disfunción motora tienen una complicación de hernia de disco cervical si el canal espinal está estenótico.

Historia Clínica - LUMBAR SPINE

• Clínicamente, la principal queja del paciente es un dolor agudo y lancinante.
• En muchos casos, puede haber antecedentes de episodios intermitentes de lumbalgia localizada.
• El dolor no solo se produce en la espalda, sino que también se irradia hacia abajo en la distribución anatómica de la raíz nerviosa afectada.
• Generalmente se describirá como profundo y agudo, y progresa desde arriba hacia abajo en la pierna afectada.
• Su aparición puede ser insidiosa o repentina y estar asociada con sensaciones de desgarro o chasquido de la columna.
• Ocasionalmente, cuando se desarrolla la ciática, el dolor de espalda puede resolverse porque una vez que el anillo se ha roto, puede que ya no esté bajo tensión.
• La hernia discal ocurre con un esfuerzo físico repentino cuando el tronco se flexiona o gira.
• En ocasiones, los pacientes con hernia discal L4-L5 tienen dolor en la ingle. En un estudio de pacientes con disco lumbar 512, 4.1% tenía dolor en la ingle
• Finalmente, ciática puede variar en intensidad; puede ser tan grave que los pacientes no puedan caminar y sentirán que su espalda está "bloqueada".
• Por otro lado, el dolor puede limitarse a un dolor sordo que aumenta en intensidad con la ambulación.
• El dolor empeora en la posición flexionada y se alivia con la extensión de la columna lumbar.
• Característicamente, los pacientes con hernias discales Ha aumentado el dolor al sentarse, conducir, caminar, acostarse, estornudar o forzar.

Historia clínica - COLUMNA CERVICAL

• El dolor de brazo, no de cuello, es la principal queja del paciente.
• El dolor a menudo se percibe como que comienza en el área del cuello y luego se irradia desde este punto hasta el hombro, el brazo y el antebrazo y, por lo general, hacia la mano.
• El inicio del dolor radicular suele ser gradual, aunque puede ocurrir repentinamente en asociación con una sensación de desgarro o chasquido.
• A medida que pasa el tiempo, la magnitud del dolor en el brazo excede claramente la del dolor en el cuello o el hombro.
• El dolor en el brazo también puede ser de intensidad variable y excluir cualquier uso del brazo; puede variar desde un dolor intenso a un dolor sordo y con calambres en los músculos del brazo.
• El dolor suele ser lo suficientemente grave como para despertar al paciente por la noche.
• Además, un paciente puede quejarse de dolores de cabeza y espasmos musculares asociados, que pueden irradiarse desde la columna cervical hasta debajo de la escápula.
• El dolor también puede irradiarse al pecho y parecerse a la angina (pseudoangina) o al pecho.
• Los síntomas como dolor de espalda, dolor en las piernas, debilidad en las piernas, trastornos de la marcha o incontinencia sugieren la compresión de la médula espinal (mielopatía).

Examen físico - LUMBAR SPINE

• Un examen físico demostrará una disminución en el rango de movimiento de la columna lumbosacra y los pacientes pueden inclinarse hacia un lado mientras intentan inclinarse hacia adelante.
• El lado de la hernia de disco normalmente corresponde a la ubicación de la lista escoliótica.
• Sin embargo, el nivel o grado específico de la hernia no se correlaciona con el grado de la lista.
• En la ambulación, los pacientes caminan con un marcha antálgica en el que mantienen la pierna involucrada flexionada para que pongan el menor peso posible en la extremidad.

• Examen Neurológico:

• El examen neurológico es crítico y puede arrojar evidencia objetiva de compresión de la raíz nerviosa (debemos evaluar la prueba de reflejos, la fuerza muscular y el examen de sensibilidad del paciente).
• Además, un déficit nervioso puede tener poca relevancia temporal porque puede estar relacionado con un ataque previo a un nivel diferente.
• La compresión de las raíces individuales del nervio espinal produce alteraciones en la función motora, sensorial y refleja.
• Cuando se comprime la primera raíz sacra, el paciente puede tener debilidad del gastrocnemio-sóleo y ser incapaz de levantar repetidamente los dedos de ese pie.
• Puede ser evidente la atrofia de la pantorrilla y el reflejo del tobillo (Aquiles) suele estar disminuido o ausente.
• La pérdida sensorial, si está presente, generalmente se limita a la cara posterior de la pantorrilla y al lado lateral del pie.

• La afectación de la quinta raíz del nervio lumbar puede provocar debilidad en la extensión del dedo gordo del pie y, en algunos casos, debilidad de los eversión y dorsiflexión del pie.
• Puede aparecer un déficit sensorial en la parte anterior de la pierna y en la cara dorsomedial del pie hasta el dedo gordo del pie.

• Con la compresión de la raíz del cuarto nervio lumbar, el músculo cuádriceps se ve afectado; el paciente puede notar debilidad en la extensión de la rodilla, a menudo asociada con inestabilidad.
• La atrofia de la musculatura del muslo se puede marcar. La pérdida sensorial puede ser aparente en el aspecto anteromedial del muslo, y el reflejo tendinoso rotuliano puede verse disminuido.

• La sensibilidad de la raíz del nervio puede ser provocada por cualquier método que crea tensión.
• La prueba de elevación de la pierna estirada (SLR) es la más utilizada.
• Esta prueba se realiza con el paciente en decúbito supino.

Examen físico - COLUMNA CERVICAL

Examen Neurológico:

• Un examen neurológico que muestra anormalidades es el aspecto más útil del estudio de diagnóstico, aunque el examen puede permanecer normal a pesar de un patrón radicular crónico.
• La presencia de atrofia ayuda a documentar la ubicación de la lesión, así como su cronicidad.
• La presencia de cambios sensoriales subjetivos a menudo es difícil de interpretar y requiere un paciente coherente y cooperativo para que tenga un valor clínico.

• Cuando se comprime la tercera raíz cervical, no se pueden identificar cambios reflejos y debilidad motora.
• El dolor se irradia hacia la parte posterior del cuello y hacia el proceso mastoideo y el pabellón auditivo de la oreja.
• La afectación de la cuarta raíz nerviosa cervical provoca cambios reflejos fácilmente detectables o debilidad motora.
• El dolor se irradia a la parte posterior del cuello y la cara superior de la escápula.
• Ocasionalmente, el dolor se irradia a la pared anterior del tórax.
• El dolor a menudo se ve agravado por la extensión del cuello.
• A diferencia de la tercera y la cuarta raíces nerviosas cervicales, la quinta a la octava raíz nerviosa cervical tiene funciones motoras.
• La compresión de la raíz del quinto nervio cervical se caracteriza por debilidad en la abducción del hombro, generalmente por encima de los 90 grados, y debilidad en la extensión del hombro.
• Los reflejos del bíceps a menudo están deprimidos y el dolor se irradia desde el costado del cuello hasta la parte superior del hombro.
• La disminución de la sensibilidad se observa a menudo en la cara lateral del deltoides, que representa el área autónoma del nervio axilar.

• La afectación de la raíz del sexto nervio cervical produce debilidad de los músculos bíceps y disminución del reflejo braquiorradial.
• El dolor vuelve a irradiarse desde el cuello por la cara lateral del brazo y el antebrazo hasta el lado radial de la mano (dedo índice, dedo largo y pulgar).
• Ocasionalmente se produce entumecimiento en la punta del dedo índice, el área autónoma de la raíz del sexto nervio cervical.

• La compresión de la séptima raíz del nervio cervical produce cambios reflejos en la prueba del tirón del tríceps con la pérdida de fuerza asociada en los músculos del tríceps, que extienden el codo.
• El dolor de esta lesión se irradia desde la cara lateral del cuello hacia el centro del área hasta el dedo medio.
• Los cambios sensoriales ocurren a menudo en la punta del dedo medio, el área autónoma del séptimo nervio.
• Los pacientes también deben someterse a una prueba de aleteo escapular, que puede ocurrir con radiculopatías C6 o C7.

• Finalmente, la afectación de la octava raíz nerviosa cervical por una hernia de disco C7-T1 produce debilidad significativa de la musculatura intrínseca de la mano.
• Tal participación puede conducir a una atrofia rápida de los músculos interóseos debido al pequeño tamaño de estos músculos.
• Pérdida del interósseo conduce a una pérdida significativa del movimiento fino de la mano.
• No se encuentran fácilmente reflejos, aunque el reflejo flexor cubital del carpo puede disminuir.
• El dolor radicular de la raíz del octavo nervio cervical se irradia al borde cubital de la mano y los dedos anular y meñique.
• La punta del meñique a menudo muestra una sensación disminuida.

• El dolor radicular secundario a una hernia de disco cervical puede aliviarse con la abducción del brazo afectado.
• Aunque estos signos son útiles cuando están presentes, su ausencia sola no descarta una lesión en la raíz nerviosa.

Datos de laboratorio

• Las pruebas de laboratorio de detección médica (hemogramas, paneles químicos, velocidad de sedimentación globular [VSG]) son normales en pacientes con hernia de disco.

• Pruebas electrodiagnósticas

• La electromiografía (EMG) es una extensión electrónica del examen físico.
• El uso principal de EMG es para diagnosticar radiculopatías en casos de origen neurológico cuestionable.
• Los hallazgos EMG pueden ser positivos en pacientes con choque de raíz nerviosa.

Evaluación Radiográfica - LUMBAR SPINE

• Las radiografías simples pueden ser completamente normales en un paciente con signos y síntomas de pinzamiento de la raíz nerviosa.

• Tomografía computarizada

• La evaluación radiográfica por tomografía computarizada puede demostrar abultamiento del disco, pero puede no correlacionarse con el nivel de daño nervioso.

• Imagen de resonancia magnética

• La RM también permite la visualización de tejidos blandos, incluidos discos en la columna lumbar.
• Los discos herniados se detectan fácilmente con la evaluación MR.
• La RM es una técnica sensible para la detección de hernias discales laterales y anteriores.

Evaluación Radiográfica - COLUMNA CERVICAL

• Rayos X

• Las radiografías simples pueden ser completamente normales en pacientes con una hernia de disco cervical aguda.
• A la inversa, 70% de mujeres asintomáticas y 95% de los hombres asintomáticos entre las edades de 60 y 65 años tienen evidencia de enfermedad degenerativa del disco en las radiografías simples.
• Las vistas que se obtendrán incluyen anteroposterior, lateral, flexión y extensión.

• Tomografía computarizada

• La TC permite la visualización directa de la compresión de las estructuras neurales y, por tanto, es más precisa que la mielografía.
• Las ventajas de la TC sobre la mielografía incluyen una mejor visualización de las anomalías laterales, como la estenosis del foraminal y anomalías caudales al bloqueo mielográfico, menos exposición a la radiación y sin hospitalización.

• Resonancia magnetica

• La resonancia magnética permite una excelente visualización de los tejidos blandos, incluidos los discos herniados en la columna cervical.
• La prueba no es invasiva
• En un estudio de pacientes 34 con lesiones cervicales, la resonancia magnética predijo 88% de las lesiones quirúrgicamente probadas versus 81% para mielografía-TC, 58% para la mielografía, y 50% para CT solo.

Diagnóstico diferencial - LUMBAR SPINE

• El diagnóstico inicial de una hernia de disco generalmente se realiza en base a la historia y el examen físico.
• Las radiografías simples de la columna lumbosacra rara vez se sumarán al diagnóstico, pero se deben obtener para ayudar a descartar otras causas de dolor, como infección o tumor.
• Otras pruebas como MR, CT y mielografía son confirmatorias por naturaleza y pueden ser engañosas cuando se usan como pruebas de detección.

Estenosis Espinal

• Los pacientes con estenosis espinal también pueden sufrir dolor de espalda que se irradia a las extremidades inferiores.
• Los pacientes con estenosis espinal tienden a ser más viejos que aquellos en quienes se desarrollan los discos herniados.
• De forma característica, los pacientes con estenosis espinal experimentan dolor en las extremidades inferiores (pseudoclaudicación = claudicación neurógena) después de caminar durante una distancia no especificada.
• También se quejan de dolor que se agrava al pararse o extender la columna vertebral.
• La evaluación radiográfica generalmente es útil para diferenciar individuos con hernia discal de aquellos con hipertrofia ósea asociada con estenosis espinal.
• En un estudio de pacientes con 1,293, la estenosis espinal lateral y los discos intervertebrales herniados coexistieron en 17.7% De persona.
• El dolor radicular puede ser causado por más de un proceso patológico en un individuo.

Síndrome de la cara

• Síndrome de faceta es otra causa de dolor lumbar asociado con la radiación del dolor a estructuras fuera de los confines de la columna lumbosacra.
• La degeneración de las estructuras articulares en la articulación facetaria provoca el desarrollo del dolor.
• En la mayoría de las circunstancias, el dolor se localiza sobre el área de la articulación afectada y se agrava con la extensión de la columna (de pie).
• También puede notarse una molestia profunda, mal definida y dolorosa en la articulación sacroilíaca, las nalgas y las piernas.
• Las áreas de esclerotomo afectadas muestran el mismo origen embrionario que las articulaciones facetarias degeneradas.
• Los pacientes con dolor secundario a enfermedad de las articulaciones facetarias pueden aliviar los síntomas con la inyección apofisaria de un anestésico local de acción prolongada.
• Queda por determinar el verdadero papel de la enfermedad de las articulaciones facetarias en la producción de dolor de espalda y piernas.
• Otras causas mecánicas de la ciática incluyen anomalías congénitas de las raíces nerviosas lumbares, compresión externa del nervio ciático (cartera en el bolsillo trasero de un pantalón) y compresión muscular (síndrome piriforme).
• En raras circunstancias, se debe considerar la lesión cervical o torácica si la columna lumbar está libre de anomalías.
• Las causas médicas de la ciática (tumores neurales o infecciones, por ejemplo) generalmente se asocian con síntomas sistémicos además del dolor nervioso en una distribución ciática.

Diagnóstico diferencial - COLUMNA CERVICAL

• No existen criterios de diagnóstico para el diagnóstico clínico de una hernia de disco cervical.
• La anamnesis y el examen físico hacen el diagnóstico provisional de una hernia de disco cervical.
• La radiografía simple no suele ser diagnóstica, aunque en ocasiones se observa un estrechamiento del espacio discal en el espacio intervertebral sospechado o un estrechamiento foraminal en las radiografías oblicuas.
• El valor de los rayos X es excluir otras causas de dolor en el cuello y el brazo, como infección y tumor.
• La RM y la TC-mielografía son los mejores exámenes confirmatorios para la hernia discal.
• Las hernias de disco cervical pueden afectar otras estructuras además de las raíces nerviosas.
• La hernia de disco puede causar compresión del vaso (arteria vertebral) asociada con insuficiencia de la arteria vertebrobasilar y manifestarse como visión borrosa y mareos.

• Deben excluirse otras causas mecánicas de dolor en el brazo.
• El más común es alguna forma de compresión en un nervio periférico.
• Dicha compresión puede ocurrir en el codo, el antebrazo o la muñeca. Un ejemplo es la compresión del nervio mediano por el ligamento del carpo que conduce al síndrome del túnel carpiano.
• La mejor prueba de diagnóstico para descartar estas neuropatías periféricas es la EMG.
• La tracción excesiva en el brazo secundaria a pesos pesados ​​puede causar dolor radicular sin compresión del disco de las raíces nerviosas.
• Se deben considerar anomalías en la médula espinal si hay signos de mielopatía junto con radiculopatías.
• La resonancia magnética identifica las lesiones de la médula espinal, como la siringomielia, y la EMG identifica la enfermedad de las neuronas motoras.
• La esclerosis múltiple debe considerarse en un paciente con radiculopatías si los signos físicos indican lesiones por encima del foramen magnum. (Neuritis óptica).
• En circunstancias poco frecuentes, las lesiones del lóbulo parietal correspondientes al brazo pueden simular los hallazgos de las radiculopatías cervicales.

Clínica médica de lesiones: rehabilitación física y quiropráctica