Radiculopatías

La columna vertebral está hecha de huesos llamados vértebras, con la médula espinal atravesando el canal espinal en el centro. El cordón está hecho de nervios. Estas raíces nerviosas se separan del cordón y viajan entre las vértebras a varias áreas del cuerpo. Cuando estas raíces nerviosas se pellizcan o se dañan, los síntomas que siguen se conocen como radiculopatía. El Paso, TX. Quiropráctico, el Dr. Alexander Jiménez se descompone radiculopatías, junto con su causas, síntomas y tratamiento.

• Un nervio pellizcado puede ocurrir en diferentes áreas de la columna vertebral (cervical, torácica o lumbar).
• Las causas comunes son el estrechamiento del orificio por donde salen las raíces nerviosas, que puede resultar de estenosis, espolones óseos, hernia discal y otras afecciones.
• Los síntomas varían pero a menudo incluyen dolor, debilidad, entumecimiento y hormigueo.
• Los síntomas se pueden tratar con tratamiento no quirúrgico, pero la cirugía mínima también puede ayudar.

Radiculopatías

Prevalencia y patogenia

• Un disco herniado puede definirse como una herniación del núcleo pulposo a través de las fibras del anillo fibroso.
• La mayoría de las rupturas de disco ocurren durante la tercera y cuarta décadas de la vida, mientras que el núcleo pulposo todavía es gelatinoso.
• La hora del día más probable asociada con una mayor fuerza en el disco es la mañana.
• En la región lumbar, las perforaciones generalmente surgen a través de un defecto justo lateral a la línea media posterior, donde el ligamento longitudinal posterior es más débil.

Epidemología

Espina lumbar:

• La hernia de disco lumbar sintomática ocurre durante la vida de aproximadamente 2% de la población general.
• Aproximadamente 80% de la población experimentará dolor de espalda significativo durante el curso de una hernia de disco.
• Los grupos con mayor riesgo de herniación de discos intervertebrales son los individuos más jóvenes (edad promedio de 35 años)
• La verdadera ciática en realidad se desarrolla solo 35% de pacientes con hernia discal
• No es infrecuente que la ciática desarrolle 6 a 10 años después del inicio del dolor lumbar.
• El período de dolor lumbar localizado puede corresponder al daño repetido de las fibras anulares que irrita el nervio sinovertebral, pero no da como resultado una hernia discal.

Epidemología

Columna cervical:

• La incidencia anual promedio de radiculopatías cervicales es menor que 0.1 por individuos 1000.
• Las hernias puras de discos blandos son menos comunes que las anomalías del disco duro (espondilosis) como causa del dolor de brazo radicular.
• En un estudio de pacientes 395 con anomalías de la raíz nerviosa, se produjeron radiculopatías en la columna cervical y lumbar en 93 (24%) y 9 (76%), respectivamente.

Patogenesia

• Las alteraciones en la biomecánica del disco intervertebral y la bioquímica a lo largo del tiempo tienen un efecto perjudicial sobre la función del disco.
• El disco es menos capaz de funcionar como un espaciador entre los cuerpos vertebrales o como una articulación universal.

Patogénesis - LUMBAR SPINE

• Los dos niveles más comunes para la hernia de disco son L4-L5 y L5-S1, que representan 98% de lesiones; la patología puede ocurrir en L2-L3 y L3-L4, pero es relativamente poco común.
  En general, 90% de hernias discales en los niveles L4-L5 y L5-S1.
• Las hernias discales en L5-S1 generalmente comprometerán la primera raíz del nervio sacro, una lesión en el nivel L4-L5 comprimirá con más frecuencia la quinta raíz lumbar, y la hernia en L3-L4 involucra con más frecuencia la cuarta raíz lumbar.

• La hernia discal también puede desarrollarse en pacientes mayores.
• El tejido del disco que causa compresión en pacientes de edad avanzada está compuesto por el anillo fibroso y partes de la placa terminal cartilaginosa (disco duro).
  El cartílago se avulsiona desde el cuerpo vertebral.
• La resolución de algunos de los efectos de compresión sobre las estructuras neuronales requiere la resorción del núcleo pulposo.

• La reabsorción del disco es parte del proceso de curación natural asociado con la hernia de disco.
• La capacidad mejorada para reabsorber discos tiene el potencial de resolver los síntomas clínicos más rápidamente.
• La reabsorción de material de disco herniado se asocia con un aumento marcado de macrófagos infiltrantes y la producción de metaloproteinasas de matriz (MMP) 3 y 7.
• Nerlich y asociados identificaron los orígenes de las células fagocíticas en los discos intervertebrales degenerados.
• La investigación identificó células que son células locales transformadas en lugar de macrófagos invadidos.
• Los discos degenerativos contienen las células que aumentan su disolución continua.

Patogénesis - COLUMNA CERVICAL

• En los primeros 1940, aparecieron varios informes en los que se describía una hernia de disco intervertebral cervical con radiculopatías.
• Existe una correlación directa entre la anatomía de la columna cervical y la ubicación y fisiopatología de la lesión discal.

• Las ocho raíces nerviosas cervicales salen por medio de agujeros intervertebrales que están bordeados anteromedialmente por el disco intervertebral y posterolateralmente por la articulación cigoapofisaria.
• Los agujeros son más grandes en C2-C3 y disminuyen en tamaño hasta C6-C7.
• La raíz nerviosa ocupa 25% a% 33 del volumen del foramen.
• La raíz C1 sale entre el occipital y el atlas (C1)
• Todas las raíces inferiores salen por encima de sus correspondientes vértebras cervicales (la raíz C6 en el espacio intermedio C5-C6), excepto C8, que sale entre C7 y T1.
• Una tasa de crecimiento diferencial afecta la relación de la médula espinal y las raíces nerviosas y la columna cervical.

• La mayoría de las hernias discales agudas ocurren posterolateralmente y en pacientes de alrededor de la cuarta década de la vida, cuando el núcleo aún es gelatinoso.
• Las áreas más comunes de hernias discales son C6-C7 y C5-C6.
• Las hernias de disco C7-T1 y C3-C4 son infrecuentes (menos de 15%).
• La hernia de disco de C2-C3 es rara.
• Los pacientes con protrusiones de disco cervical superior en la región C2-C3 tienen síntomas que incluyen dolor suboccipital, pérdida de la destreza manual y parestesias en la cara y el brazo unilateral.
• A diferencia de los discos herniados lumbares, los discos herniados cervicales pueden causar mielopatía además del dolor radicular debido a la anatomía de la médula espinal en la región cervical.
• Las prominencias no covertebrales juegan un papel en la ubicación del material de discos rotos.
• La articulación uncovertebral tiende a guiar el material del disco extruido medialmente, donde también puede producirse compresión del cordón.

• Las hernias de disco usualmente afectan la raíz nerviosa numerada más caudalmente para el nivel de disco dado; por ejemplo, el disco C3 - C4 afecta la cuarta raíz nerviosa cervical; C4-C5, la quinta raíz nerviosa cervical; C5 - C6, la sexta raíz nerviosa cervical; C6 - C7, la séptima raíz nerviosa cervical; y C7 - T1, la octava raíz nerviosa cervical.

• No todos los discos herniados son sintomáticos.
• El desarrollo de los síntomas depende de la capacidad de reserva del canal espinal, la presencia de inflamación, el tamaño de la hernia y la presencia de enfermedades concomitantes, como la formación de osteofitos.
• En la ruptura del disco, la protrusión del material nuclear produce tensión en las fibras anulares y la compresión de la duramadre o raíz nerviosa que causa dolor.
• También es importante el tamaño más pequeño del diámetro sagital, el canal espinal cervical óseo.
• Los individuos en los que una hernia discal cervical causa una disfunción motora tienen una complicación de hernia discal cervical si el canal espinal es estenótico.

Historia Clínica - LUMBAR SPINE

• Clínicamente, la principal queja del paciente es un dolor agudo y lancinante.
• En muchos casos, puede haber antecedentes de episodios intermitentes de dolor lumbar localizado.
• El dolor no solo se produce en la espalda, sino que también se irradia hacia abajo en la distribución anatómica de la raíz nerviosa afectada.
• Generalmente se describirá como profundo y agudo, y progresa desde arriba hacia abajo en la pierna afectada.
• Su inicio puede ser insidioso o repentino y se asocia con una sensación de desgarro o chasquido de la columna vertebral.
• Ocasionalmente, cuando se desarrolla la ciática, el dolor de espalda puede resolverse porque una vez que el anillo se ha roto, puede que ya no esté bajo tensión.
• La hernia discal ocurre con un esfuerzo físico repentino cuando el tronco se flexiona o gira.
• En ocasiones, los pacientes con hernia discal L4-L5 tienen dolor en la ingle. En un estudio de pacientes con disco lumbar 512, 4.1% tenía dolor en la ingle
• Finalmente, la ciática puede variar en intensidad; puede ser tan grave que los pacientes no podrán caminar y sentirán que su espalda está "bloqueada".
• Por otro lado, el dolor puede limitarse a un dolor sordo que aumenta en intensidad con la ambulación.
• El dolor empeora en la posición flexionada y se alivia con la extensión de la columna lumbar.
• Característicamente, los pacientes con hernias discales Ha aumentado el dolor al sentarse, conducir, caminar, acostarse, estornudar o forzar.

Historia clínica - COLUMNA CERVICAL

• El dolor en el brazo, no el dolor en el cuello, es la principal queja del paciente.
• El dolor a menudo se percibe como que comienza en el área del cuello y luego se irradia desde este punto hasta el hombro, el brazo y el antebrazo y, por lo general, en la mano.
• El inicio del dolor radicular es a menudo gradual, aunque puede ser repentino y ocurrir en asociación con una sensación de desgarro o chasquido.
• A medida que pasa el tiempo, la magnitud del dolor en el brazo excede claramente la del dolor en el cuello o el hombro.
• El dolor en el brazo también puede ser de intensidad variable y excluir cualquier uso del brazo; puede variar desde un dolor intenso a un dolor sordo y con calambres en los músculos del brazo.
• El dolor suele ser lo suficientemente grave como para despertar al paciente por la noche.
• Además, un paciente puede quejarse de cefaleas asociadas y de espasmos musculares que pueden irradiar desde la columna cervical hasta debajo de la escápula.
• El dolor también puede irradiarse al tórax e imitar la angina (pseudoangina) o al seno.
• Los síntomas como dolor de espalda, dolor en las piernas, debilidad en las piernas, trastornos de la marcha o incontinencia sugieren la compresión de la médula espinal (mielopatía).

Examen físico - LUMBAR SPINE

• El examen físico demostrará una disminución en el rango de movimiento de la columna lumbosacra, y los pacientes pueden enumerar a un lado mientras intentan inclinarse hacia adelante.
• El lado de la hernia de disco normalmente corresponde a la ubicación de la lista escoliótica.
• Sin embargo, el nivel específico o grado de hernia no se correlaciona con el grado de la lista.
• En la ambulación, los pacientes caminan con un marcha antálgica en el que mantienen la pierna involucrada flexionada para que pongan el menor peso posible en la extremidad.

• Examen Neurológico:

• El examen neurológico es muy importante y puede proporcionar evidencia objetiva de compresión de la raíz nerviosa (debemos evaluar las pruebas reflejas, la potencia muscular y el examen de sensibilidad del paciente).
• Además, un déficit nervioso puede tener poca relevancia temporal porque puede estar relacionado con un ataque previo a un nivel diferente.
• La compresión de las raíces individuales del nervio espinal produce alteraciones en la función motora, sensorial y refleja.
• Cuando se comprime la primera raíz sacra, el paciente puede tener debilidad gastrocnemio-sóleo y no ser capaz de levantarse repetidamente en los dedos de ese pie.
• La atrofia del ternero puede ser aparente, y el reflejo del tobillo (Aquiles) a menudo está disminuido o ausente.
• La pérdida sensorial, si está presente, generalmente se limita a la cara posterior de la pantorrilla y al lado lateral del pie.

• La afectación de la quinta raíz del nervio lumbar puede provocar debilidad en la extensión del dedo gordo del pie y, en algunos casos, debilidad de los eversión y dorsiflexión del pie.
• Un déficit sensorial puede aparecer sobre la parte anterior de la pierna y el aspecto dorsomedial del pie hasta el dedo gordo del pie

• Con la compresión de la cuarta raíz del nervio lumbar, el músculo cuádriceps se ve afectado; el paciente puede notar debilidad en la extensión de la rodilla, que a menudo se asocia con inestabilidad.
• La atrofia de la musculatura del muslo se puede marcar. La pérdida sensorial puede ser aparente en el aspecto anteromedial del muslo, y el reflejo tendinoso rotuliano puede verse disminuido.

 

• La sensibilidad de la raíz del nervio puede ser provocada por cualquier método que crea tensión.
• La prueba de elevación de pierna recta (SLR) es la más comúnmente utilizada.
• Esta prueba se realiza con el paciente en decúbito supino.

Examen físico - COLUMNA CERVICAL

Examen Neurológico:

• Un examen neurológico que muestra anormalidades es el aspecto más útil del estudio de diagnóstico, aunque el examen puede permanecer normal a pesar de un patrón radicular crónico.
• La presencia de atrofia ayuda a documentar la ubicación de la lesión, así como su cronicidad.
• La presencia de cambios sensoriales subjetivos a menudo es difícil de interpretar y requiere un paciente coherente y cooperativo para que tenga un valor clínico.

• Cuando se comprime la tercera raíz cervical, no se pueden identificar cambios reflejos y debilidad motora.
• El dolor se irradia hacia la parte posterior del cuello y hacia el proceso mastoideo y el pabellón auditivo de la oreja.
• La afectación de la cuarta raíz nerviosa cervical provoca cambios reflejos fácilmente detectables o debilidad motora.
• El dolor se irradia a la parte posterior del cuello y al aspecto superior de la escápula.
• Ocasionalmente, el dolor se irradia a la pared anterior del tórax.
• El dolor a menudo se ve agravado por la extensión del cuello.
• A diferencia de la tercera y la cuarta raíces nerviosas cervicales, la quinta a la octava raíz nerviosa cervical tiene funciones motoras.
• La compresión de la quinta raíz nerviosa cervical se caracteriza por debilidad en la abducción del hombro, usualmente por encima del grado 90, y debilidad en la extensión del hombro.
• Los reflejos del bíceps a menudo se deprimen y el dolor se irradia desde el costado del cuello hasta la parte superior del hombro.
• La disminución de la sensibilidad se observa a menudo en la cara lateral del deltoides, que representa el área autónoma del nervio axilar.

• La afectación de la sexta raíz nerviosa cervical produce debilidad muscular del bíceps y disminución del reflejo braquiorradial.
• El dolor vuelve a irradiar desde el cuello hacia la parte lateral del brazo y el antebrazo hasta el lado radial de la mano (dedo índice, dedo largo y pulgar).
• El entumecimiento ocurre ocasionalmente en la punta del dedo índice, el área autónoma de la sexta raíz nerviosa cervical.

• La compresión de la séptima raíz del nervio cervical produce cambios reflejos en la prueba del tirón del tríceps con la pérdida de fuerza asociada en los músculos del tríceps, que extienden el codo.
• El dolor de esta lesión se irradia desde la cara lateral del cuello hacia el centro del área hasta el dedo medio.
• Los cambios sensoriales ocurren a menudo en la punta del dedo medio, el área autónoma del séptimo nervio.
• Los pacientes también deben someterse a una prueba de aleteo escapular, que puede ocurrir con radiculopatías C6 o C7.

• Finalmente, la afectación de la octava raíz nerviosa cervical por una hernia de disco C7-T1 produce debilidad significativa de la musculatura intrínseca de la mano.
• Tal participación puede conducir a una atrofia rápida de los músculos interóseos debido al pequeño tamaño de estos músculos.
• Pérdida del interósseo conduce a una pérdida significativa del movimiento fino de la mano.
• No se encuentran fácilmente reflejos, aunque el reflejo flexor cubital del carpo puede disminuir.
• El dolor radicular de la octava raíz nerviosa cervical irradia al borde cubital la mano y el anillo y los deditos.
• La punta del meñique a menudo muestra una sensación disminuida.

• El dolor radicular secundario a una hernia de disco cervical se puede aliviar mediante la abducción del brazo afectado.
• Aunque estos signos son útiles cuando están presentes, su ausencia sola no descarta una lesión en la raíz nerviosa.

Datos de laboratorio

• Los exámenes de laboratorio de detección médica (recuentos de sangre, paneles de química tasa de sedimentación globular [ESR]) son normales en pacientes con hernia discal.

• Pruebas de diagnóstico electrolítico

• La electromiografía (EMG) es una extensión electrónica del examen físico.
• El uso principal de EMG es para diagnosticar radiculopatías en casos de origen neurológico cuestionable.
• Los hallazgos EMG pueden ser positivos en pacientes con choque de raíz nerviosa.

Evaluación Radiográfica - LUMBAR SPINE

• Las radiografías simples pueden ser completamente normales en un paciente con signos y síntomas de pinzamiento de la raíz nerviosa.

• Tomografía computarizada

• La evaluación radial mediante tomografía computarizada puede mostrar un disco abultado, pero puede no correlacionarse con el nivel de daño nervioso.

• Imagen de resonancia magnética

• La RM también permite la visualización de tejidos blandos, incluidos discos en la columna lumbar.
• Los discos herniados se detectan fácilmente con la evaluación MR.
• La RM es una técnica sensible para la detección de hernias discales laterales y anteriores.

Evaluación Radiográfica - COLUMNA CERVICAL

• Rayos X

• Las radiografías simples pueden ser completamente normales en pacientes con un disco cervical herniado agudo.
• A la inversa, 70% de mujeres asintomáticas y 95% de hombres asintomáticos entre las edades de 60 y 65 años tienen evidencia de enfermedad degenerativa del disco en radiografías simples.
• Las vistas que se obtendrán incluyen anteroposterior, lateral, flexión y extensión.

• Tomografía computarizada

• La TC permite la visualización directa de la compresión de las estructuras neurales y, por lo tanto, es más precisa que la mielografía.
• Las ventajas de la TC sobre la mielografía incluyen una mejor visualización de las anomalías laterales, como la estenosis del foraminal y anomalías caudales al bloqueo mielográfico, menos exposición a la radiación y sin hospitalización.

• Resonancia magnetica

• La resonancia magnética permite una excelente visualización de los tejidos blandos, incluidos los discos herniados en la columna cervical.
• La prueba no es invasiva
• En un estudio de pacientes 34 con lesiones cervicales, la resonancia magnética predijo 88% de las lesiones quirúrgicamente probadas versus 81% para mielografía-TC, 58% para la mielografía, y 50% para CT solo.

Diagnóstico diferencial - LUMBAR SPINE

• El diagnóstico inicial de un disco herniado generalmente se realiza sobre la base de la historia y el examen físico.
• Las radiografías simples de la columna lumbosacra rara vez se sumarán al diagnóstico, pero se deben obtener para ayudar a descartar otras causas de dolor, como infección o tumor.
• Otras pruebas como MR, CT y mielografía son confirmatorias por naturaleza y pueden ser engañosas cuando se usan como pruebas de detección.

Estenosis Espinal

• El paciente con estenosis espinal también puede sufrir dolor de espalda que se irradia a las extremidades inferiores.
• Los pacientes con estenosis espinal tienden a ser más viejos que aquellos en quienes se desarrollan los discos herniados.
• De forma característica, los pacientes con estenosis espinal experimentan dolor en las extremidades inferiores (pseudoclaudicación = claudicación neurógena) después de caminar durante una distancia no especificada.
• También se quejan de dolor que se agrava al pararse o extender la columna vertebral.
• La evaluación radiográfica generalmente es útil para diferenciar individuos con hernia discal de aquellos con hipertrofia ósea asociada con estenosis espinal.
• En un estudio de pacientes con 1,293, la estenosis espinal lateral y los discos intervertebrales herniados coexistieron en 17.7% De persona.
• El dolor radicular puede ser causado por más de un proceso patológico en un individuo.

Síndrome de la cara

• Síndrome de faceta es otra causa de dolor lumbar que puede asociarse con la radiación del dolor a las estructuras fuera de los límites de la columna lumbosacra.
• La degeneración de las estructuras articulares en la articulación facetaria provoca el desarrollo del dolor.
• En la mayoría de los casos, el dolor se localiza sobre el área de la articulación afectada y se ve agravado por la extensión de la columna (de pie).
• También se puede notar una molestia profunda, mal definida y dolorida en la articulación sacroilíaca, las nalgas y las piernas.
• Las áreas de esclerótomo afectadas muestran el mismo origen embrionario que la articulación facetaria degenerada.
• Los pacientes con dolor secundario a enfermedad de las articulaciones facetarias pueden aliviar los síntomas con la inyección apofesal de un anestésico local de acción prolongada.
• El verdadero papel de la enfermedad de las articulaciones facetarias en la producción de dolor de espalda y piernas aún no se ha determinado.
• Otras causas mecánicas de la ciática son las anormalidades congénitas de las raíces nerviosas lumbares, la compresión externa del nervio ciático (la billetera en un bolsillo trasero del pantalón) y la compresión muscular del nervio (síndrome piriforme).
• En circunstancias excepcionales, se debe considerar la lesión cervical o torácica si la columna lumbar está libre de anomalías.
• Las causas médicas de la ciática (tumores neurales o infecciones, por ejemplo) generalmente se asocian con síntomas sistémicos además del dolor nervioso en una distribución ciática.

Diagnóstico diferencial - COLUMNA CERVICAL

• No existen criterios de diagnóstico para el diagnóstico clínico de una hernia de disco cervical.
• El diagnóstico provisional de una hernia de disco cervical se realiza mediante la historia y el examen físico.
• La radiografía simple generalmente no es diagnóstica, aunque ocasionalmente se observa un estrechamiento del espacio discal en el espacio interspacial sospechoso o el estrechamiento foraminal en las películas oblicuas.
• El valor de los rayos X es excluir otras causas de dolor en el cuello y el brazo, como infección y tumor.
• La RM y la TC-mielografía son los mejores exámenes confirmatorios para la hernia discal.
• Las hernias de disco cervical pueden afectar otras estructuras además de las raíces nerviosas.
• La hernia de disco puede causar compresión del vaso (arteria vertebral) asociada con insuficiencia de la arteria vertebrobasilar y manifestarse como visión borrosa y mareos.

• Deben excluirse otras causas mecánicas de dolor en el brazo.
• El más común es alguna forma de compresión en un nervio periférico.
• Dicha compresión puede ocurrir en el codo, el antebrazo o la muñeca. Un ejemplo es la compresión del nervio mediano por el ligamento del carpo que conduce al síndrome del túnel carpiano.
• La mejor prueba de diagnóstico para descartar estas neuropatías periféricas es la EMG.
• La tracción excesiva en el brazo secundaria a pesos pesados ​​puede causar dolor radicular sin compresión de disco de las raíces nerviosas.
• Se deben considerar anomalías en la médula espinal si hay signos de mielopatía junto con radiculopatías.
• Las lesiones de la médula espinal como la siringomielia se identifican por MRI, y la enfermedad de la neurona motora se identifica por EMG.
• La esclerosis múltiple debe considerarse en un paciente con radiculopatías si los signos físicos indican lesiones por encima del foramen magnum. (Neuritis óptica).
• En circunstancias muy raras, las lesiones del lóbulo parietal correspondientes al brazo pueden simular los hallazgos de las radiculopatías cervicales.

Clínica médica de lesiones: rehabilitación física y quiropráctica