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Explicación de la medicina funcional

Resultados de la atención quiropráctica para la mielomalacia cervical

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Titulo:  El manejo quiropráctico de la Myelomalacia cervical

Resumen: Examinar el diagnóstico y el estado de un paciente que sufre de dolor de cuello y radiación del dolor en los brazos después de un accidente automovilístico. Los estudios de diagnóstico incluyen el examen quiropráctico ortopédico y neurológico, radiografías digitales, rango de movimiento y resonancia magnética cervical.

Introducción: El 10/10/2016, un hombre de 38 años se presentó en nuestra oficina por lesiones que había sufrido en una MVA el 10/01/2016. El paciente dijo que lo detuvieron en una intersección cuando la camioneta detrás de él lo golpeó a gran velocidad, empujándolo a través de la intersección. El paciente manifestó que tenía dolor de cuello y rigidez que se irradiaba a la zona del trapecio. También se quejó de "hormigueo" en ambas manos. También se quejó de dolor lumbar que sentía más que en el cuello. Su revisión de los sistemas fue benigna, aparte de los síntomas actuales del cuello y dolor de espalda y hormigueo.

La Historia Médica Social / Familiar de los pacientes incluía a su madre que tenía presión arterial alta y Diabetes.

Hallazgos clínicos de quiropráctica y mielomalacia

El paciente es 6'0 ". El paciente pesa 211 libras. La presión arterial sentada medida fue 122 / 74.

Se realizó un examen de evaluación y manejo. El examen consistió en una inspección visual de los rangos de movimiento de la columna, palpación digital, evaluación manual de los músculos, reflejos tendinosos profundos y hallazgos ortopédicos y neurológicos. El examen cervical mostró la siguiente disminución del movimiento en el examen visual en flexión, extensión, rotación izquierda, rotación derecha, flexión lateral derecha y flexión lateral izquierda. Todos los movimientos anteriores produjeron dolor.

Cuando la palpación digital se realizó en las áreas cervicales y torácicas de la columna, hubo espasmo moderado observado bilateralmente en las áreas paraspinal con moderada sensibilidad.

Al realizar las pruebas ortopédicas y neurológicas cervicales, los hallazgos positivos se presentaron bilateralmente con la compresión foraminal y la descompresión foraminal. La prueba de Soto Hall fue positiva cuando se realizó en la zona de la columna torácica. Se realizó una prueba muscular manual, subjetivamente evaluada, en ciertos músculos de las extremidades superiores. Basado en las Guías de la AMA para la evaluación de la discapacidad permanente, 4th Ed., 1993 / 5th ed. 2001, las diferencias se observaron utilizando la escala de calificación de cinco a cero. Cinco es rango completo de movimiento / fuerza máxima, cuatro es rango completo de movimiento con resistencia moderada, tres es rango completo de movimiento / debilidad perceptible. Los deltoides y tríceps se evaluaron normalmente de forma bilateral en 5. Los bíceps, los músculos del antebrazo y los músculos intrínsecos de la mano se evaluaron como un cuatro a la derecha y un tres a la izquierda.

Grip Strength prueba la fuerza de las manos que indican la integridad de los nervios de la columna cervical. En evaluación, lo normal sería una diferencia de fuerza en la mano preferida de un 10% más. Más que eso sería una debilidad en la mano opuesta, menos que eso sería una debilidad en la mano preferida. La mano preferida para este paciente es la mano derecha. La prueba a continuación muestra una clara disminución de la fuerza en la mano izquierda.

 

Probado a mano Representante uno Rep 2 Rep tres
Derecha 28 30 30
Unidades 18 18 20

 

Reflejos de tendón profundo se realizaron en el paciente y se observaron en una más dos bilateralmente.

Utilizando un molinillo de Whartenburg, los dermátomos mostraron hallazgos normales excepto para C8, que era hiposensible a la izquierda.

A continuación, se realizó un examen lumbar ortopédico y neurológico. En el examen visual, hubo disminución del movimiento en flexión y extensión. flexión lateral derecha e izquierda con dolor presente en todos los movimientos.

Se realizó la prueba de elevación de la pierna recta de Lasegue y fue negativa con un movimiento de 80 grados. Se realizó prueba de Braggards y fue negativa bilateralmente.

Kemps se realizó con el paciente en ambos lados y se anotó como negativo. La prueba de Ely se consideró negativa.

La palpación digital se realizó y hubo ternura y espasmo severos bilateralmente en los músculos parapentales lumbares.

Se realizó una prueba muscular manual, subjetivamente evaluada, en ciertos músculos de las extremidades inferiores. Basado en las Guías de la AMA para la evaluación de la discapacidad permanente, 4th Ed., 1993 / 5th ed. 2001, las diferencias se observaron utilizando la escala de calificación de cinco a cero. Cinco es rango completo de movimiento / fuerza máxima, cuatro es rango completo de movimiento con resistencia moderada, tres es rango completo de movimiento / debilidad perceptible. Las pruebas musculares se realizaron de forma bilateral en los cuádriceps, isquiotibiales, músculos de la pantorrilla y extensor hallicus longus y mostraron un ROM y fuerza completos.

Se realizaron reflejos tendinosos profundos. Son negativos en el Aquiles bilateralmente, pero +3 en la rótula bilateralmente.

En base a los hallazgos orto / neuro y la historia, se ordenaron las siguientes radiografías:

AP / Lat / Flex / Ext / Oblicuo Bilateral / APOM de la columna cervical, AP / Lat Thoracic

AP / Lat / Flexión lateral / Lumbar oblicuo. Se leyeron las radiografías y la columna lumbar mostró que los discos tenían una altura normal y la línea de Georges no se interrumpió. Allí, la curva lumbar parecía hipolordótica. En la inspección visual, hubo una disminución en la flexión lateral bilateralmente.

La columna cervical mostró que había espolones anteriores presentes en la región C5 / 6 de la columna cervical. En la vista lateral, la curvatura normal de la columna ya no era lordótica, sino que se notaba como un "cuello militar". Se observó una disminución del rango de movimiento en las vistas de flexión y extensión. Además, en la flexión y extensión se observó un movimiento paradójico presente en C1. Los espacios del disco eran normales en toda la columna, excepto por el estrechamiento del espacio del disco en C5 / 6, así como por los espolones observados en la parte anterior del cuerpo vertebral.

Debido a las lesiones, hallazgos ortopédicos, neurológicos y radiográficos, se solicitó una resonancia magnética cervical. Recomendé que la paciente recibiera terapia paliativa hasta que se pudiera obtener una resonancia magnética cervical.

La resonancia magnética se obtuvo y se revisó personalmente. La resonancia magnética cervical realizada el 10 de octubre de 14 reveló que C2016 / 1 no presentaba complicaciones. Había una protuberancia leve del disco en C2 / 2 y una protuberancia moderada del disco que colinda con la médula ventral y da como resultado una estenosis leve del canal espinal en C3 / 3. También hay hipertrofia uncovertebral bilateral con estrechamiento moderado del foraminal neural bilateral observado en C4 / 3. En C4 / 4, hay una protuberancia leve del disco que linda con el cordón ventral. Hay una estenosis leve del canal espinal. Hay una hipertrofia uncovertebral bilateral con un estrechamiento moderado del foraminal neural bilateral. En C5 / 5, hay una protuberancia moderada del disco que marca la médula ventral y da como resultado una estenosis grave del canal espinal. Hay una anomalía de señal hiperintensa (alta) ponderada en T6 resultante en la médula espinal a este nivel. Esto puede representar edema o mielomalacia. C2 / 6 muestra que hay un abultamiento leve del disco que linda con la médula ventral y da como resultado una estenosis leve del canal espinal. Hay hipertrofia uncovertebral bilateral con estrechamiento moderado del foraminal neural bilateral. C7 / T7 se presenta como normal.

Impresiones del tratamiento del estudio de prueba

En C5 / 6, hay una protuberancia moderada del disco que marca el cordón ventral y da como resultado una estenosis grave del canal de la columna. Hay una señal anormal resultante en la médula espinal en C5 / 6, que puede representar mielomalacia o edema.

Se realizó una alerta sobre este estudio.

Figura 1 (A) RM T2 sagital de columna cervical

(B) RM axial T2 de la columna cervical.

A

B

Se notificó al paciente los hallazgos de la resonancia magnética. Se informó al paciente que se interrumpiría la atención hasta que se realizara una consulta con un neurocirujano. El paciente dijo que iba a hacer eso. Continuó tratando de recibir atención, pero nos negamos. Se indicó al paciente que acudiera a urgencias. El paciente se enfadó diciendo que quería sus registros, que iba a ir a otro quiropráctico para que le "partiera el cuello". El paciente fue a otro quiropráctico y, según nuestros registros, también se negó a ver al paciente. El paciente finalmente decidió acudir al cirujano donde se realizó una cirugía de disco para descomprimir la médula espinal.

El paciente se puso en contacto con nuestra oficina y nos agradeció por ser tan inflexible acerca de su tratamiento.

Discusión de los resultados

Hay mucha discusión en el informe de MRI referente a "protuberancias" y uno debe primero tener una manija en cuál es una protuberancia e herniation.

Generalmente, los radiólogos usan diversas nomenclaturas como abultamiento, protrusión, prolapso, herniación y una miríada de otros descriptores. Sin embargo, la nomenclatura ha sido normalizada y aceptada por la Sociedad Norteamericana de Espina, la American Spine Society of Radiology y la Sociedad Americana de Radiología por Fardone, Williams, Dohring, Murtagh, Rothman y Sze (2014):

"La degeneración puede incluir cualquiera o todos de los siguientes: desecación, fibrosis, estrechamiento del espacio discal, abombamiento difuso del anillo más allá del espacio discal, fisuración (es decir, , Fisuras anulares), degeneración mucinosa del anillo, gas intradiscal, osteofitos de las apófisis vertebrales, defectos, cambios inflamatorios y esclerosis de las placas terminales. 2528(1)

"Abultamiento de disco, protuberancia (noun [n]), bulge (verbo [v]) (1)

1. Un disco en el que el contorno del anillo exterior se extiende o parece extenderse en el plano horizontal (axial) más allá de los bordes del espacio discal, usualmente mayor que 25% (90 °) de la circunferencia del disco y usualmente menos Que 3 mm más allá de los bordes de la apófisis del cuerpo vertebral.

2. (No estándar) Disco en el que el margen exterior se extiende sobre una base ancha más allá de los bordes del espacio discal.

3. (No estándar) Desplazamiento suave, difuso y suave del disco.

4. (No estándar) Cualquier desplazamiento del disco en el nivel discal.

<b>Nota:</b> El abombamiento es una observación del contorno del disco externo y no es un diagnóstico específico. El abultamiento se ha atribuido a la redundancia del anillo, secundario a la pérdida de altura del espacio discal, laxitud ligamentosa, respuesta a la carga o movimiento angular, remodelación en respuesta a patología adyacente, hernia no reconocida y atípica e ilusión del promedio del volumen en CT axial imágenes. El abultamiento leve, simétrico y posterior del disco puede ser un hallazgo normal en L5-S1. El abombamiento puede o no representar un cambio patológico, variante fisiológica o normalidad. El abombamiento no es una forma de hernia; discos con hernia conocida debe diagnosticarse como hernia o, cuando corresponda, como tipos específicos de hernia ". Pág. 2537(1)

Studin y Owens discuten esta "nomenclatura" en su artículo "Bojos y Trauma: Causalidad y Factor de Riesgo".

“En la actualidad, según la literatura y los expertos respetados, existen categorías de abultamientos de disco que pueden considerarse como secuelas directas de un trauma frente a aquellos casos en los que existe una degeneración preexistente. También se puede concluir ahora, nuevamente basado en la literatura, que esos pacientes pueden tener un agravamiento de la condición preexistente que podría persistir toda la vida y requerir cuidados perpetuos. Para concluir estos hallazgos, se debe consultar a un médico capacitado en comprender la patología subyacente y las secuelas para poder brindar un diagnóstico preciso que sea demostrable ".2 Pg. 26

Comprensión de la mielomalacia cervical

¿Qué es la mielomalacia? Según el MedicoLexicon, es simplemente el "ablandamiento de la médula espinal".3  Básicamente, es la isquemia la que tiene lugar en la médula espinal por una presión anormal que se ejerce sobre ella. Si no se trata, continúa propagándose y causando más daño al cordón. Una vez que el cable se ha dañado, no hay reparación.  Nos da una definición concisa y las ramificaciones de ella no tratada:

“La definición de mielomalacia, estrictamente hablando, es el“ ablandamiento de la médula espinal ”. Después de una lesión aguda, puede ocurrir sangrado de la médula espinal.  Como resultado, hay un "ablandamiento posterior de los tejidos normales". La mielomalacia puede ser causada por un trauma o una enfermedad, pero si empeora y el sangrado llega a la región cervical del cuerpo, puede ser fatal. El sangrado puede hacer que el tejido se vuelva necrótico. Las vértebras fracturadas pueden provocar sangrado en la médula espinal, al igual que algunas cirugías de espalda. La osteoporosis también puede contribuir a la inestabilidad espinal y la hemorragia. A veces, los problemas circulatorios pueden provocar un deterioro de los tejidos y sangrado. La mielomalacia puede progresar a deterioro en el funcionamiento de las extremidades inferiores, reflejos por debajo de lo normal o ausentes del ano y las extremidades pélvicas, pérdida de la percepción del dolor en la región caudal (cerca del cóccix), depresión, problemas respiratorios debido a "parálisis diafragmática" , e incluso problemas neurológicos. La muerte podría resultar de la parálisis respiratoria. Se daña el sistema nervioso central. Al principio, el daño de la médula espinal puede ser menor. Las áreas que se lesionan con mayor frecuencia son la columna lumbar (zona lumbar) y las vértebras cervicales (zona superior de la columna).

La degeneración del disco, las hernias (todas las variaciones) y el abultamiento describen lo que le ha sucedido al disco en sí. Una vez que haya establecido un diagnóstico definitivo, la pregunta es: ¿cómo está afectando el disco a los componentes neurológicos circundantes? La mielomalacia es el efecto de ese disco cuando el cordón se ve afectado por la presión. Si hay sangrado en el cordón, entonces el cordón comienza una espiral degenerativa que puede ocurrir con bastante rapidez. Como ha leído anteriormente, puede tomar lo que puede parecer simplemente un problema menor para el paciente que puede conducir a un compromiso neurológico importante y, en casos extremos, puede provocar parálisis o la muerte. Por lo tanto, es importante analizar cuidadosamente los indicadores clínicos y la imagen en consecuencia.

La mielomalacia es una ocurrencia relativamente rara. Según Zhou, Kim, Vo y Riew,

"La prevalencia global de mielomalacia cervical fue relativamente baja en la población estudiada, y se vio afectada por la edad, sexo y las especialidades / subespecialidades de los proveedores de referencia. Estos resultados pueden ayudar a orientar las pautas de tratamiento y permitir discusiones informadas con los pacientes en términos de riesgo versus el beneficio de la cirugía ".Pg. E252

Es una ocurrencia muy común de la presencia de abultamientos y hernias de disco en las prácticas quiroprácticas. Es de suma importancia que el quiropráctico no solo solicite una resonancia magnética cuando esté clínicamente indicado, sino que también es importante poder interpretar esas imágenes. Una vez que los indicadores clínicos comienzan a mostrar una historia diferente a la presentada por el paciente sintomáticamente, es responsabilidad del quiropráctico realizar el diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento adecuados. En este caso, se trata de una derivación neuroquirúrgica inmediata. Aunque no es un hallazgo común en un consultorio quiropráctico, uno debe estar alerta a la posibilidad de mielomalacia. El tratamiento del paciente basado en un diagnóstico preciso es su objetivo final y, a veces, ajustar al paciente no es la mejor primera opción, ya que el diagnóstico y el pronóstico reemplazan al tratamiento.

El alcance de nuestra información se limita a las lesiones y las condiciones quiroprácticos y espinales. Para discutir las opciones en la materia, no dude en preguntarle al Dr. Jiménez o póngase en contacto con nosotros en 915-850-0900 .

REFERENCIAS: 

  1. Fardon, DF, Williams, AL, Dohring, EJ, Murtagh, FR, Gabriel Rothman, SL y Sze, GK
  2. (2016) 34, 6-18, 20,22, 24, 26, XNUMX, XNUMX, 28
  3. http://www.medilexicon.com/dictionary/58294
  4. Carrelli, B (2016) ¿Qué es la mielomalacia?
  5. Zhou, Yihua; Kim, Sang D .; Vo, Katie; Riew, K. Daniel (2015) Prevalencia de mielomalacia cervical en pacientes adultos que requieren una resonancia magnética cervicalEspina dorsal (Phila Pa 1976). 2015 Feb 15;40(4):E248-252.

 

Temas adicionales: Recuperación de lesiones automovilísticas

Después de estar involucrado en un accidente automovilístico, muchas víctimas frecuentemente reportan dolor de cuello o espalda debido a daños, lesiones o condiciones agravadas como resultado del incidente. Hay una variedad de tratamientos disponibles para tratar algunas de las lesiones automovilísticas más comunes, incluyendo opciones de tratamiento alternativas. El cuidado conservador, por ejemplo, es un enfoque de tratamiento que no implica intervenciones quirúrgicas. La atención quiropráctica es una opción de tratamiento segura y eficaz que se centra en restaurar naturalmente la dignidad original de la columna vertebral después de que un individuo sufriera una lesión de un accidente automovilístico.

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