Índice
Resultados de un estudio de casos y controles basado en la población y de casos cruzados
J. David Cassidy, DC, PhD, DrMedSc, * † ‡ Eleanor Boyle, PhD, * Pierre Coˆte?, DC, PhD, * † ‡ § Yaohua He, MD, PhD, * Sheilah Hogg-Johnson, PhD, † § Frank L. Silver, MD, FRCPC y Susan J. Bondy, PhD †
COLUMNA Volumen 33, Número 4S, págs. S176 –S183 © 2008, Lippincott Williams & Wilkins
El dolor de cuello es un problema común asociado con una considerable comorbilidad, discapacidad y costo para la sociedad.<sup>1–5</sup> En Norteamérica, el manejo clínico del dolor de espalda lo brindan principalmente médicos, fisioterapeutas y quiroprácticos.<sup>6</sup> Aproximadamente el 12 % de los adultos estadounidenses y canadienses buscan atención quiropráctica anualmente y el 80 % de estas visitas resultan en manipulación espinal.<sup>7,8</sup> En comparación con quienes buscan atención médica para el dolor de espalda, los pacientes canadienses de quiropráctica tienden a ser más jóvenes, tener un estatus socioeconómico más alto y menos problemas de salud.<sup>6,8</sup> En Ontario, el número promedio de visitas quiroprácticas por episodio de atención fue de 10 (mediana de 6) entre 1985 y 1991.<sup>7</sup> Varias revisiones sistemáticas y nuestra síntesis de la mejor evidencia sugieren que la terapia manual puede beneficiar el dolor de cuello, pero los ensayos son demasiado pequeños para evaluar el riesgo de complicaciones raras.<sup>9–13</sup>
Dos muertes en Canadá por disección de la arteria vertebral y accidente cerebrovascular tras un tratamiento quiropráctico en la década de 1990 atrajeron mucha atención mediática y un llamado de algunos neurólogos para evitar la manipulación del cuello en casos de dolor cervical agudo.<sup>14</sup> Se han publicado numerosos informes de casos que vinculan la manipulación del cuello con la disección de la arteria vertebral<sup>15</sup> y el accidente cerebrovascular. La teoría predominante es que la extensión y/o rotación del cuello puede dañar la arteria vertebral, particularmente dentro del foramen transverso a nivel de C1-C2. Se han implicado actividades que provocan rotación y extensión repentina o sostenida del cuello, como colisiones de vehículos, mirar por encima del hombro al conducir, practicar deportes, levantar objetos, trabajar por encima de la cabeza, caídas, estornudos y tos.<sup>16</sup> Sin embargo, se cree que la mayoría de los casos de disección arterial vertebral extracraneal ocurren espontáneamente, y se han identificado otros factores como trastornos del tejido conectivo, migraña, hipertensión, infección, niveles de homocisteína plasmática, anomalías vasculares, aterosclerosis, cateterismo venoso central, cirugía de columna cervical, bloqueos nerviosos percutáneos cervicales, radioterapia y angiografía cerebral diagnóstica como posibles factores de riesgo.<sup>17–21</sup>
La incidencia real de la disección vertebrobasilar es desconocida, ya que muchos casos son probablemente asintomáticos, o la disección produce síntomas leves. 22 Confirmar el diagnóstico requiere un alto índice de sospecha y buena imagen vascular. Los casos que tienen más probabilidades de ser diagnosticados son los que resultan en un accidente cerebrovascular. 19,22 El accidente cerebrovascular isquémico se produce cuando un trombo se desarrolla intraluminalmente y emboliza a las arterias más distales, o menos comúnmente, cuando la disección se extiende distalmente en la arteria vertebral intracraneal, .22 La mejor estimación de la incidencia proviene del condado de Olmstead, donde la disección de la arteria vertebral causante del accidente cerebrovascular afectó a los residentes de 0.97 por población de 100,000 entre 1987 y 2003.23
Hasta la fecha ha habido dos estudios de casos y controles de accidentes cerebrovasculares después de la manipulación del cuello. Rothwell et al utilizaron los datos de salud de Ontario para comparar los casos 582 de accidente cerebrovascular VBA con la edad 2328 y los controles pareados por sexo. 24 En los 45 años, los casos fueron cinco veces más probables que los controles de haber visitado un quiropráctico dentro de 1. Smith y cols. Estudiaron a los pacientes de 51 con disección de la arteria cervical y accidente cerebrovascular isquémico o ataque isquémico transitorio (TIA) y los compararon con los pacientes de control 100 que sufren de otros derrames no causados por disecciones.25 Los casos y controles provienen de dos centros de accidentes cerebrovasculares en los Estados Unidos Y se compararon en edad y sexo. No encontraron asociación significativa entre la manipulación del cuello y el accidente cerebrovascular isquémico o TIA. Sin embargo, un análisis de subgrupos mostró que los casos 25 con disección de la arteria vertebral eran seis veces más probables de haber consultado a un quiropráctico dentro de 30 días antes de su accidente cerebrovascular que los controles.
Finalmente, debido a que los pacientes con disección de la arteria vertebrobasilar se presentan comúnmente con dolor de cabeza y dolor de cuello, 23 es posible que los pacientes busquen atención quiropráctica para estos síntomas y que el accidente VBA subsecuente ocurra espontáneamente, lo que implica que la asociación entre el cuidado quiropráctico y el accidente cerebrovascular VBA no es causal .23,26 Dado que los pacientes también buscan atención médica para el dolor de cabeza y el dolor de cuello, cualquier asociación entre las visitas del médico de atención primaria (PCP) y el accidente cerebrovascular VBA podría atribuirse a buscar atención para los síntomas de la disección de la arteria vertebral.
El propósito de este estudio es investigar la asociación entre el cuidado quiropráctico y el accidente cerebrovascular VBA y compararlo con la asociación entre el cuidado reciente del PCP y el accidente cerebrovascular VBA utilizando dos diseños epidemiológicos. La evidencia de que la atención quiropráctica aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular VBA estaría presente si la asociación medida entre las visitas de quiropráctica y accidente cerebrovascular VBA supera la asociación entre las visitas PCP y trazos VBA.
Diseño del estudio
Se realizaron estudios de caso-control basados en la población y de casos cruzados. Ambos diseños utilizan los mismos casos. En el diseño de casos y controles, muestreamos sujetos de control independientes de la misma población fuente que los casos. En el diseño del caso-cruce, los casos servían como sus propios controles, por los períodos de control de muestreo antes de las exposiciones del estudio. 27 Este diseño es el más apropiado cuando una exposición corta (por ejemplo, cuidado quiropráctico) causa un cambio transitorio en riesgo (es decir, ) De una enfermedad de aparición rara (por ejemplo, accidente cerebrovascular VBA). Es muy adecuado para nuestras preguntas de investigación, ya que dentro de la comparación de las personas de control para los factores de riesgo no medidos por el diseño, en lugar de modelado estadístico.28-30 Así, la ventaja sobre el diseño de control de casos es un mejor control de la confusión.
Población Fuente
La población de origen incluía a todos los residentes de Ontario (109,020,875 persona-años de observación durante 9 años) cubiertos por el Plan de Seguro de Salud de Ontario (OHIP) financiado con fondos públicos. Los datos de utilización disponibles incluyeron hospitalizaciones con codificación diagnóstica y utilización de médicos (quiroprácticos) como se documenta mediante facturación de pago por servicio acompañada de una codificación diagnóstica. Utilizamos dos fuentes de datos: (1) la Base de Datos de Descargas de Drogas del Instituto Canadiense de Información de Salud, que captura las separaciones de hospital y los códigos CIE, y (2) las bases de datos de OHIP para servicios prestados por médicos y quiroprácticos. Estas bases de datos se pueden vincular a partir de abril 1992 en adelante.
personales
Se incluyeron todos los accidentes cerebrovasculares de occlusión vertebral y estenosis (ICD-9433.0 y 433.2), lo que resultó en una admisión hospitalaria de agudos de abril 1, 1993 a marzo 31, 2002. Los códigos se eligieron en consulta con los expertos en derrame cerebral y un epidemiólogo que participó en un estudio similar anterior (SB). 24 Los casos que tenían un ingreso hospitalario de agudos para cualquier tipo de accidente cerebrovascular (ICD-9433.0, 433.2, 434, 436, 433.1, 433.3 , 433.8, 433.9, 430 y 431), isquemia cerebral transitoria (ICD-432) o efectos tardíos de enfermedades cerebrovasculares (ICD-437.1) antes de su admisión a un accidente cerebrovascular VBA o desde abril 9435, 9438 fueron excluidos. También se excluyeron los casos que residían en centros de atención a largo plazo. La fecha del índice se definió como la fecha de ingreso al hospital para el accidente cerebrovascular VBA.
Controla
Para el estudio de casos y controles, se seleccionaron aleatoriamente cuatro controles de edad y sexo de la Base de Datos de Personas Registradas, que contiene una lista de todos los números de tarjetas de salud para Ontario. Los controles fueron excluidos si previamente tenían un accidente cerebrovascular o estaban residiendo en un centro de cuidados a largo plazo.
Para el estudio de cruce de casos, cuatro períodos de control fueron elegidos aleatoriamente del año anterior a la fecha del accidente cerebrovascular VBA, utilizando un enfoque estratificado en el tiempo.31 El año se dividió en estratos disjuntos con períodos de semana 2 entre los estratos. Para el período de riesgo de mes 1, los estratos disjuntos se separaron por períodos de mes 1 y los cinco períodos de control restantes se utilizaron en los análisis. Se tomaron muestras de estratos disjuntos aleatoriamente porque el cuidado quiropráctico se suele administrar en episodios y esta estrategia elimina el sesgo de traslapo y el sesgo asociado con las tendencias temporales en la exposición. 32
Exposiciones
Todos los encuentros ambulatorios reembolsados con quiroprácticos y PCP se extrajeron durante el período de un año antes de la fecha del índice de la base de datos de OHIP. Las visitas de quiropráctica relacionadas con el cuello fueron identificadas usando códigos de diagnóstico: C01-C06, subluxación cervical y cervicotorácica; C13-C15, subluxación de múltiples sitios; C30, esguince cervical; C40, neuritis cervical / neuralgia; C44, neuritis / neuralgia del brazo; C50, radiculitis braquial; C51, radiculitis cervical; Y C60, dolor de cabeza. Para las visitas al PCP, incluimos médicos de medicina comunitaria si presentaban códigos de tarifa ambulatoria al OHIP. Se excluyeron los códigos de honorarios para la terapia de grupo y los formularios de firma. Se identificaron visitas de PCP relacionadas con dolor de cabeza o cuello, utilizando los códigos de diagnóstico: CIE-9307, dolores de cabeza por tensión; 346, migrañas; 722, trastornos de los discos intervertebrales; 780, dolor de cabeza, excepto dolor de cabeza por tensión y migraña; 729, fibrositis, miositis y reumatismo muscular; Y 847, latigazo cervical, esguince / tensión y otros traumas asociados con el cuello (estos códigos incluyen otros diagnósticos, y sólo enumeramos los relevantes para el dolor de cuello o dolor de cabeza). No hay límite en el número de visitas reembolsadas de PCP por año. Sin embargo, hay quiroprácticos límites, pero menos de 15% de los pacientes superan them.24
Análisis estadístico
La regresión logística condicional se utilizó para estimar la asociación entre VBA accidente cerebrovascular después de quiropráctico y PCP visitas. Se construyeron modelos separados utilizando diferentes periodos de riesgo especificados a priori, estratificados por edad (años 45 y 45) y por visitas con o sin códigos de diagnóstico relacionados con el dolor de cabeza y cuello. Para el análisis quiropráctico, la fecha del índice se incluyó en el período de riesgo, ya que el tratamiento quiropráctico podría causar un accidente cerebrovascular inmediato y los pacientes normalmente no consultarían a un quiropráctico después de tener un accidente cerebrovascular. Sin embargo, el día índice fue excluido del análisis de PCP, ya que los pacientes podrían consultar a estos médicos después de experimentar un accidente cerebrovascular. Hemos probado diferentes periodos de peligro, incluyendo 1 día, 3 días, 1 semana, 2 semanas y 1 mes antes de la fecha del índice. La exposición se produjo si se registraron visitas de quiropráctica o PCP durante los periodos de peligro designados.
También se midió el efecto del número acumulado de consultas de quiropráctica y PCP en el mes anterior a la fecha del índice calculando el odds ratio para cada visita incremental. Estas estimaciones fueron estratificadas de forma similar por edad y por códigos diagnósticos relacionados con cefalea y / o dolor de cuello. Finalmente, realizamos análisis para determinar si nuestros resultados eran sensibles a las consultas de quiropráctica y PCP relacionadas con las quejas y dolores de cabeza en el cuello. Presentamos nuestros resultados como odds ratios (OR) y 95% intervalos de confianza. Los intervalos de confianza se estimaron mediante bootstraps corregidos de sesgo acelerado con repeticiones 2000 usando el método de covarianza de varianza. 33 Todos los análisis estadísticos se realizaron con la versión STATA / SE 9.2.34
Resultados
Un total de 818 accidentes cerebrovasculares VBA cumplieron con nuestros criterios de inclusión/exclusión durante el período de inicio de 9 años. De los 3272 sujetos de control emparejados, 31 fueron excluidos debido a un accidente cerebrovascular previo, uno había fallecido antes de la fecha índice y 76 estaban recibiendo cuidados a largo plazo. Por lo tanto, 3164 sujetos de control fueron emparejados con los casos. La edad media de los casos y controles fue de 63 años en la fecha índice y el 63% eran hombres. Los casos tenían una mayor proporción de afecciones comórbidas (Tabla 1). De los 818 casos de accidente cerebrovascular, 337 (41.2%) fueron codificados como oclusión y estenosis basilar, 443 (54.2%) como oclusión y estenosis vertebral y 38 (4.7%) tenían ambos códigos.
En general, 4% de los casos y controles habían visitado a un quiropráctico dentro de 30 días de la fecha del índice, mientras que 53% de los casos y 30% de los controles habían visitado un PCP dentro de ese tiempo (Tabla 2). Para los menores de 45, los casos 8 (7.8%) habían consultado a un quiropráctico dentro de 7 días de la fecha del índice, en comparación con 14 (3.4%) de los controles. Para los PCP, los casos de 25 (24.5%) bajo 45 años de edad tuvieron una consulta dentro de 7 días de la fecha del índice, en comparación con 27 (6.6%) de los controles. Con respecto al número de visitas dentro del mes 1 de la fecha del índice, 7.8% de casos menores de 45 años tuvieron tres o más consultas quiroprácticas, mientras que 5.9% tuvo tres o más consultas PCP (Tabla 2).
El control de casos y los análisis de cruce de casos dieron resultados similares. (Tablas 3-7) La edad modificó el efecto de las visitas de la quiropráctica en el riesgo del movimiento de VBA. Para los menores de 45 años de edad, hubo un aumento de la asociación entre las visitas de quiropráctica y VBA accidente cerebrovascular independientemente del período de peligro. Para aquellos 45 años de edad y mayores, no hubo asociación. Cada consulta de quiropráctica en el mes anterior a la fecha del índice se asoció con un aumento del riesgo de accidente cerebrovascular VBA en los menores de 45 años de edad (1.37 95; 1.04% CI 1.91-7 del caso cruce análisis) (Tabla XNUMX). No hemos sido capaces de estimar los intervalos de confianza de la correa de arranque en algunos casos debido a datos escasos.
Del mismo modo, encontramos que visitar a un PCP en el mes anterior a la fecha del índice se asoció con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular VBA independientemente del período de riesgo, o la edad del sujeto. Cada visita de PCP en el mes anterior al accidente cerebrovascular se asoció con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular VBA tanto en los menores de 45 años (OR 1.34 95% CI 0.94 -1.87 del análisis de cruce de casos) y 45 años ; 1.52% CI 95-1.36 del análisis de cruce de casos) (Tabla 1.67).
Nuestros resultados fueron sensibles a las visitas de quiroprácticos y médicos de atención primaria relacionadas con molestias cervicales y dolores de cabeza, y observamos un marcado aumento en las asociaciones al restringir los análisis a estas visitas (Tablas 3-7). En general, estas asociaciones fueron más pronunciadas en los análisis de atención primaria. Sin embargo, los datos son escasos y, en muchos casos, no pudimos calcular intervalos de confianza bootstrap.
Discusión
Nuestro estudio amplía el conocimiento sobre la asociación entre la atención quiropráctica y el accidente cerebrovascular VBA en dos aspectos. Primero, nuestros resultados de casos y controles coinciden con estudios previos de casos y controles que encontraron una asociación entre la atención quiropráctica y la disección de la arteria vertebral y el accidente cerebrovascular VBA.24,25 Segundo, nuestros resultados de casos cruzados confirman estos hallazgos utilizando un diseño de investigación más sólido con un mejor control de las variables de confusión. El diseño de casos cruzados controla los factores de confusión independientes del tiempo, tanto conocidos como desconocidos, que podrían afectar el riesgo de accidente cerebrovascular VBA. Esto es importante ya que es poco probable que el tabaquismo, la obesidad, la hipertensión no diagnosticada, algunos trastornos del tejido conectivo y otros factores de riesgo importantes para la disección y el accidente cerebrovascular VBA se registren en las bases de datos administrativas.
También encontramos fuertes asociaciones entre las visitas de PCP y el accidente cerebrovascular VBA posterior. Una explicación plausible para esto es que los pacientes con dolor de cabeza y cuello debido a la disección de la arteria vertebral buscan atención para estos síntomas, que preceden a más del 80% de los accidentes cerebrovasculares VBA.23 Dado que es improbable que los PCP causen un accidente cerebrovascular mientras atienden a estos pacientes, podemos asumir que la asociación observada entre la atención reciente de PCP y el accidente cerebrovascular VBA representa el riesgo basal asociado con los pacientes que buscan atención para síntomas relacionados con la disección que conducen a un accidente cerebrovascular VBA. - Dado que la asociación entre las visitas de quiropráctico y el accidente cerebrovascular VBA no es mayor que la asociación entre las visitas de PCP y el accidente cerebrovascular VBA, no hay un riesgo excesivo de accidente cerebrovascular VBA por la atención quiropráctica.
Nuestro estudio presenta varias fortalezas y limitaciones. La base de datos incluye a toda la población durante un período de 9 años, lo que representa 109 020 875 personas-año de observación. A pesar de ello, solo encontramos 818 accidentes cerebrovasculares de la arteria vertebral (ACV), lo que limitó nuestra capacidad para calcular algunas estimaciones e intervalos de confianza mediante remuestreo (bootstrap). En particular, nuestros análisis estratificados por edad se basan en un número reducido de casos y controles expuestos (Tabla 2). Una mayor estratificación por códigos de diagnóstico para visitas relacionadas con dolor de cabeza y cuello dificultó aún más el cálculo de estas estimaciones. Sin embargo, existen pocas bases de datos que puedan vincular los accidentes cerebrovasculares de la ACV incidentes con las visitas a quiroprácticos y médicos de atención primaria en una población lo suficientemente grande como para llevar a cabo un estudio de un evento tan poco frecuente.
Una limitación importante del uso de datos administrativos de salud son el sesgo de clasificación errónea y la posibilidad de sesgo en la asignación de diagnósticos relacionados con VBA, que ya se ha planteado en este contexto.24 Liu et al. han demostrado que los códigos de alta hospitalaria de la CIE-9 para el accidente cerebrovascular tienen un bajo valor predictivo positivo en comparación con la revisión de historias clínicas.35 Además, no todos los accidentes cerebrovasculares VBA son secundarios a la disección de la arteria vertebral y las bases de datos administrativas no proporcionan los detalles clínicos para determinar la causa específica. Para investigar este sesgo, realizamos un análisis de sensibilidad utilizando diferentes valores predictivos positivos para el diagnóstico de accidente cerebrovascular (que oscilan entre 0.2 y 0.8). Suponiendo una clasificación errónea no diferencial de los casos de quiroprácticos y médicos de atención primaria, nuestro análisis mostró una atenuación de las estimaciones hacia el valor nulo con valores predictivos positivos más bajos, pero las conclusiones no cambiaron (es decir, las asociaciones siguieron siendo positivas y significativas; datos no mostrados). Se desconoce la fiabilidad y validez de los códigos para clasificar las visitas por cefalea y cervicales a quiroprácticos y médicos de atención primaria.
También es posible que los pacientes que presentan al hospital con síntomas neurológicos que han visto recientemente a un quiropráctico pueden ser sometidos a un diagnóstico más vigoroso centrado en el trabajo VBA accidente cerebrovascular (es decir, la diferenciación misclassification). 36 En este caso, los valores predictivos de los accidentes cerebrovasculares códigos Sería mayor para los casos que habían visto un quiropráctico y nuestros resultados subestimarían la asociación entre el cuidado del PCP y el accidente cerebrovascular VBA.
Una de las principales fortalezas de nuestro estudio es que las exposiciones se midieron independientemente de la definición de caso y se manejaron de forma idéntica entre los casos y los controles. Sin embargo, hubo cierta superposición entre la atención quiropráctica y la atención del médico de atención primaria. En el mes anterior al accidente cerebrovascular, solo 16 (2.0 %) de nuestros casos habían consultado únicamente a un quiropráctico, mientras que 20 (2.4 %) habían consultado tanto a un quiropráctico como a un médico de atención primaria, y 417 (51.0 %) solo habían consultado a un médico de atención primaria. No pudimos realizar un análisis de subgrupos en el pequeño número de casos que solo consultaron a un quiropráctico. Sin embargo, el análisis de subgrupos en los casos de atención primaria (n = 782) que no visitaron a un quiropráctico durante el mes anterior al accidente cerebrovascular no modificó las conclusiones (datos no mostrados).
Nuestros resultados deben interpretarse con cautela y contextualizarse clínicamente. No hemos descartado la manipulación cervical como posible causa de algunos accidentes cerebrovasculares de la arteria vertebral (ACV-A). Sin embargo, es improbable que sea una causa principal de estos eventos poco frecuentes. Nuestros resultados sugieren que la asociación entre la atención quiropráctica y el ACV-A observada en estudios previos probablemente se explique por la presencia de síntomas atribuibles a la disección de la arteria vertebral. También es posible que la manipulación quiropráctica, o incluso una simple exploración del rango de movimiento realizada por cualquier profesional, pueda provocar un evento tromboembólico en un paciente con una disección vertebral preexistente. Lamentablemente , no existe un procedimiento de cribado aceptable para identificar a los pacientes con dolor de cuello en riesgo de sufrir un ACV-A.<sup>37</sup> Estos eventos son tan raros y difíciles de diagnosticar que los estudios futuros deberían ser multicéntricos y contar con una evaluación imparcial de todas las posibles exposiciones. Dado nuestro conocimiento actual, la decisión sobre cómo tratar a los pacientes con dolor de cuello y/o cefalea debe basarse en la eficacia y las preferencias del paciente.<sup>38</sup>
Conclusión
Nuestro estudio de caso-control basado en la población y estudio de caso cruzado muestra una asociación entre las visitas de quiropráctica y trazos de VBA. Sin embargo, encontramos una asociación similar entre las visitas del médico de atención primaria y el accidente cerebrovascular VBA. Esto sugiere que los pacientes con disección no diagnosticada de la arteria vertebral están buscando atención clínica para el dolor de cabeza y el dolor de cuello antes de tener un accidente cerebrovascular VBA.
AGRADECIMIENTOS
Los autores reconocen a los miembros del Decenio del Grupo de Trabajo 2000-2010 sobre el Dolor de Cuello y sus Trastornos Asociados para el asesoramiento sobre la elaboración de este estudio. En particular, reconocen la ayuda de los Dres. Hal Mörgenstern, Eric Hurwitz, Scott Haldeman, Linda Carroll, Gabrielle van der Velde, Lena Holm, Paul Peloso, Margareta Nordin, Jaime Guzman, Eugene Carragee, Rachid Salmi, Alexander Grier y Jon Schubert.
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Palabras clave: accidente cerebrovascular vertebrobasilar, estudios de control de casos, estudios cruzados de casos, quiropráctica, atención primaria, complicaciones, dolor de cuello. Espina 2008; 33: S176-S183
Del * Centro de Experiencia en Investigación para Mejorar los Resultados de la Discapacidad (CREIDO), Soluciones de Rehabilitación de la Red de Salud de la Universidad, Hospital Occidental de Toronto, y la División de Investigación de Resultados y Atención Médica, Instituto de Investigación Occidental de Toronto, Toronto, ON, Canadá; † Departamento de Ciencias, Gestión y Evaluación de la Salud Pública, Universidad de Toronto, Toronto, ON, Canadá; ‡ Departamento de Política, Gestión y Evaluación de la Salud, Universidad de Toronto, Toronto, ON, Canadá; §Instituto de Trabajo y Salud, Toronto, ON, Canadá; ¶Programa de Ictus de la Red Universitaria de Salud, Toronto Western Hospital, Toronto, ON, Canadá; y División de Neurología, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Toronto, Toronto, ON, Canadá. Con el apoyo del Ministerio de Salud y Cuidados a Largo Plazo de Ontario. PC cuenta con el apoyo del Instituto Canadiense de Investigación en Salud a través de un premio para nuevos investigadores. SH-J. cuenta con el apoyo del Institute for Work & Health y la Workplace Safety and Insurance Board of Ontario. Las opiniones, resultados y conclusiones son de los autores y no se pretende ni se debe inferir ningún aval por parte del Ministerio.
El manuscrito presentado no contiene información sobre el (los) dispositivo (s) médico (s) / medicamento (s).
University Health Network Consejo de Ética en Investigación Número de aprobación 05-0533-AE.
Dirija la correspondencia y las solicitudes de reimpresión a J. David Cassidy, DC, PhD, DrMedSc, Toronto Western Hospital, Fell 4-114, 399 Bathurst Street, Toronto, ON, Canadá M5T 2S8; Correo electrónico: dcassidy@uhnresearch.ca
Descargo de responsabilidad
Descargo de responsabilidad general, licencias y certificaciones de la junta *
Alcance de la práctica profesional *
La información aquí presentada sobre " Accidente cerebrovascular vertebrobasilar, atención quiropráctica y riesgos " no pretende sustituir la consulta con un profesional de la salud calificado o un médico con licencia, ni constituye asesoramiento médico. Le recomendamos que tome decisiones sobre su salud basándose en su propia investigación y en la consulta con un profesional de la salud calificado.
Información del blog y debates sobre el alcance
Bienvenidos a la Clínica de Bienestar y Atención de Lesiones de El Paso y a su Blog de Bienestar, donde el Dr. Alex Jimenez, DC, FNP-C, enfermero practicante de medicina familiar (FNP-BC) y quiropráctico (DC) certificado en varios estados , comparte información sobre cómo nuestro equipo multidisciplinario se dedica a la sanación holística y la atención personalizada. Nuestra práctica se alinea con protocolos de tratamiento basados en la evidencia, inspirados en los principios de la medicina integrativa, similares a los que se encuentran en este sitio web y en nuestro sitio web chiromed.com , enfocado en restaurar la salud de forma natural para pacientes de todas las edades.
Nuestras áreas de práctica multidisciplinaria incluyen Bienestar y Nutrición , Dolor Crónico, Lesiones Personales , Atención por Accidentes Automovilísticos, Lesiones Laborales , Lesiones de Espalda, Dolor Lumbar , Dolor de Cuello, Migrañas, Lesiones Deportivas, Ciática Severa , Escoliosis, Hernias Discales Complejas, Fibromialgia , Dolor Crónico, Lesiones Complejas, Manejo del Estrés, Tratamientos de Medicina Funcional y protocolos de atención dentro del alcance.
Nuestro ámbito informativo es multidisciplinario y se centra en la medicina musculoesquelética y física; el bienestar; las alteraciones viscerosomáticas etiológicas que contribuyen a las presentaciones clínicas; la dinámica clínica de los reflejos somatoviscerales asociados; los complejos de subluxación; los problemas de salud delicados; y artículos, temas y debates sobre medicina funcional.
Ofrecemos colaboración clínica con especialistas de diversas disciplinas. Cada especialista se rige por su ámbito de práctica profesional y la jurisdicción que le confiere su licencia. Utilizamos protocolos de salud y bienestar funcionales para el tratamiento y el cuidado de lesiones o trastornos musculoesqueléticos.
Nuestros vídeos, publicaciones, temas y reflexiones abordan asuntos y cuestiones clínicas que se relacionan directa o indirectamente con nuestro ámbito de práctica clínica.
Nuestra oficina se ha esforzado razonablemente por proporcionar referencias bibliográficas y ha identificado estudios de investigación relevantes que respaldan nuestras publicaciones. Proporcionamos copias de los estudios de investigación que respaldan nuestras publicaciones a las juntas reguladoras y al público en general que lo soliciten.
Para obtener más información sobre cómo se relaciona esta información con planes de atención o protocolos de tratamiento específicos, consulte con el Dr. Alex Jimenez, DC, APRN, FNP-BC , o contáctenos al 915-850-0900.
Estamos aquí para ayudarlo a usted y a su familia.
Bendiciones
Dr. Alex Jimenez DC, MSACP , APRN, FNP-BC*, CCST , IFMCP , CFMP , ATN
Correo electrónico: coach@elpasomedicinafuncional.com
Licencias multidisciplinarias y certificaciones de la junta:
Con licencia como Doctor en Quiropráctica (DC) en Texas & New Mexico*
Licencias de quiropráctica:
Licencia de Texas DC n.°: TX5807, verificada: TX5807
Licencia de Nuevo México DC n.°: NM-DC2182, verificada: NM-DC2182
Licencias de enfermería especializada:
Texas abril Número de licencia: 1191402, Verificado: 1191402*
New Mexico CNP Número de licencia: 90560, verificado 90560
confían en nosotros abril Número de licencia: 11043890, Verificado: APRN11043890 *
Número de licencia de Colorado: C-APN.0105610-C-NP, Verificado: C-APN.0105610-C-NP
Licencia de Nueva York n.°: N25929, verificada N25929
Georgia abril Licencia #: GAA-NP005701
Multi-Estado Enfermera Registrada de Práctica Avanzada (Enfermera de práctica avanzada*) Texas y varios estados
Multiestado Compact Licencia APRN con endoso (43 estados)
Estado compacto: Licencia multiestatal: Autorizado para ejercer en 43 Estados*
Convenio de Licencia de Enfermería: Actualizado aquí
Registro DEA: (Registrado ante la Agencia Antidrogas)
Todos los médicos (MD) y los proveedores de medicina familiar (FNP-APRN) están registrados y autorizados para ofrecer distintos niveles de medicación.
Verifique aquí el registro DEA de los proveedores.
Enlace de verificación de licencia: Verificador de licencias de Nursys
* Autorización para prescribir medicamentos (proveedores registrados en la DEA). Llame si es necesario.
Certificación de la Junta:
ANCC FNP-BC: Enfermero/a Especialista Certificado/a por la Junta*
Educacion
Graduado con honores: ICHS: MSN-FNP (Programa de enfermera practicante familiar)
Título otorgado. Maestría en Medicina Familiar, Diploma de Maestría en Enfermería. (Cum Laude)
Dr. Alex Jiménez, DC, APRN, FNP-BC*, CFMP, IFMCP, ATN, CCST
(Certificación profesional: Enfermera especializada en medicina familiar — Multiestatal)*
(Enfermero practicante y quiropráctico con licencia - Varios estados)*
Directora Clínica
Licencia de DC y FNP (Ver arriba)
Tarjeta de visita digital
NIF: 1205907805
Dra. María Cárdenas, Doctora en Medicina
(Especialista certificado en Medicina Interna)
(Médico titulado)
Director Médico, Director Clínico y Médico Colaborador
NPI n.° 1164426748
Número de licencia de MD: J2933
Licencias y certificaciones de la junta:
MD: Médico
DC: Doctor en Quiropráctica
APRNP: Enfermera registrada de práctica avanzada
FNP-BC: Especialización en Medicina Familiar (Certificación Multiestatal)
FNP-BC: Medicina Familiar a lo largo de la vida (desde neonatos hasta geriatría)
RN: Enfermero/a registrado/a (licencia compacta multiestatal)
CFMP: Proveedor certificado de medicina funcional
MSN-FNP: Maestría en Ciencias en Medicina Familiar
MSACP: Maestría en Ciencias en Práctica Clínica Avanzada
IFMCP: Instituto de Medicina Funcional
CCST: Quiropráctico certificado en trauma espinal
ATN: Neutrogenómica Traslacional Avanzada
Familiar con enfoque en atención primaria (enfermero/a especialista en atención familiar o FNP)
- El/la enfermero/a especialista en atención familiar (FNP, por sus siglas en inglés) promueve, mantiene y restaura la salud de las personas y las familias a lo largo de toda la vida. Los/las FNP también identifican riesgos para la salud, promueven el bienestar y diagnostican y tratan enfermedades agudas y crónicas.
- La enfermera especializada en atención familiar (FNP, por sus siglas en inglés) se centra en la atención primaria integral, promoviendo estilos de vida saludables para pacientes de todas las edades en entornos como consultorios privados, consultorios médicos y centros de salud comunitarios.
Membresías y asociaciones:
TCA: Asociación Quiropráctica de Texas: Número de identificación de miembro: 104311
TNA: Asociación de Enfermeras de Texas: Número de identificación de miembro: 06458222
TNP: Asociación de Enfermeras Especialistas de Texas ID: 2025091511
AANP: Asociación Estadounidense de Enfermeras Especialistas: Número de identificación de miembro: 2198960
Ana: Asociación Estadounidense de Enfermeras: Número de identificación de miembro: 06458222 (Distrito TX01)
| Primary Taxonomy | Taxonomía seleccionada | Estado | Número de licencia |
|---|---|---|---|
| No | 111N00000X - Quiropráctico | NM | DC2182 |
| Sí: | 111N00000X - Quiropráctico | TX | DC5807 |
| Sí: | 363LF0000X - Enfermera practicante - Familia | TX | 1191402 |
| Sí: | 363LF0000X - Enfermera practicante - Familia | FL | 11043890 |
| Sí: | 363LF0000X - Enfermera practicante - Familia | CO | C-APN.0105610-C-NP |
| Sí: | 363LF0000X - Enfermera practicante - Familia | NY | N25929 |
| Sí: | 363LF0000X - Enfermera practicante - Familia | NM |
90560 |
| Sí: | 363LF0000X - Enfermera practicante - Familia | GA | GAA-NP005701 |
Dr. Alex Jiménez, DC, APRN, FNP-BC*, CFMP, IFMCP, ATN, CCST
(Certificación profesional: Enfermera especializada en medicina familiar — Multiestatal)*
(Atención primaria a lo largo de la vida: neonatal / pediátrica / de adultos / geriátrica)
(Enfermera practicante y quiropráctica con licencia - Multiestado)*
Directora Clínica
Tarjeta de visita digital
NIF: 1205907805
Dra. María Cárdenas, Doctora en Medicina
(Certificado por la Junta: Medicina Interna)*
(Médico titulado)*
Director Médico, Director Clínico y Médico Colaborador
NPI n.° 1164426748
Número de licencia de MD: J2933
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