La discusión de mayo de Katie continúa

Gerard W. Clum, DC
Director, The Octagon, Universidad de la Vida
Comité Ejecutivo, La Fundación para el Progreso Quiropráctico

Fuentes de Medios de Comunicación Informe sobre Litigios Traídos por el Estado de la Sra. Katie May

• Las noticias han surgido recientemente en entornos de alto perfil como Good Morning America y TMZ sobre los planes de la finca de la Sra. Katie May para presentar una demanda de muerte por negligencia contra un quiropráctico del sur de California

• Es nuestro entendimiento que una demanda ha sido presentada, pero, hasta la fecha, no ha sido notificada al quiropráctico en cuestión ni a sus representantes

• Independientemente, los representantes de la familia y los bienes de la Sra. May han llevado el asunto de nuevo ante el público con reclamos de negligencia y mala conducta

Respondiendo a las peticiones de los medios de comunicación para el comentario

• La Fundación para el Progreso Quiropráctico (F4CP) recomienda que si se le solicita o se le pide hacer comentarios sobre la situación de Katie May, a menos que esté familiarizado con los detalles de este caso particular y el sujeto de cualquier posible asociación entre la columna cervical El desarrollo de la disección de la arteria cervical y el accidente cerebrovascular, que usted remite el asunto a su asociación de quiropráctica del estado, la asociación nacional de quiropráctica o al F4CP para el comentario

Respondiendo a las preguntas de sus pacientes

• Si no está al día en la literatura actual sobre el tema de cualquier posible asociación entre el ajuste de la columna cervical y la disección de la arteria cervical y el accidente cerebrovascular, aproveche esta oportunidad para ponerse al día sobre estos temas.

• Existen una serie de excelentes recursos para ayudarle en este sentido. Visite los sitios web de NCMIC o ChiroSecure para sus recomendaciones, asista a las ofertas en línea o en línea de la CE que abordan esta área, revise las presentaciones disponibles a través de varios colegios y asociaciones de quiropráctica, así como F4CP sobre este tema

Demografía: Consideraciones sobre el pincel amplio

Una perspectiva del pie 30,000: la matemática

• Población de los Estados Unidos: 321,000,000
• Trazos en un año en los Estados Unidos: 750,000 *
• VAD ocurre a una velocidad de: 1 / 100,000 pop. * • VADs anualmente en los Estados Unidos: 3,210
•% de pop. Para visitar una DC en EE.UU.: 10%
• Número de pacientes con VAD probable que vean un DC: 320

• 64,000 DCs en Estados Unidos, si se distribuyen uniformemente entonces 1 / 200 * Las estimaciones de tasa de incidencia varían, este es el número más conservador

Demografía: Consideraciones sobre el pincel amplio

Antecedentes de accidentes cerebrovasculares - Datos anuales estadounidenses

• Trazos 750,000 anualmente
• 80% es isquémico (relacionado con el coágulo)
• 20% son hemorrágicos (relacionados con sangrado)
• 3,210 VAD por año
• 1 de cada trazo 233 está relacionado con un VAD (750,000 / 3,210) • 75% de trazos relacionados con VAD hacen una buena recuperación
• 5% de accidentes cerebrovasculares relacionados con VAD (160) producen la muerte (3,210 / 20)

Demografía: Consideraciones sobre el pincel amplio

Resumen de accidentes cerebrovasculares - Datos de incidencia VAD

• Condado de Olmstead, Wisconsin incidencia 0.97 / 100,000 población
• La incidencia de 1 / 133,000 o 0.75 / 100,000 en Ontario y Canadá
• Incidencia de 0.855 / 100,000 en Saskatchewan y Canadá
• Incidencia de los datos del Departamento de Asuntos de Veteranos de 0.791 / 100,000
• United Healthcare datos, lo que refleja 5% de la población de EE.UU. 0.32 / 100,000

Subintimal vs. Subadventicial

Aneurisma y lumen del vaso

Conceptos clave en Epidemiología

• Asociación: relación estadística entre dos o más eventos, características u otras variables.

• Causación / causa de la enfermedad: un factor (por ejemplo, una característica, un comportamiento o un suceso) que influye directamente en la aparición de una enfermedad. Reducir este factor entre una población debe reducir la aparición de la enfermedad. *

• Sesgo protopático: se utiliza si los primeros síntomas del resultado de interés son las razones del uso del tratamiento. Por ejemplo, un fármaco dado para el dolor abdominal puede estar asociado erróneamente con lesión hepática, ya que el dolor abdominal puede ser uno de los síntomas prodrómicos. **

Conceptos Clave en Epidemiología

• La disección de la arteria cervical causa dolor de cuello y dolor de cabeza, dolor de cuello y dolor de cabeza son comúnmente vistos por los quiroprácticos. Por lo tanto, existe una asociación entre la disección de la arteria cervical y el cuidado quiropráctico.

• Se han hecho afirmaciones de que la columna cervical que ajusta "causa" la disección de la arteria cervical basada en informes de casos y series de casos. Epidemiológicamente, estos tipos de estudios NO PUEDEN ser utilizados para establecer la causalidad. Los estudios capaces de asignar la causalidad, es decir, los estudios de control de casos y de caso cruzado NO apoyan la afirmación de la causalidad relacionada con el cuidado quiropráctico

Conceptos Clave en Epidemiología

• El sesgo protopático está presente si los primeros síntomas del resultado de interés son las razones del uso del tratamiento.

• En el caso de la disección de la arteria cervical, los primeros síntomas son a menudo dolor de cuello y dolor de cabeza y dolor de cuello y dolor de cabeza son las razones por las que los pacientes buscan atención quiropráctica.

• El sesgo protopático habla de la realidad de que el síntoma inicial (dolor de cuello y dolor de cabeza) es el precursor del problema, más que el problema que se crea por la forma en que se abordan los síntomas (ajuste de la columna cervical)

Consideraciones sobre la cadena causal

• Pre-2000s perspectiva

El paciente se presenta para el cuidado de dolor de cuello y / o dolor de cabeza->
El quiropráctico proporciona ajuste cervical-> El paciente desarrolla signos de accidente cerebrovascular relacionado con la disección-> El quiropráctico causó la disección y el accidente cerebrovascular

Perspectiva post-2000s

El paciente diseca-> La disección produce dolor de cuello y / o dolor de cabeza-> El paciente busca atención de un MD o DC-> El paciente experimenta complicaciones de la disección, en forma de accidente cerebrovascular, independientemente del tipo de atención brindada

Soporte de literatura para la perspectiva de Post-2000s

Riesgo de derrame vascular y tratamiento quiropráctico; Resultados de un estudio de caso-control basado en la población y estudio de caso cruzado, J. David Cassidy, DC, PhD, DrMedSc, et al. SPINE (2008) 33: 45, S176-S183

Conclusión. VBA accidente cerebrovascular es un evento muy raro en la población. El aumento de los riesgos de VBA accidente cerebrovascular asociado con consultas de quiropráctica y PCP es probable debido a los pacientes con dolor de cabeza y dolor de cuello de la disección VBA buscar atención antes de su accidente cerebrovascular. No encontramos evidencia de un exceso de riesgo de la atención quiropráctica asociada a un accidente cerebrovascular VBA en comparación con la atención primaria.

Soporte de literatura para la perspectiva de Post-2000s

Atención quiropráctica y riesgo de accidente cerebrovascular vertebrobasilar: resultados de un estudio de casos y controles en poblaciones comerciales y de Medicare Advantage de EE. UU. Kosloff y col. Quiropráctica y terapias manuales (2015) 23:19

Conclusiones: No se encontró asociación significativa entre la exposición a la atención quiropráctica y el riesgo de accidente cerebrovascular VBA. Concluimos que la manipulación es una causa improbable de un accidente cerebrovascular VBA. La asociación positiva entre las visitas de PCP y el accidente cerebrovascular VBA es más probable debido a las decisiones del paciente de buscar atención para los síntomas (dolor de cabeza y dolor de cuello) de la disección arterial. Además concluimos que el uso de visitas de quiropráctica como una medida de la exposición a la manipulación puede dar lugar a estimaciones poco fiables de la fuerza de asociación con la ocurrencia de accidente cerebrovascular VBA

Soporte de literatura para la perspectiva de Post-2000s

Revisión sistemática y metaanálisis del cuidado quiropráctico y la disección de la arteria cervical: no hay evidencia de causalidad; Church EW, Sieg EP, Zalatimo O, et al. (Febrero 16, 2016) Cureus 8 (2): e498.

Conclusiones: Nuestra revisión sistemática reveló que la calidad de la literatura publicada sobre la relación entre la manipulación quiropráctica y la CAD es muy baja. Un meta-análisis de los datos disponibles muestra una pequeña asociación entre la manipulación del cuello quiropráctico y CAD. Descubrimos evidencia de un riesgo considerable de sesgo y confusión en los estudios disponibles. En particular, la asociación conocida de dolor cervical tanto con la disección de la arteria cervical como con la manipulación quiropráctica puede explicar la relación entre la manipulación y la CAD. No hay evidencia convincente para apoyar una relación causal, y la creencia infundada en la causalidad puede tener consecuencias nefastas. (Énfasis añadido)

Principales consideraciones clínicas

• Esto no se limita a lo que sucede en su oficina, esto es más sobre quién y qué camina por la puerta de su oficina

• Si esto no se limita a lo que ocurre en su oficina, entonces su enfoque de técnica se vuelve mucho menos importante para este problema cruzando su camino

• Si esto es acerca de quién y qué camina en su oficina sus preocupaciones deben, en primer lugar, ser la evaluación de la presentación del paciente a través de su historia clínica y examen físico

Historia y problemas físicos

• Historia

• Dolor de cuello repentino y / o dolor de cabeza sin origen aparente

• Carácter, localización y duración del dolor

• Ocurrencias anteriores del mismo dolor o muy similar

• El paciente relaciona "el dolor como nunca antes" y / o "el peor dolor que he tenido"

• Cualquier signo de afectación del nervio craneal o disfunción relacionada con Cerebelar

• Cualquier antecedente familiar de trastornos del colágeno-Marfan, Ehler-Danlos, Osteogenesis Imperfecta, enfermedad renal policística autosómica dominante, displasia fibromuscular

• Cualquier antecedente familiar de disección arterial, aneurisma o problemas relacionados

Historia y Física

• Consideraciones sobre el examen físico

• Examen neurológico básico incluyendo funciones motora, sensorial y cerebelosa

• Prueba del nervio craneal
• Prueba de rango de movimiento
• Escuchar un soplo en la parte anterior de la base del cuello

• Pruebas provocativas

• La prueba de George, la prueba de Kleyne, etc.
• Demasiados falsos positivos y demasiados falsos negativos para ser significativo
• No hay pruebas prácticas de pre-ajuste para la permeabilidad arterial y la competencia

Lo que debe buscar en particular

• 5 D's, los 3 N y un A

D
• Mareos, diplopía, disartria, disfagia y ataques de gota

N
• Náusea, entumecimiento y nistagmo

•UN
• Ataxia

Enfoque de las conclusiones

• No estoy sugiriendo que todo el que tenga náuseas o tenga entumecimiento o esté mareado necesita ser referido para una evaluación adicional

• Estoy sugiriendo que los síntomas sean observados y considerados y que una decisión de referencia se tome en base a la imagen que se presenta

• Por ejemplo, la náusea sería más bien no específica en esta consideración en comparación con disartria, disfagia o ataques con gota

• Use su juicio y luego proceda con cautela en términos de remisión, iniciación de atención, etc.

Referencias

• Tener una buena relación con un neurólogo local es muy útil. A menudo cuando se refiere a un paciente frío el tema de CAD no será tan alto en su índice de sospecha como el suyo. Si usted tiene una relación con un neurólogo de sus perspectivas será mucho más probable que se consideren más plenamente

• Si cree que el paciente puede estar en proceso de disección y / o accidente cerebrovascular durante la presentación, durante la evaluación o después de la atención, debe tomar el control, llame a 911 y busque el transporte de emergencia. Si el paciente se opone, deje que se opongan al EMS. No permita que se transporten por sí mismos o que sean transportados por la familia / amigos / su personal de oficina, etc.

Precauciones a considerar

• Si un paciente parece tener un problema relacionado con la arteria cervical no los ajuste

• Si un paciente parece estar desarrollando una cuestión relacionada con la arteria cervical durante la evaluación, detenga la evaluación y no las ajuste

• Si un paciente parece estar desarrollando problemas relacionados con la arteria cervical después de un ajuste, no los reajuste en ese momento

• Si un paciente parece estar desarrollando problemas relacionados con la arteria cervical en cualquier momento bajo su control / cuidado, no deje que asistan a nada que no sea sus necesidades

Precauciones a considerar

• La literatura es muy favorable a nuestras perspectivas, pero no nos da la capacidad de decir "ajustes de la columna cervical no puede causar una disección arterial". Nos da un apoyo considerable que es una "causa improbable de accidente cerebrovascular VBA" (Kosloff, 2015), "No hay pruebas convincentes para apoyar una relación causal entre la manipulación quiropráctica y CAD (Church, 2016) y" El aumento de los riesgos de VBA accidente cerebrovascular asociado con las visitas de quiropráctica y PCP es probable debido a los pacientes con dolor de cabeza y dolor de cuello de disección VBA buscar atención antes de su accidente cerebrovascular. No encontramos evidencia de exceso de riesgo de la atención quiropráctica asociada a un derrame VBA en comparación con la atención primaria. "(Cassidy, 2008)

Sobre el consentimiento informado

• Revise los requisitos de su respectiva Junta de Examinadores Quiroprácticos para las obligaciones específicas en la ley, regla o política

• ¿Quieres tener razón o quieres simplificar tu vida profesional?

• Usted puede argumentar que en presencia de "no exceso de riesgo" no se necesita un consentimiento informado

• Se puede argumentar de manera opuesta que si bien no hay exceso de riesgo, todavía hay riesgo y por lo tanto se debe proporcionar el consentimiento informado

• Un consentimiento informado, correctamente entregado puede eliminar una posible causa de acción contra el proveedor