Laxitud del ligamento traumático de la columna vertebral y lesiones asociadas

Resumen

Este artículo explora la relación entre la laxitud traumática del ligamento de la columna vertebral y la inestabilidad resultante que puede ocurrir. Dentro, hay una discusión de las diversas estructuras de ligamentos espinales que pueden verse afectadas por eventos macro y microtraumáticos y los efectos neurológicos y musculoesqueléticos de la inestabilidad. Hay una discusión detallada del diagnóstico, cuantificación y documentación.

Las lesiones más frecuentes en las colisiones de vehículos automotores son las lesiones más frecuentes en colisiones cervicales y lumbares de tejidos blandos, con 28% a 53% de víctimas de colisión que sufren este tipo de lesión (Galnaso et al., 1993, Quinlan y col., 2000). Se estima que los costos sociales anuales de estas lesiones en los Estados Unidos se sitúan entre 4.5 y 8 millones de dólares (Kleinberger et al., 2000 y Zuby et al., 2010). Las lesiones de tejidos blandos de la columna vertebral con frecuencia se convierten en crónicas, con el desarrollo de síntomas a largo plazo, que pueden afectar inevitablemente la calidad de vida de la víctima. Las investigaciones han indicado que 24% de las víctimas de colisión de automóviles tienen síntomas 1 año después de un accidente y 18% después de 2 años (Quinlan et al., 2004). Además, se ha encontrado que entre 38% y 52% de los casos de colisión de automóviles involucrados escenarios de impacto trasero

Es bien sabido que la principal causa de dolor crónico por estas lesiones está directamente relacionada con la laxitud de las estructuras ligamentosas espinales (Ivancic et al., 2008). Los ligamentos son bandas fibrosas o láminas de tejido conectivo que unen dos o más huesos, cartílagos o estructuras. Uno debe comprender completamente la estructura y función de los ligamentos para darse cuenta de los efectos de la laxitud traumática del ligamento. Sabemos que uno o más ligamentos brindan estabilidad a una articulación durante el reposo y el movimiento. Los movimientos excesivos, como la hiperextensión o la hiperflexión, que ocurren durante un evento traumático, como una colisión de un vehículo motorizado, pueden estar restringidos por los ligamentos, a menos que estas fuerzas superen la resistencia a la tracción de estas estructuras; esto se discutirá más adelante en este documento.

Antecedentes de Lesión en la Espina dorsal del Ligamento

Tres de los ligamentos más importantes de la columna vertebral son el ligamento amarillo, el ligamento longitudinal anterior y el ligamento longitudinal posterior (Anatomía de Gray, 40.ª edición). El ligamento amarillo forma una cubierta sobre la duramadre, una capa de tejido que protege la médula espinal. Este ligamento se conecta debajo de las articulaciones facetarias para crear una pequeña cortina, por así decirlo, sobre las aberturas posteriores entre las vértebras (Anatomía de Gray, 40ª edición). El ligamento longitudinal anterior se une al frente de cada vértebra (anterior) y corre vertical o longitudinalmente (Anatomía de Gray, 40ª edición). El ligamento longitudinal posterior también discurre vertical o longitudinalmente por detrás (posterior) de la columna vertebral y dentro del conducto raquídeo (Anatomía de Gray, 40.ª edición). Otros ligamentos incluyen los ligamentos facetario capsular, interespinoso, supraespinoso e intertransverso. Las alineaciones anteriores limitan la flexión y la extensión, excepto el ligamento, que limita la flexión lateral. El ligamento nucal, una membrana fibrosa, limita la flexión de la columna cervical (Anatomía de Gray, 40.ª edición). Los cuatro ligamentos de las articulaciones sacroilíacas:

(iliolumbar, sacroilíaca, sacroespinosa, sacrotuberosa), proporcionan estabilidad y algo de movimiento. La columna cervical superior tiene sus propias estructuras o sistemas ligamentosos; el complejo del ligamento occipitoatlantal, el complejo del ligamento occipitoaxial, el complejo del ligamento atlantoaxial y el complejo del ligamento cruzado (Anatomía de Gray, 40ª edición). El sistema de ligamentos cervicales superiores es especialmente importante para estabilizar la columna cervical superior desde el cráneo hasta C2 (eje) (Stanley Hoppenfeld, 1976). Es importante notar que aunque las vértebras cervicales son las más pequeñas, el cuello tiene el mayor rango de movimiento.

Causas de las lesiones de laxitud del ligamento en la columna vertebral

La laxitud de los ligamentos puede ocurrir debido a un 'macrotraumatismo', como una colisión de un vehículo motorizado, o puede desarrollarse con el tiempo debido al uso repetitivo o lesiones relacionadas con el trabajo. La causa de esta laxitud se desarrolla a través de mecanismos similares, lo que conduce al movimiento excesivo de las articulaciones facetarias y causará diversos grados de discapacidad física. Cuando la laxitud del ligamento se desarrolla con el tiempo, se define como “deslizamiento” y se refiere al alargamiento de un ligamento bajo estrés constante o repetitivo (Frank CB, 2004). Las lesiones de ligamentos de bajo nivel, o aquellas en las que los ligamentos simplemente están alargados, representan la gran mayoría de los casos y pueden potencialmente incapacitar a un paciente debido a dolor incapacitante, vértigo, tinnitus, etc. fibras del ligamento, lo que lleva a la inestabilidad a nivel de las articulaciones facetarias (Chen HB et al., 2009). Las causas traumáticas o repetitivas de laxitud de los ligamentos finalmente producirán un movimiento y una función anormales entre las vértebras bajo cargas fisiológicas normales, provocando irritación de los nervios, posible deformación estructural y/o dolor incapacitante.

Los pacientes que han sufrido una colisión de vehículos de motor o una lesión relacionada con el trabajo a menudo tienen síndromes de dolor crónico debido a la laxitud de los ligamentos. Los ligamentos que rodean las articulaciones facetarias de la columna vertebral, conocidos como ligamentos capsulares, son terminaciones nerviosas libres mecanorreceptivas y nociceptivas altamente inervadas. Por lo tanto, la articulación facetaria se considera la principal fuente de dolor espinal crónico (Boswell MV et al., 2007; Barnsley L et al., 1995). Cuando los mecanorreceptores y los nociceptores se lesionan o incluso se irritan, se altera la función articular general de las articulaciones facetarias (McLain RF, 1993).

Uno debe darse cuenta de que la inestabilidad no es similar a la hipermovilidad. En el contexto clínico, la inestabilidad implica un estado patológico con sintomatología asociada, mientras que la hiperlaxitud articular por sí sola no lo hace. La laxitud del ligamento, que produce inestabilidad, se refiere a una pérdida de "rigidez de movimiento", por así decirlo, en un segmento espinal particular cuando se aplica una fuerza a este segmento, lo que produce un desplazamiento mayor que el que se observaría en un segmento de movimiento normal. Cuando hay inestabilidad, el dolor y los espasmos musculares se pueden experimentar dentro del rango de movimiento del paciente y no solo en el punto final de la articulación. En Quiropráctica entendemos que un “mecanismo de defensa” se activa después de una lesión, que es el espasmo muscular. Estos espasmos musculares pueden causar un dolor intenso y son la respuesta del cuerpo a la inestabilidad ya que las estructuras de soporte de la columna, las estructuras ligamentosas, actúan como órganos sensoriales, que inician un reflejo ligamentoso-muscular. Este reflejo es un “reflejo protector” o “mecanismo de protección” producido por los mecanorreceptores de la cápsula articular, y estos impulsos nerviosos finalmente se transmiten a los músculos. La activación de la musculatura circundante, o protección, ayudará a mantener o preservar la estabilidad articular, ya sea directamente por los músculos que cruzan la articulación o indirectamente por los músculos que no cruzan la articulación pero limitan el movimiento articular (Hauser RA et al., 2013). Este reflejo es fundamental para la comprensión de las lesiones traumáticas.

Este reflejo está diseñado para prevenir más lesiones. Sin embargo, la retroalimentación continua y el refuerzo del dolor y los espasmos musculares retrasarán el proceso de curación. El 'bucle perpetuo' puede continuar durante un largo período de tiempo, lo que hace más probable que se produzcan más lesiones debido a la contracción muscular. Interrumpir este ciclo de dolor e inflamación es clave para su resolución.

Cuando la laxitud ligamentaria traumática produce inestabilidad articular, con compromiso neurológico, se entiende que la articulación ha sufrido un daño considerable en sus estructuras estabilizadoras, que podrían incluir las vértebras mismas. Sin embargo, la investigación indica que las articulaciones que son hipermóviles demuestran una mayor movilidad segmentaria pero aún pueden mantener su estabilidad y funcionar normalmente bajo cargas fisiológicas (Bergmann TF et al., 1993).

Diagnostico clinico

Los médicos clasifican la inestabilidad en 3 categorías, leve, moderada y grave. La inestabilidad severa se asocia con una lesión catastrófica como una colisión de un vehículo motorizado. La inestabilidad clínica leve o moderada generalmente no presenta lesión neurológica y se debe más comúnmente a microtraumatismos acumulativos, como los asociados con lesiones por uso repetitivo, estar sentado o de pie por períodos prolongados, posturas flexionadas, etc.

En una colisión de vehículos de motor, se absorbe hasta 10 veces más fuerza en los ligamentos capsulares que en el disco intervertebral (Ivancic PC et al., 2007). Esto es cierto porque, a diferencia del disco, la articulación facetaria tiene un área mucho más pequeña para dispersar esta fuerza. Como se mencionó anteriormente, los ligamentos capsulares se alargan, lo que provoca un movimiento anormal en los segmentos espinales afectados (Ivancic PC et al., 2007; Tominaga Y et al., 2006). Esta secuencia se ha documentado con estudios tanto in vitro como in vivo de las características del movimiento segmentario después de las cargas de torsión y la degeneración del disco resultante (Stokes IA et al., 1987; Veres SP et al., 2010). La lesión de las articulaciones facetarias y los ligamentos capsulares se ha confirmado aún más durante los traumatismos por latigazo cervical simulados (Winkelstein BA et al., 2000).

Las tensiones máximas de los ligamentos se producen durante las fuerzas de cizallamiento, como cuando se aplica una fuerza mientras se gira la cabeza (rotación axial). Si bien la lesión del ligamento capsular en la región de la columna cervical superior puede ocurrir solo por fuerzas de compresión, es más probable que se produzca un esfuerzo por una combinación de fuerzas de cizallamiento, compresión y flexión y, por lo general, involucra cargas mucho menores para causar lesiones (Siegmund GP et al., 2001) . Si se gira la cabeza durante un traumatismo por latigazo cervical, la tensión máxima en las articulaciones facetarias cervicales y los ligamentos capsulares puede aumentar en un 34 % (Siegmund GP et al., 2008). Un estudio de investigación informó que durante una simulación de impacto trasero de un automóvil, la magnitud de la tensión de la cápsula articular fue entre un 47 % y un 196 % mayor en los casos en que la cabeza se giró 60 grados durante el impacto en comparación con aquellos en los que la cabeza estaba orientada hacia adelante (Storvik SG et al., 2011). La rotación de la cabeza a 60 grados es similar a una persona que gira la cabeza hacia un lado mientras verifica el tráfico que se aproxima y de repente experimenta una colisión trasera. El impacto fue mayor en las articulaciones facetarias ipsilaterales, de modo que la rotación de la cabeza hacia la izquierda provocó una mayor tensión del ligamento en la cápsula de la articulación facetaria izquierda.

Otra investigación ha ilustrado que se ha demostrado que el trauma por colisión de vehículos motorizados reduce la fuerza de los ligamentos (es decir, la fuerza de falla y la capacidad promedio de absorción de energía) en comparación con los controles o modelos computacionales (Ivancic PC et al., 2007; Tominaga Y et al., 2006) . Esto es particularmente cierto en el caso de los ligamentos capsulares, ya que este tipo de trauma provoca laxitud del ligamento capsular. Curiosamente, un estudio de investigación demostró de manera concluyente que la lesión por latigazo cervical en los ligamentos capsulares resultó en un aumento del 85% al ​​275% en el alargamiento de los ligamentos (laxitud) en comparación con los controles (Ivancic PC et al., 2007).

El estudio también aportó evidencia de que la tensión de los ligamentos capsulares, relacionada con el traumatismo, es necesaria para la aparición de dolor en la articulación facetaria. Las lesiones por latigazo cervical provocan lesiones por compresión en el cartílago facetario posterior. Esta lesión también produce traumatismo en los pliegues sinoviales, sangrado, inflamación y dolor. En resumen, esta lesión por estiramiento de los ligamentos capsulares de la faceta articular produce laxitud e inestabilidad articular.

La laxitud traumática del ligamento que resulta en inestabilidad es un diagnóstico que se basa principalmente en el historial (síntomas) y el examen físico del paciente. Los hallazgos subjetivos son las quejas del paciente en sus propias palabras o su percepción del dolor, cambios sensoriales, cambios motores o alteraciones del rango de movimiento. Después de que el paciente presente sus quejas al médico, estos hallazgos subjetivos deben correlacionarse y confirmarse mediante un examen físico adecuado y completo, que incluya diagnósticos por imágenes que expliquen objetivamente un síntoma, patrón o área de queja en particular. Sin evidencia concreta que explique la condición de un paciente, simplemente tenemos síntomas sin evidencia forense. La documentación es clave, así como la cuantificación objetiva de las lesiones del paciente.

Para cuantificar adecuadamente la presencia de inestabilidad debido a la laxitud del ligamento, el médico podría utilizar tomografía computarizada funcional, imágenes de resonancia magnética funcional y rayos X de movimiento digital (Radcliff K et al., 2012; Hino H et al., 1999). Los estudios que utilizan TC funcional para diagnosticar lesiones de ligamentos han demostrado la capacidad de esta técnica para mostrar el exceso de movimiento durante la rotación axial de la columna cervical (Dvorak J et al., 1988; Antinnes J et al., 1994).

Es importante darse cuenta de esto cuando los pacientes tienen signos y síntomas de inestabilidad pero tienen resultados normales en la RM en posición neutra. La tecnología de imágenes funcionales, a diferencia de las películas estándar estáticas, es necesaria para la descripción radiológica adecuada de la inestabilidad porque brindan imágenes dinámicas durante el movimiento y son extremadamente útiles para evaluar la presencia y el grado de inestabilidad.

Aunque la imagen funcional puede ser superior, la radiografía simple sigue siendo una poderosa herramienta de diagnóstico para evaluar la inestabilidad debida a la laxitud del ligamento. La realización de una “Serie de Davis” de la columna cervical es una práctica habitual cuando un paciente presenta estado post-colisión de vehículos de motor. Esta serie de rayos X consta de 7 vistas: boca abierta anteroposterior, anteroposterior, lateral, oblicua y de flexión-extensión. La columna lumbar se trata de manera similar. Las vistas de rayos X incluirán vistas anterior-posterior, lateral, oblicua y de flexión-extensión. Las vistas de flexión-extensión son clave en el diagnóstico de inestabilidad. Es bien sabido que el movimiento dominante de la columna cervical y lumbar, donde ocurren la mayoría de los cambios patológicos, es la flexión y extensión. La traslación de un segmento vertebral en relación con el superior y/o inferior será más evidente en estas vistas. La traslación es el movimiento anteroposterior total de los segmentos vertebrales. Después de tomar las vistas apropiadas, las imágenes pueden evaluarse utilizando CRMA o análisis de medición radiográfico computarizado. Estas medidas se toman para determinar la presencia de laxitud del ligamento. En la columna cervical, una traslación de 3.5 mm o más de una vértebra sobre otra es un hallazgo anormal y evaluable, indicativo de inestabilidad (Guías AMA para la evaluación de la discapacidad permanente, 6.ª edición).

La alteración de la integridad del segmento de movimiento (AOMSI) es crucial en lo que respecta a la laxitud de los ligamentos. Las guías AMA para la evaluación de la discapacidad permanente, sexta edición, reconocen las vistas de tensión lineal de las radiografías como la mejor forma de diagnosticar la línea de George (Yochum & Rowe's Essentials of Radiology, página 6), que establece que si hay una ruptura en la línea de George en una radiografía, esto podría ser un signo radiográfico de inestabilidad debido a la laxitud del ligamento.

Discusión

Nuestra discusión sobre la laxitud e inestabilidad de los ligamentos continúa con los "Criterios para evaluar el deterioro debido a trastornos cervicales y lumbares", como se describe en las Guías de la AMA para la evaluación del deterioro permanente, 6.ª edición. De acuerdo con las pautas, un DRE (estimación relacionada diagnosticada) Categoría cervical IV se considera un 25% a 28% de discapacidad de la persona en su totalidad. La categoría IV se describe como “alteración de la integridad del segmento de movimiento o radiculopatía bilateral o multinivel; la alteración de la integridad del segmento de movimiento se define a partir de radiografías de flexión y extensión, como al menos 3.5 mm de traslación de una vértebra sobre otra, o un movimiento angular de más de 11 grados mayor que en cada nivel adyacente; como alternativa, el individuo puede tener una pérdida de movimiento de un segmento de movimiento debido a una fusión del desarrollo o un intento exitoso o fallido de artrodesis quirúrgica; la radiculopatía, tal como se define en la Categoría Cervical III, no necesita estar presente si hay una alteración de la integridad del segmento de movimiento; o fracturas: (1) más del 50% de compresión de un cuerpo vertebral sin compromiso neural residual. Se puede comparar un 25% a 28% de deterioro cervical de toda la persona con un 22% a 23% de deterioro de toda la persona debido a una amputación al nivel del pulgar en o cerca de la articulación carpometacarpiana o el tercio distal del primer metacarpiano.

De acuerdo con las pautas, un DRE (estimación relacionada diagnosticada) Categoría lumbar IV se considera un 20% a 23% de discapacidad de la persona en su totalidad. La categoría IV se describe como “pérdida de integridad del segmento de movimiento definida a partir de radiografías de flexión y extensión como al menos 4.5 mm de traslación de una vértebra sobre otra o movimiento angular superior a 15 grados en L1-2, L2-3 y L3-4, más de 20 grados en L4-5 y más de 25 grados en L5-S1; puede tener una pérdida completa o casi completa del movimiento de un segmento de movimiento debido a la fusión del desarrollo, o un intento exitoso o fallido de artrodesis quirúrgica o fracturas: (1) compresión superior al 50% de un cuerpo vertebral sin compromiso neurológico residual. Se puede comparar una discapacidad lumbar del 20% al 23% de la persona completa con la discapacidad del 20% de la persona completa debido a una amputación del primer metatarsiano.

Conclusiones

Tras una interpretación minuciosa de las Guías de la AMA para la Evaluación de la Discapacidad Permanente, 6.ª edición, relativas a la discapacidad global debida a la laxitud/inestabilidad ligamentosa de la columna cervical y lumbar, se puede apreciar la gravedad y el grado de discapacidad resultante. Una vez diagnosticada correctamente la laxitud ligamentosa, se cuantifica objetivamente la lesión medular del paciente , independientemente de los síntomas, las lesiones discales, el rango de movimiento, los reflejos, etc. Al cuantificar la presencia de laxitud ligamentosa, también proporcionamos un elemento crucial para demostrar la inestabilidad en una región específica. En definitiva, aclarar y cuantificar la laxitud ligamentosa traumática beneficiará al paciente desde el punto de vista legal, objetivo y, sobre todo, clínico.

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Insuficiencia suprarrenal

Temas adicionales: Prevención espinal Degeneración

La degeneración de la columna puede ocurrir naturalmente con el tiempo debido a la edad y al desgaste constante de las vértebras y otras estructuras complejas de la columna, y generalmente se desarrolla en personas mayores de 40 años. Ocasionalmente, la degeneración de la columna también puede ocurrir debido a un daño en la columna o lesión, que puede resultar en más complicaciones si no se trata. El cuidado quiropráctico puede ayudar a fortalecer las estructuras de la columna, lo que ayuda a prevenir la degeneración de la columna.

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