Disección de la arteria vertebral durante el examen quiropráctico
Dr. Alex Jimenez, Quiropráctico de El Paso
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Disección de la arteria vertebral durante el examen quiropráctico

Reconociendo la siguiente información a continuación, Aproximadamente más de 2 millón de personas se lesionan en accidentes automovilísticos cada año y entre esos incidentes, la mayoría de las personas involucradas son diagnosticadas con latigazo cervical y / o lesión en el cuello por un profesional de la salud. Cuando la compleja estructura del cuello está sujeta a un trauma, puede ocurrir daño tisular y otras complicaciones médicas. La disección de la arteria vertebral, o VAD, se caracteriza por una rotura similar a un colgajo en el revestimiento interno de la arteria vertebral a cargo del suministro de sangre al cerebro. Después de la rasgadura, la sangre puede entrar en la pared arterial y formar un coágulo de sangre, lo que aumenta el grosor de la pared de la arteria y, a menudo, impide el flujo sanguíneo.

A través de años de experiencia en la práctica de la atención quiropráctica, el VAD a menudo puede seguir después de un traumatismo en el cuello, como el que ocurre en un accidente automovilístico o una lesión por latigazo. Los síntomas de la disección de la arteria vertebral incluyen dolor de cabeza y cuello, así como síntomas de accidente cerebrovascular intermitente o permanente, como dificultad para hablar, alteración de la coordinación y pérdida de la visión. La VAD, o disección de la arteria vertebral, generalmente se diagnostica con una tomografía computarizada o una resonancia magnética con contraste.

Abstract

Una mujer de 30 de un año de edad se presentó en un servicio de urgencias con aparición repentina de pérdida transitoria de visión periférica izquierda. Debido a un historial de dolores de cabeza por migraña, fue dada de alta con un diagnóstico de migraña ocular. Dos días más tarde, ella buscó atención quiropráctica para el síntoma principal de dolor de cuello severo. El quiropráctico sospechó la posibilidad de disección de la arteria vertebral (DAV). No se realizó ninguna manipulación; en su lugar, se obtuvo una angiografía por RM (ARM) del cuello, que reveló una VAD izquierda aguda con formación temprana de trombo. El paciente fue puesto en terapia con aspirina. La repetición de MRA del cuello 3 meses más tarde reveló la resolución del trombo, sin progresión a apoplejía. Este caso ilustra la importancia de que todos los profesionales de la salud que atienden a pacientes con dolor de cuello y dolor de cabeza estén atentos a la presentación sintomática de un posible VAD en curso.

Antecedentes: disección de la arteria vertebral

La disección de la arteria vertebral (DAV) que conduce al accidente cerebrovascular es un trastorno poco común pero potencialmente grave. La incidencia de accidente cerebrovascular relacionada con el sistema vertebrobasilar varía de 0.75 a 1.12 / 100 000 persona-años. El proceso patológico en VAD típicamente implica la disección de la pared de la arteria seguida en algún momento por la formación de trombos, que puede causar oclusión arterial o puede llevar a embolización, causando la oclusión de una o más de las ramas distales de la arteria vertebral, incluida la basilar arteria, que puede ser catastrófica. La VAD típicamente ocurre en pacientes que tienen una debilidad inherente y transitoria en la pared arterial. En al menos 80% de los casos, los síntomas iniciales incluyen dolor de cuello con o sin dolor de cabeza.

Muchos pacientes con DAV pueden presentarse en las primeras etapas a los quiroprácticos que buscan alivio del dolor de cuello y dolor de cabeza, sin darse cuenta de que están experimentando DAV. En muchos de estos casos, el paciente más tarde desarrolla un derrame cerebral. Hasta hace poco, se suponía que la disección (y el accidente cerebrovascular posterior) fue causada por la terapia manipulativa cervical (CMT). Sin embargo, aunque los primeros estudios encontraron una asociación entre las visitas a un quiropráctico y el accidente cerebrovascular posterior relacionado con el VAD, los datos recientes sugieren que esta relación no es causal.

Este informe de caso es ilustrativo del escenario en el que un paciente con un VAD no diagnosticado en evolución consultó a un quiropráctico para el dolor de cuello y dolor de cabeza. Luego de una anamnesis y examen exhaustivos, el quiropráctico sospechó VAD y no realizó CMT. En cambio, el paciente fue remitido para una evaluación adicional, que detectó un VAD en progreso. El diagnóstico rápido y el tratamiento anticoagulante se pensó que habían evitado la progresión a un accidente cerebrovascular.

Presentación del caso

Una mujer sana de 30, de un año de edad, consultó a un quiropráctico (DBF, por sus siglas en inglés), informando del dolor en el lado derecho del cuello en la región suboccipital. La paciente informó que, 3 días antes, había ido al servicio de urgencias del hospital local (DE) debido a la aparición repentina de pérdida de la visión periférica izquierda. Los síntomas visuales interferían con su capacidad de ver a través del ojo izquierdo; esto fue acompañado por "entumecimiento" en su párpado izquierdo. Alrededor de 2 semanas antes de esta visita al servicio de urgencias, había experimentado un episodio de dolor agudo en el lado izquierdo del cuello con dolor de cabeza severo en el lado izquierdo. Ella también relató un historial de migraña sin pródromo. Fue dada de alta del servicio de urgencias con un diagnóstico tentativo de migraña ocular. Nunca antes le habían diagnosticado migraña ocular, ni había experimentado ninguna alteración visual con sus migrañas previas.

Poco después de que los síntomas oculares del lado izquierdo se resolvieron, de repente desarrolló dolor en el lado derecho del cuello sin provocación, por lo que buscó tratamiento quiropráctico. También informó un episodio transitorio de alteración visual del lado derecho que ocurrió ese mismo día también. Esto se describió como borrosidad repentina que fue de corta duración y se resolvió espontáneamente el día de su presentación para el examen quiropráctico. Cuando se presentó para el examen quiropráctico inicial, negó la alteración visual actual. Ella dijo que no experimentaba entumecimiento, parestesia o pérdida de motor en las extremidades superiores o inferiores. Ella negó ataxia o dificultad con el equilibrio. La historia clínica fue notable para el parto 2 ½ meses antes de la presentación inicial. Ella afirmó que sus migrañas estaban asociadas con su ciclo menstrual. La historia familiar fue notable por un aneurisma aórtico torácico ascendente espontáneo en su hermana mayor, que tenía aproximadamente 30 años cuando se produjo el aneurisma.

Investigaciones

Con base en la historia de aparición súbita de dolor cervical superior severo y cefalea con alteración visual y entumecimiento ocular, la DC estaba preocupada por la posibilidad de un VAD temprano. Se ordenó una angiografía por RM (MRA) urgente del cuello y la cabeza, junto con una resonancia magnética de la cabeza. No se realizó examen o manipulación de la columna cervical debido a la sospecha de que el dolor de cuello estaba relacionado con el DAV en lugar de un trastorno cervical "mecánico".

La MRA del cuello demostró que la arteria vertebral izquierda era pequeña y de calibre irregular, y se extendía desde el nivel C7 cefálico hasta C2, lo que concuerda con la disección. Hubo un verdadero lumen patente con un manguito circundante de hiperintensidad T1, consistente con la disección con trombo subintimal dentro de la luz falsa (Figuras 1 y 2). La resonancia magnética de la cabeza con y sin contraste, y la MRA de la cabeza sin contraste, no tenían nada de especial. Específicamente, no hubo extensión intracraneal de la disección o evidencia de infarto. La perfusión de RM del cerebro no reveló anormalidades de perfusión focales.

disección de la arteria vertebral
Figura 1: La imagen de densidad axial de protones muestra una hiperintensidad circunferencial que rodea la arteria vertebral cervical izquierda (que representa la luz falsa). Observe la disminución del calibre del lumen verdadero (vacío de flujo negro) con respecto a la arteria vertebral derecha.
disección de la arteria vertebral
Figura 2: Imagen axial del tiempo de vuelo tridimensional MRA muestra el colgajo de disección hipointensa T1 que separa la luz verdadera (lateral) de la luz falsa (medial). MRA, angiografía por resonancia magnética.

Diagnóstico diferencial: Disección de la arteria vertebral

El ED liberó al paciente con un diagnóstico tentativo de migraña ocular, debido a su historial de migrañas. Sin embargo, el paciente declaró que el dolor de cabeza del lado izquierdo era atípico, "como nada que haya experimentado antes". Sus migrañas anteriores se asociaron con su ciclo menstrual, pero no con ningún cambio en la visión. Ella nunca había sido diagnosticada previamente con migraña ocular. La ARM de la región cervical reveló que el paciente realmente tenía una disección aguda con formación de trombos en la arteria vertebral izquierda.

Tratamiento: Disección de la arteria vertebral

Debido al potencial de accidente cerebrovascular inminente asociado con un VAD agudo con formación de trombos, el paciente ingresó en el servicio de ictus neurológico para una estrecha monitorización neurológica. Durante su ingreso, la paciente no experimentó ninguna recurrencia de déficits neurológicos y mejoró sus dolores de cabeza. Fue dada de alta al día siguiente con un diagnóstico de VAD izquierda y ataque isquémico transitorio. Ella recibió instrucciones de evitar ejercicios vigorosos y traumatismos en el cuello. Se recetó aspirina diaria (325 mg), que se continuará durante 3-6 meses después del alta.

Resultado y seguimiento

Después del alta del servicio de ictus, la paciente no tuvo recurrencia de dolor de cabeza ni alteraciones visuales, y sus síntomas de dolor de cuello posterior se resolvieron. Se realizó una repetición de la imagen 3 meses después de la presentación, que demostró un calibre mejorado de la arteria vertebral izquierda cervical con resolución del trombo dentro de la falsa luz (Figura 3). Las imágenes del compartimiento intracraneal se mantuvieron normales, sin evidencia de infarto de intervalo o asimetría de perfusión.

disección de la arteria vertebral
Figura 3: Imágenes de proyección de intensidad máxima (MIP) de MRA tridimensional de tiempo de vuelo (la imagen de la izquierda está en el momento de la presentación y la de la derecha en el seguimiento de 3-month). La imagen inicial muestra un calibre notablemente diminuto de la arteria vertebral izquierda

Discusión: Disección de la arteria vertebral

Se cree que el proceso fisiopatológico de la DAV se inicia con la degeneración de los tejidos en el borde medial-adventicial de la arteria vertebral, lo que lleva al desarrollo de microhematoma dentro de la pared de la arteria y, eventualmente, a la rotura arterial. Esto puede conducir a una fuga de sangre hacia la pared arterial, causando la oclusión de la luz con la posterior formación de trombos y la embolización, lo que da como resultado un accidente cerebrovascular relacionado con una de las ramas de la arteria vertebral. Este proceso patológico es similar al de la disección espontánea de la arteria carótida, la disección aórtica torácica espontánea y la disección coronaria espontánea. Todas estas condiciones tienden a ocurrir en adultos más jóvenes y algunos han especulado que pueden ser parte de un proceso fisiopatológico heredado común. En este caso, es notable el hecho de que la hermana mayor de la paciente experimentó un aneurisma aórtico torácico espontáneo (probablemente una disección) aproximadamente a la misma edad (30 años) que esta paciente cuando experimentó su DAV.

Si bien la disección es a menudo repentina, el compromiso luminal y las complicaciones de la DVA pueden desarrollarse gradualmente y producir síntomas y presentación variables, según la etapa de la enfermedad. La disección en sí misma, que se desarrolla un poco antes del inicio de la isquemia neural, puede causar la estimulación de los receptores nociceptivos dentro de la arteria, produciendo el dolor que se siente más comúnmente en la espina dorsal o la cabeza del cuello uterino superior. Solo después de que el proceso fisiopatológico progresa hasta el punto de la oclusión arterial completa o la formación de trombos con embolización distal, se produce la manifestación completa del infarto. Sin embargo, como se ilustra en este caso, los síntomas neurológicos pueden desarrollarse temprano en el proceso, particularmente en los casos en que la luz verdadera muestra una disminución significativa del calibre secundaria a la compresión.

Hay varios aspectos interesantes en este caso. En primer lugar, resalta la importancia de que los médicos de la columna estén alerta ante la posibilidad de que lo que pueda parecer un dolor de cuello "mecánico" típico sea algo potencialmente más siniestro, como el VAD. La aparición repentina de dolor suboccipital severo, con o sin dolor de cabeza, y los síntomas neurológicos relacionados con el tronco cerebral, deben alertar al clínico sobre la posibilidad de VAD. Como en el caso reportado aquí, los pacientes con antecedentes de migraña típicamente describen el dolor de cabeza como diferente de su migraña habitual. Se debe realizar un examen neurológico cuidadoso, buscando posibles déficits neurológicos sutiles, aunque el examen neurológico a menudo será negativo en las primeras etapas del VAD.

Segundo, una tríada de síntomas generó preocupación de que el paciente pudiera estar experimentando un VAD en progreso. La tríada de síntomas incluyó: (1) inicio espontáneo de dolor cervical superior severo; (2) dolor de cabeza severo que era claramente diferente de los dolores de cabeza de migraña habituales del paciente; y (3) síntomas neurológicos relacionados con el tronco del encéfalo (en forma de alteración visual transitoria). En particular, el examen neurológico cuidadoso fue negativo. No obstante, la historia era de suficiente preocupación para impulsar una investigación inmediata.

Cuando se sospecha VAD pero no hay signos francos de accidente cerebrovascular, está indicada la obtención de imágenes vasculares inmediatas. Si bien la evaluación de imagen óptima de VAD sigue siendo controvertida, MRA o CTA son los estudios de diagnóstico de elección debido a su excelente delineación anatómica y la capacidad de evaluar las complicaciones (incluidos infarto y cambios en la perfusión cerebral). Algunos recomiendan el uso de ultrasonido Doppler; sin embargo, tiene una utilidad limitada dado el curso de la arteria vertebral en el cuello y una evaluación limitada de las arterias vertebrales cefálicas al origen. Además, es poco probable que la ecografía permita la visualización de la disección en sí misma y, por lo tanto, puede ser negativa en ausencia de una oclusión arterial significativa.

En tercer lugar, este caso es interesante a la luz de la controversia sobre la manipulación cervical como posible "causa" de VAD. Aunque los informes de casos han presentado pacientes que han experimentado un accidente cerebrovascular relacionado con DAV después de la manipulación cervical, y los estudios de casos y controles han encontrado una asociación estadística entre las visitas a quiroprácticos y ACV relacionados con el DAV, investigaciones posteriores indicaron que la asociación no es causal. Cassidy y cols. Encontraron que un paciente que experimenta un accidente cerebrovascular relacionado con el VAD tiene la misma probabilidad de haber visitado a un médico de atención primaria que haber visitado a un quiropráctico antes de tener el accidente cerebrovascular. Los autores sugirieron que la explicación más probable para la asociación estadística entre visitas a quiroprácticos y VAD posterior es que un paciente que experimenta los síntomas iniciales de VAD (dolor de cuello con o sin dolor de cabeza) busca atención médica para estos síntomas (de un quiropráctico, primario profesional de la atención, u otro tipo de profesional), luego experimenta el accidente cerebrovascular, independientemente de cualquier acción tomada por el profesional.

Es importante señalar que, aunque se han notificado casos de disección de la arteria carótida después de la manipulación cervical, los estudios de casos y controles no han encontrado esta asociación. Los síntomas iniciales de disección carotídea (síntomas neurológicos, con cuello y dolor de cabeza menos comunes que VAD), disección aórtica (aparición repentina de dolor severo, "lagrimeo") y disección de la arteria coronaria (dolor de pecho agudo y grave, fibrilación ventricular) son probablemente hacer que el individuo busque atención de ED inmediatamente, en lugar de buscar atención quiropráctica. Sin embargo, el VAD tiene síntomas iniciales aparentemente benignos: dolor de cuello y dolor de cabeza, que son síntomas que comúnmente causan que los pacientes busquen atención quiropráctica. Esto puede explicar por qué solo el VAD se asocia con visitas a quiroprácticos, mientras que estos otros tipos de disecciones no lo son; los pacientes con estas otras afecciones, que tienen síntomas mucho más alarmantes, simplemente no se presentan a los quiroprácticos.

Este caso es un buen ejemplo de un paciente con DAV en progreso que se presenta a un quiropráctico con el fin de buscar alivio del dolor de cuello. Afortunadamente, el quiropráctico fue lo suficientemente astuto como para asegurarse de que los síntomas del paciente no eran sugestivos de un trastorno "mecánico" de la columna cervical y se realizó una investigación diagnóstica adecuada. Sin embargo, si se había realizado la manipulación, el VAD que ya estaba en progreso a partir de la historia natural puede haber sido atribuido a la manipulación, después de ser detectado en imágenes MRA. Afortunadamente, en este caso, el quiropráctico pudo ayudar con la detección temprana y el tratamiento, y posteriormente golpe probablemente fue evitado.

Puntos de aprendizaje: Disección de la arteria vertebral

  • Se presenta un caso en el que un paciente vio a un quiropráctico, mientras buscaba tratamiento para el dolor de cuello, y la historia planteó la preocupación por la posible disección de la arteria vertebral (DAV).
  • En lugar de proporcionar tratamiento manipulativo, el quiropráctico remitió al paciente a imágenes avanzadas, lo que confirmó el diagnóstico de DAV.
  • El caso ilustra la importancia de prestar atención a factores históricos sutiles en pacientes con DAV.
  • También sirve como un ejemplo de un paciente con un VAD en progreso que busca los servicios de un quiropráctico para los síntomas iniciales del trastorno.
  • En este caso, la detección temprana de la disección ocurrió y el paciente tuvo una recuperación completa sin ningún accidente cerebrovascular posterior.

Expresiones de gratitud

Los autores desean agradecer la asistencia de Pierre Cote, DC, PhD, por su ayuda en la revisión de este manuscrito.

Notas a pie de página

Colaboradores: Todos los autores reconocen que han aportado lo siguiente al envío de este manuscrito: concepción y diseño, redacción del manuscrito, revisiones críticas del manuscrito, revisión de literatura y referencias, y corrección del manuscrito final.

Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

Consentimiento del paciente Adquirido.

Procedencia y revisión por pares: No comisionado; revisado por pares externamente

Información referenciada del Centro Nacional de Información Biotecnológica (NCBI). El alcance de nuestra información se limita a la quiropráctica, así como a las lesiones y afecciones de la columna vertebral. Para discutir el tema, no dude en preguntar al Dr. Jimenez o contáctenos en 915-850-0900 .

Citado por el Dr. Alex Jiménez

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